宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術診治女性不孕癥451例分析

王秋紅

[摘要] 目的 探討宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術在診治女性不孕癥中的價值。 方法 2012年9月～2014年5月應用宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術治療女性不孕癥451例，方法有盆腔粘連松解術，輸卵管傘端造口術、成形術，子宮內膜異位癥電灼術，卵巢子宮內膜異位囊腫剝出術，多囊卵巢多點打孔術，腹腔鏡監護下子宮縱隔宮腔鏡電切術、宮腔鏡下輸卵管插管通液術、宮腔鏡粘連松解術等。 結果 輸卵管阻塞、盆腔粘連、子宮內膜異位癥和多囊卵巢是不孕癥的主要原因。451例同時行宮腔鏡、腹腔鏡輸卵管通液和各種疾病的治療，聯合手術后妊娠率為53.72%。結論 宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術能在一次麻醉下，全面檢查、診斷女性不孕癥原因的同時進行手術治療，具有安全、有效、痛苦少、術后康復快等優點。

[關鍵詞] 宮腔鏡；腹腔鏡；不孕癥；并發癥

[中圖分類號] R711.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）35-0039-03

[Abstract] Objective To assess the value of laparoscopy combined with hysteroscopy in diagnosis and treatment of the female infertility. Methods From September 2012 to May 2014， 451 cases of female infertility were treated with hysteroscopy and laparoscopy， and the method has the pelvic adhesion and loose solution， tubal umbrella end stoma， forming operation， endometrial ablation， ovarian endometriosis， polycystic ovary and multi point drilling， laparoscopic monitoring of uterine septum， hysteroscopy， tubal catheterization， hysteroscopy， adhesion， etc.. Results We found the major reasons of fertility in 451 cases were pelvic adhesion and the obstruction of fallopian tube. The minor reasons were uterine polyps， normal pelvis， endometriosis and ovary tumor. After operation， the incidence of pregnancy was about 53.72%. Conclusion Laparoscopy combined with hysteroscopy can not only diagnoses the cause of infertility but also cure some patients， it provides a simple and effect way which results in less injury and quicker recovery.

[Key words] Hysteroscopy； Laparoscopy； Infertility； Complication

宮腔鏡、腹腔鏡技術在婦產科領域的應用和逐漸普及，為女性不孕癥患者找到了福音[1]，并為不孕癥的診治開辟了一條新的途徑。2012年9月～2014年5月我院對女性不孕癥451例行宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術，取得了良好的治療效果。現對451例患者的宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術的臨床資料和治療情況進行分析，旨在探討在治療女性不孕癥中進行宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術的手術方法、治療情況及預后，以供臨床參考，現報道如下。

l 資料與方法

1.1 臨床資料

2012年9月～2014年5月，我院生殖中心收治了不同原因導致不孕的患者2000例，均為女性，其中451例采用宮腔鏡、腹腔鏡聯合探查術，年齡20～40歲，平均28歲，婦科檢查子宮大小基本正常，排除男性不孕因素，不孕時間2～14年，其中原發不孕癥110例，繼發不孕癥341例。診斷標準按衛生部規劃教材《婦產科學》（第5版）[1]。

1.2 手術方法

1.2.1 手術方法 451例均行全麻，患者取膀胱截石位。氣腹完成后，于臍輪上穿刺放入10 mm Trocar，左右麥氏點穿刺放入5 mm Trocar，放入相應的手術器械，進行手術操作。首先，利用腹腔鏡仔細檢查腹腔情況，若腹水不正常，則抽取腹水進行抗酸桿菌培養或細菌培養；然后檢查盆腔內粘連情況，有無內膜異位病灶，有無結核病灶等，根據不同診斷采取不同的手術方法。

1.2.2 輸卵管成形術、傘端造口術 用電刀在輸卵管傘端粘連處切開一個小孔，利用鈍性擴張制造口部，插入無損傷抓鉗于管腔處，利用另一把鉗子將其邊緣外翻，呈花瓣形狀，邊緣部分，采用電凝方法止血，臺下注入美蘭證實其通暢度，注意再用生理鹽水沖洗管腔，以防美蘭形成肉芽腫?；蛐袑m腔鏡下輸卵管插管通液術，沖洗管腔。

1.2.3 盆腔粘連松解術 先應用電凝鉤松解各種粘連帶后，將粘連帶用微型剪剪除，使盆腔的解剖結構恢復正常；再在宮腔鏡監視下行輸卵管插管通液術，以便將輸卵管內炎性分泌物沖洗干凈，同時了解輸卵管通暢情況。術后粘連面涂抹醫用幾丁糖。

