桂枝湯治療營衛失和型不寐的醫案分析

左軍，王海鵬，張博

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

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桂枝湯治療營衛失和型不寐的醫案分析

左軍，王海鵬，張博

(黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

近年來不寐癥的發病率逐漸升高，人們對不寐的認識也更加深刻。不寐的具體表現有失眠、易醒、睡眠質量不足等，長期的不寐會導致健忘、乏力、精神不振，影響生活質量。著重分析運用桂枝湯治療營衛失和型不寐的醫案，對不寐具體病因、病機、臨床治療思想進行總結。

桂枝湯；不寐；營衛失和

1 桂枝湯簡要分析

桂枝湯首次提出見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治法》 ：“太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”[1]指明了桂枝湯所治太陽中風的主要癥狀，即發熱、自汗、惡風寒、鼻鳴干嘔、脈浮緩。“太陽病，頭痛發熱，汗出惡風者，桂枝湯主之。”一句則進一步擴大了桂枝湯的治療范疇，一切表病，只要發現頭痛發熱、汗出惡風的癥狀，都可用桂枝湯來治療。桂枝湯由桂枝、芍藥、炙甘草、生姜、大棗5味藥組成。其中桂枝與芍藥等量，桂枝辛溫發散，芍藥酸斂收澀，生姜助桂枝發散風寒以解肌，大棗助芍藥補津液而養營陰，甘草調和諸藥。甘草性味甘平，配桂枝、生姜辛甘化陽以助衛陽；配芍藥、大棗酸甘化陰以助營陰。五藥配合，則具解肌祛風、調和營衛，發汗止汗，發汗而不傷正，止汗而不留邪的功效。《內經》認為睡眠的基礎在于營衛之氣的正常運行，從桂枝湯證來看，外邪入侵肌表，衛陽固護于外，不得回轉，夜晚衛氣不能入于陰分，從而導致不寐。甘草配桂枝生姜辛甘化陽以助衛陽，衛陽強盛充足，一來外邪能夠被祛除，二來衛氣充足，夜晚衛氣則可入于陰分，不寐自解。而甘草配芍藥大棗酸甘化陰以助營陰，一則是補充因衛陽不能起固護作用而外泄的營陰，二則補充營陰，更好的履行其濡養臟腑的功能，臟腑和則不寐除。

2 不寐的概念及其分型

不寐是由于情志、飲食內傷、病后及年邁、稟賦不足、心虛膽怯等引起心神失養或心神不安，從而導致經常不能獲得睡眠為主要特征的一類病證[2]。在中醫典籍中，不寐最早見于《難經》，《難經·四十六難》曰:“老人臥而不寐，少壯寐而不寤者，何也？老人血氣衰，故晝日不能精，夜不得寐也。”引起不寐的致病因素有很多，總結起來有三種解釋：營衛失和、胃腑不和、心神失常。

2.1 心神失常型不寐

心神失常型不寐是由于心失所養所或熱擾心神引起的，心為神之主，心不寧則神不安，繼而有了不寐的表現。心神失常型不寐有時也由情志因素引起，思慮過甚、過度的喜悅等都可引起不寐。

2.2 胃腑不和型不寐

胃腑不和型不寐是由于脾胃失和所引起的，“胃不和則臥不安”概括了其致病機理。《素問·逆調論》曰:“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”現代醫學研究顯示，人體胃腸道內存在5-羥色胺、膽囊收縮素、血管活性腸肽、松果體素等物質，對調節人體睡眠、生物節律有著重要的作用。

2.3 營衛失和型不寐

營衛失和型不寐則是由營衛之氣運行失常所致“衛氣晝日行于陽，夜半則行于陰，陰者主夜，夜則臥……陽氣盡，陰氣勝則目瞑；陰氣盡而陽氣勝，勝則寤矣。”[3]“衛氣不得入于陰，常流于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰虛，故目不瞑矣。”總結來說，營衛失和型不寐是由于衛陽之氣在夜晚不入于營陰所致。

3 醫案分析

3.1 醫案一

某女，38歲，離職,失眠3年，晝夜不得寐，但精神尚可，飲食二便均正常,服用過很多種中成藥和中藥湯劑，效果不佳。問其治療過程，服用湯藥后大汗淋漓，服用此類藥劑數劑，均有大汗出。觀其舌淡紅，胎薄白，面色略黃，精神略顯疲憊，其脈浮緩[4]。

處方：桂枝12 g，白芍12 g，生姜12 g，炙甘草8 g,大棗12枚，服3劑，每夜能睡3～4 h，繼服6劑，每夜能睡6～7 h。

按語：案例中患者失眠3年，病程較長，飲食二便均正常說明其正氣未傷，邪氣不勝。從舌象、面色、脈象來看，患者脾胃氣虛，氣血生化不足。從其治療過程中可看出，患者失眠是由過汗傷陽引起的，衛氣不共營氣調和，導致夜晚衛不入陰，則生不寐。從本案例中，我們可以得出結論，營衛失和型不寐與營衛之氣的本身有關，一般來說營衛之氣一方的不足與偏勝，都可能引起不寐。運用桂枝湯調和營為，正中病機，有的醫家認為桂枝湯是調理脾胃的，脾胃和，則營衛之氣榮，不寐的癥狀就會得到改善。

3.2 醫案二

金某某，女，49歲，2001年6月8日初診。半年來月經未行，漸煩躁易怒，渾身肌肉酸痛，寤寐不安，面部陣陣轟熱，熱則涔涔汗出，舌質偏紅胎薄黃，脈象弦細[5]。

處方：桂枝45 g，白芍12 g， 龍骨30 g，牡蠣30 g，當歸10 g，梔子10 g，淡豆豉10 g，甘草6 g，知母10 g，酸棗仁15 g，丹參10 g，合歡皮15 g。7劑，水煎服。藥后不寐心煩、轟熱汗出等癥改善，續以上方加減，調治1個月痊愈。