1.2.4 子宮內膜異位癥 用電棒電凝盆腔內異位子宮內膜，用囊腫剝除術處理卵巢內子宮內膜異位囊腫。囊腫剝除術具體的操作步驟是，在囊腫表面利用電鉤縱行切開漿膜層，沿電凝帶鈍性剝出囊腫，創面用雙極電凝止血，因為創面會卷曲自然，故而不用縫合。對于較大囊腫，在囊腫剝出后，可以在鏡下縫合切除創面，但縫合后可能對卵巢功能有損傷。手術時預防囊液流出造成醫源性異位灶。

1.2.5 多囊卵巢綜合征 用電針于卵巢表面電灼打孔，深入髓質，孔間距離為1 cm，每孔直徑3～5 mm，約3～8個，避免在卵巢門附近打孔。

1.2.6 子宮縱隔 首先要排除是否是雙角子宮，利用腹腔鏡觀察患者子宮底部是否飽滿；再在宮腔電切鏡下，使用切割環切除患者子宮縱隔，待切割環切至宮腔底部與雙側輸卵管口平齊時，放置金屬環于宮腔內。腹腔鏡手術后，人工周期進行3個月治療，待子宮內膜充分修復后，再采用取環術取出金屬環。以促進子宮內膜修復，再進行取環術。

1.2.7 腹腔結核 若腹腔鏡下觀察，診斷為腹腔結核，則不做進一步手術操作，手術后進行抗癆治療。若腹腔鏡下觀察，為疑似腹腔結核，可抽取腹腔液，進行抗酸桿菌培養，或病理檢查。

1.2.8 電凝方法 經粘連分解之后其出血點可采用雙極、PK刀、超聲刀，在輸卵管傘部采用針狀（PK刀）電凝，從而減少組織損傷，防止再次粘連。

1.2.9 宮腔鏡檢查 腹腔鏡手術完成以上操作后，使用宮腔鏡進行常規檢查。在宮腔鏡下，子宮內膜息肉，可以使用微型剪剪斷息肉根部，然后使用異物鉗夾出。在宮腔鏡下，對于宮腔粘連，可以使用微型剪處理宮腔粘連，處理后放置金屬環。手術結束后，進行腹腔沖洗，注入低分子右旋糖酐液200 mL，加地塞米松10 mg，慶大16萬U。化膿性盆腔炎禁用地塞米松。

2 結果

2.1 不孕癥病因分析

451例患者全部經腹腔鏡及病理診斷，術后診斷結果見表1。其中116例輸卵管阻塞，占25.7%；138例盆腔粘連，占30.6%；90例子宮內膜異位癥，占20.0%；90例多囊卵巢，占20.0%。顯示輸卵管阻塞、盆腔粘連、子宮內膜異位癥和多囊卵巢是不孕癥的主要原因，和其他文獻資料顯示的結果相近。

2.2 宮腔鏡、腹腔鏡手術處理情況

451例患者均采用宮腔鏡和腹腔鏡聯合手術，手術同時對輸卵管進行通液，或者在宮腔鏡下進行輸卵管插管和導絲疏通術。451例患者的841條阻塞輸卵管經過治療后，有762條輸卵管再通成功，輸卵管再通率達到90.61%。

2.3 輸卵管病變程度與盆腔炎癥程度

根據盆腔炎癥情況結合輸卵管病變程度對病情分為三期。Ⅰ期：盆腔有輕度粘連，輸卵管傘部顯示沒有閉鎖，輸卵管壁薄且柔軟，黏膜完好，沒有積水，通液通暢，子宮輸卵管造影（HSG）顯示結果柔軟。Ⅱ期：盆腔有中度粘連，輸卵管傘部顯示有部分閉鎖或者閉鎖，輸卵管壁薄且柔軟，黏膜有輕度損壞，可少量積水，通液通暢或欠通暢，子宮輸卵管造影結果顯示柔軟。Ⅲ期：盆腔有粘連嚴重，輸卵管壁厚且僵硬，黏膜完全破壞，輸卵管傘部完全閉鎖，有積水，通液阻塞，子宮輸卵管造影結果顯示僵硬。

2.4 并發癥、術中和術后情況

451例手術均在宮腹腔鏡下完成，無與宮腹腔鏡有關的手術并發癥。手術出血量10～145 mL，平均出血量75 mL，手術時間28～85 min，平均55 min。手術后，肛門排氣率在當天恢復達83%，下床活動率和拔除導尿管高達100%。手術3 d 后，平均體溫37.1℃，患者平均住院時間4.2 d。

2.5 術后治療

宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術診治后，對于病情分期的不同程度，囑患者于手術后第1個月月經干凈3～7 d內，在宮腔鏡監護下做插管通液術。根據通液時輸卵管通暢情況決定通液次數，在通液期間，囑患者采取避孕措施。手術后定期追蹤隨訪治療效果。

2.6 術后妊娠率統計

451例患者中，術后隨訪430例，21例失訪，隨訪率95.34%，隨訪時間3～22個月。在隨訪的430例中，術后妊娠231例，妊娠率53.72%。在231例妊娠中，宮內妊娠228例，輸卵管妊娠3例，有11例流產。在確診的腹腔結核6例中，經過抗結核治療后，有2例妊娠。手術后，最終妊娠率的統計和分類仍然在進一步追蹤隨訪中。

3 討論

3.1 宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術在檢查不孕癥方面的優越性

女性不孕原因復雜多樣，有直觀因素和非直觀因素。直觀因素包括輸卵管病變、子宮等，非直觀因素包括內分泌、免疫及精神等，其中直觀因素中的輸卵管病變及盆腔粘連在不孕癥的原因中大約占40%。近年來，一方面，隨著環境污染，性疾病廣泛傳播，飲食結構變化，衣原體、支原體感染，尤其是衣原體和支原體生殖道感染明顯增加，對輸卵管來說，衣原體破壞性很強，所以輸卵管原因造成不孕癥有顯著上升趨勢[2]。另一方面，女性人工流產次數增多，盆腔炎的發生，又大大增加了輸卵管原因造成不孕癥的比率。因此，加強婦女生殖保健，提高身體素質，同時降低盆腔炎的發生率，避免人工流產或藥物流產，減少流產次數，可以有效避免或減少輸卵管因素造成的不孕。

宮腔鏡、腹腔鏡聯合檢查有利于尋找不孕癥的病因，提高了不孕癥病因的診斷率。文獻報道輸卵管阻塞、扭曲及傘端粘連包裹仍然是女性不孕的主要原因[3]，本文數據統計亦顯示，輸卵管阻塞、盆腔粘連、子宮內膜異位癥和多囊卵巢是不孕癥的主要原因。宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術能發現子宮輸卵管造影不能發現的病變，再結合輸卵管通液，即可對輸卵管的通暢程度進行準確判斷。一些不孕癥因素，如盆腔粘連、輸卵管遠端阻塞等，必須通過腹腔鏡手術方能恢復其正常的解剖形態和功能。通過宮腔鏡插管通液，能對輸卵管遠端阻塞進行疏通。宮腔鏡、腹腔鏡聯合檢查，能在直視情況下檢查宮腔和盆腔內生殖器官，便于很快找到病變所在，確定不孕癥的原因，提高不孕癥的診斷水平，彌補傳統診療方法的不足[4，5]。

3.2 宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術便于確診多種原因造成的不孕癥

子宮內膜異位癥目前公認的診斷“金標準”是腹腔鏡。及早診斷病因，及早采取治療，手術后盡快妊娠，是目前行之有效的主要診療方法。近些年，采用性激素測定或者使用陰道高清晰度B超檢查，極大地提高了多囊卵巢綜合征的診斷率，治療多囊卵巢綜合征，現行通用的方法是在腹腔鏡下施行電灼打孔術。

宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術，可通過腹腔鏡直接觀察盆腔情況，粘連范圍，梗阻部位，輸卵管的形態改變等[6]，拓寬了手術治療不孕癥的范圍，同時可以根據病變情況進行輸卵管傘端造口術、盆腔粘連松解術等，并通過宮腔鏡插管通液或者導絲疏通使輸卵管恢復通暢。并且，腹腔鏡診斷發現有10%左右的子宮內膜異位癥存在，手術時觀察盆腔臟器可見內膜異位癥結節、子宮后位、巧克力囊腫和子宮直腸窩粘連封閉等。宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術克服并防止了各自單獨使用的局限性及并發癥，同時診斷并治療不孕癥的多種病因[7，8]。

3.3 宮腔鏡、腹腔鏡診治價值

綜上所述，在一次麻醉情況下，采用宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術，即能對不孕的原因進行全面的評價和明確的診斷，又能同時進行對癥治療[9，10]。而且手術安全、有效，時間短，痛苦少，副作用小，術后卵巢生理功能恢復快，創傷小，粘連程度低，妊娠率高，患者樂于接受[11]。宮腔鏡、腹腔鏡聯合手術能在直視情況下檢查宮腔和盆腔內生殖器官，便于很快找到病變所在，確定不孕癥的原因，提高不孕癥的診斷水平，彌補傳統診療方法的不足，對不孕癥的診斷和治療有很大的優越性，值得推廣[12-14]。

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（收稿日期：2014-11-26）