按語：本案例是錢秉國治療營衛失和型不寐的典型案例，用的方藥是桂枝加龍骨牡蠣湯。從患者的年齡和具體癥狀來看，患者患有更年期綜合癥，心煩易怒、汗出量大、面部紅熱等，患者舌質偏紅苔薄黃，脈象弦細，說明患者有虛火煎灼陰液，從而導致營血不足，造成營衛不和，而出現寤寐不安的癥狀。治療此患者應從調和營衛與解煩除熱兩方面著手，桂枝湯具有調和營衛的作用，營衛正常，汗孔開合正常，出汗的癥狀自然得到控制，而且其不寐的癥狀也會得到控制；龍骨鎮靜斂汗，梔子、淡豆豉除煩解熱，酸棗仁養肝凝心，安神斂汗，知母滋養陰液，丹參清心除煩，合歡皮解郁和血。本案例指出，營衛失和型不寐的治療需要觀察患者的氣血是否充足，對于年齡較大的患者，氣血衰虛，不能濡養臟腑，衛氣運行不暢，導致其出現不寐的表現，還應注意節氣、飲食、體質因素等對于營衛失和型不寐癥的影響。

3.3 醫案三

任某某，女，50歲，2004年11月10日初診。失眠2月余，患者素體虛弱，近來連續1周整夜不得眠，伴頭痛干嘔，時吐涎沫，頭頂如存冷風吹，四肢欠溫，夜間畏寒，納差便溏，腹脹不適，時有腹痛，舌淡、胎內膩，脈沉遲。[6]

處方：桂枝15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，吳茱萸15 g，生姜15 g，紅參15 g，磁石30 g，大棗6枚。經上述服上方3劑后，后診自述，藥后每夜可睡4～5 h，頭痛減輕。原方續進3劑，諸證悉除，睡眠如常。

按語：本案例是張橫柳教授治療營衛失和型不寐的典型案例，張橫柳教授運用桂枝湯合吳茱萸湯加減治療此患者。從患者的癥狀可以推斷出患者營衛不和，中焦虛寒，寒濕上逆，清陽受擾，神不守舍。桂枝湯調和營衛、健利脾胃，吳茱萸湯祛除寒邪，磁石重鎮安神。從本案例中，我們可以發現桂枝湯治療營衛失和型不寐還應注意陰經和陽經的狀況，即五臟和六腑是否有病變，本案例中，患者脾胃虛寒，營衛之氣的生成與運行不暢，致使衛陽不能入于陰，出現不寐的癥狀。所以運用桂枝湯治療營衛失和型不寐應該觀察患者的臟腑是否有問題，在桂枝湯基礎上進行加減，調和營衛的同時消除臟腑的病變。

4 小結

運用桂枝湯治療營衛失和型不寐效果十分顯著，從桂枝湯配伍來看，甘草配伍桂枝生姜辛甘合化為陽以助衛氣，甘草配伍芍藥大棗酸甘合化為陰以滋榮陰，衛陽與營陰相和，陰陽已通，其臥立至，不寐自解。國醫大師路志正認為營衛失和型不寐是由于“陽不交陰”所致，多依據發病季節、四時致病特點、不同體質及病機等方面治療不寐[7-9]。春季外感邪氣，應疏通太陽經氣；夏天暑氣易傷營血，治療時應該祛暑氣，補正氣；長夏暑邪與濕邪夾雜，治療時因注意健脾除濕，芳香化濁；秋季干燥，應潤燥潤肺；冬季感染風寒，則應益氣固表，調和營衛。運用桂枝湯治療不寐，一要注意營衛之氣本身是否有充足，二要注意營衛之氣的運行是否有問題，三要注意患者的體質、外界環境、心理狀態等因素。治療營衛失和型不寐，也要注意患者是否有情志問題，結合情志療法，對不寐的治療效果會更好。

[1] 郝萬山.傷寒論[M].北京：人民衛生出版社，2005:26.

[2] 邵世才.失眠的中醫辨證臨床觀察[D].北京：中國中醫研究院，2009:9.

[3] 古繼紅 馮淑蘭 馬立麗，等.論《內經》營衛失調與睡眠障礙[J].遼寧中醫學院學報，2005，7(5)：428-429.

[4] 崔秀麗.桂枝湯治療失眠一得[J].中醫藥臨床雜志，2006，18(5)：431.

[5] 錢秉國.不寐證治心得[J].福建中醫藥，2003，2(2)：30-31.

[6] 梁愛枝.吳茱萸湯臨床應用四則[J].山西中醫藥，2008，24(11)：55.

[7] 蘇鳳哲，路潔，劉喜明，等.路志正教授治療外感不寐臨床經驗[J].世界中西醫結合雜志，2009，4(5)：312-314.

[8] 梁雪，鄧洪恩，吳文華，等.國醫大師段富津教授補血寧心法、益氣寧心法治療不寐病驗案舉隅[J].中醫藥信息,2016,33(1):59-62.

[9] 梁雪，辜炳瑞，范睿,等.段富津教授治療不寐病驗案舉隅[J].中醫藥學報,2014,42(3):109-111.

左軍(1971-)，男，副研究員，碩士研究生導師，主要研究方向：方劑配伍規律及藥效物質基礎研究。

2015-12-22

R249.1

A

1002-2406(2016)05-0032-02

修回日期：2016-01-10