老年維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂情況及影響因素

皇甫珍慧　胡曉舟　王少亭　張　瑾　盧永申　張　燕　楊　宏　劉偉霞　安旭斌

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河南　鄭州　450052)

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老年維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂情況及影響因素

皇甫珍慧胡曉舟王少亭張瑾盧永申張燕楊宏劉偉霞安旭斌

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州450052)

摘要〔〕目的通過對維持性血液透析患者鈣磷代謝的調(diào)查，分析老年血液透析患者鈣磷代謝異常的情況及其影響因素。方法選擇行維持性血液透析3個月以上，且病情穩(wěn)定的慢性腎衰竭患者131例，根據(jù)年齡分為老年組和非老年組。所有患者于透析前空腹抽血送檢尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血紅蛋白(Hb)、鈣(Ca)、磷(P)、白蛋白(Alb)等指標(biāo)，同時測定透析后血清BUN濃度，記錄透析后體質(zhì)量和超濾量，根據(jù)公式計算血清白蛋白校正鈣(Ac-Ca)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)和標(biāo)準(zhǔn)蛋白氮呈現(xiàn)率(nPNA)。結(jié)果與非老年組比較，老年組Scr、P、iPTH、Alb濃度更低(P<0.05)，而Hb、Ac-Ca、Kt/V、 nPNA和平均動脈壓比較無明顯差異(P>0.05)。Logistic多元回歸分析表明，校正鈣和白蛋白與老年維持性血液透析患者鈣磷乘積≤55 mg2/dl2存在較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系。結(jié)論老年維持性血液透析患者多數(shù)存在鈣磷代謝紊亂，校正鈣和白蛋白是影響老年維持性血液透析患者鈣磷代謝異常的關(guān)鍵因素。

關(guān)鍵詞〔〕血液透析；慢性腎衰竭；鈣磷代謝

鈣磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能異常是維持性血液透析患者重要的并發(fā)癥。高磷血癥、高鈣磷乘積和嚴(yán)重的繼發(fā)性甲狀旁腺功能異常可導(dǎo)致透析患者心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、骨骼等受損，已日益受到關(guān)注。骨和礦物質(zhì)代謝紊亂有可能發(fā)生動脈血管鈣化，提高了心血管事件的危險性，從而增加了透析患者的病死率〔1〕。本研究探討維持性血液透析且病情穩(wěn)定的慢性腎衰竭患者鈣磷代謝和甲狀旁腺功能異常的有關(guān)指標(biāo)，分析其可能影響因素。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2013年7～10月在鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析3個月以上且病情穩(wěn)定的慢性腎衰竭患者131例，根據(jù)年齡分為老年組(≥60歲)和非老年組(<60歲)，所有患者均采用碳酸氫鹽透析，透析液鈣濃度1.5 mmol/L，3次/w，4 h/次，血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺或長期導(dǎo)管，血流量200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min。依據(jù)KDOQI指南，根據(jù)患者的不同情況，酌情使用紅細(xì)胞生成素、鈣劑等。兩組患者性別、透析時間、并發(fā)疾病(除糖尿病)均無顯著差異，見表1。

1.2研究方法所有患者于透析前空腹抽血送檢尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、血紅蛋白(Hb)、鈣(Ca)、磷(P)、白蛋白(Alb)等同時測定透析后血清尿素氮濃度，記錄透析后體質(zhì)量和超濾量，根據(jù)公式計算血清白蛋白校正鈣(Ac-Ca)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)和標(biāo)準(zhǔn)蛋白氮呈現(xiàn)率(nPNA)。Ac-Ca=血清總鈣+0.02×(40-Alb)；Kt/V=-ln(R-0.008×t)+(4-3.5×R)×UF/BW；nPNA=0.022 9×(Kt/V+3.74 Kt/V)×(C1+C2)+0.17。上述公式中，ln為自然對數(shù)，R為C2/C1，t為透析時間，本研究均為4 h，UF為超濾量(L)，BW為透析后體質(zhì)量(kg)，C1和C2分別為透析前和透析后BUN濃度。

2結(jié)果

2.1兩組鈣磷代謝和甲狀旁腺功能等生化指標(biāo)的比較與非老年組相比較，老年組Scr、P、iPTH、Alb濃度更低，更易發(fā)生低磷血癥、甲狀腺功能減退癥及營養(yǎng)不良(P<0.05)，而Hb、Ac-Ca、Kt/V、 nPNA和平均動脈壓比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

組別n性別(男/女,n)年齡(歲)透析時間(個月)原發(fā)病〔n(%)〕慢性腎炎原發(fā)性高血壓糖尿病其他老年組5327/2673.54±5.936.54±34.138(14.3)8(14.3)34(65.7)3(5.8)非老年組7854/2450.44±8.8248.00±32.4530(38.5)21(26.9)23(28.8)4(5.7)t或χ2/P值2.80/>0.0513.57/<0.01-1.58/>0.052.50/>0.051.96/>0.056.22/<0.050.00/>0.05

第一作者：皇甫珍慧(1987-)，女，在讀碩士，主要從事糖尿病腎病間質(zhì)纖維化研究。

2.2血液透析患者鈣磷代謝分析鈣磷代謝及iPTH達(dá)標(biāo)情況：本組131例患者，血P高于目標(biāo)范圍者42例，占32.2%，低于目標(biāo)范圍者21例，占16.1%，達(dá)標(biāo)者68例，占51.7%；血Ca高于目標(biāo)范圍者42例，占32.2%，低于目標(biāo)范圍者33例，占25.3%，達(dá)標(biāo)者56例，占42.5%；鈣磷乘積高于目標(biāo)范圍者35例，占26.4%，達(dá)標(biāo)者96例，占73.6%；iPTH高于目標(biāo)范圍者56例，占42.5%，低于目標(biāo)范圍者51例，占39.1%，達(dá)標(biāo)者24例，占18.4%。

2.3老年血液透析患者發(fā)生鈣磷紊亂的多因素分析將老年患者53例作為研究對象，以性別、年齡、透析時間、Hb、BUN、Scr、Ac-Ca、iPTH、Alb、平均動脈壓、Kt/V和nPNA等指標(biāo)作為自變量X，以鈣磷乘積≤55 mg2/dl2作為因變量Y，進(jìn)行Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示，校正鈣和Alb與老年維持性血液透析患者鈣磷乘積≤55 mg2/dl2存在較強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，見表3。

表2老年組與非老年組生化指標(biāo)比較

組別老年組(n=53)非老年組(n=78)t值P值Hb(g/L)112.4±30.5113.47±24.91-0.18>0.05Alb(g/L)33.86±7.6536.97±5.03-2.18<0.05BUN(mmol/L)17.91±9.5319.6±5.79-1.02>0.05Scr(μmol/L)633.88±266.85769.67±207.58-2.62<0.05Ac-Ca(mmol/L)2.50±1.152.4±0.220.55>0.05P(mmol/L)1.32±0.511.71±0.38-4.03<0.05iPTH(pg/ml)215.36±256.76507.92±417.16-3.7<0.05平均動脈壓(mmHg)90.38±14.0995.29±14.27-1.58>0.05Kt/V1.07±0.791.26±0.97-0.81>0.05nPNA(g·kg-1·d-1)2.89±2.323.65±2.29-1.15>0.05

表3血液透析患者發(fā)生鈣磷紊亂的多因素分析

統(tǒng)計值性別年齡透析時間HbBUNScrAc-CaiPTHAlb平均動脈壓Kt/VnPNAt值0.0151.1142-0.6860.1802.0581.45413.7540.4693.4270.061-0.8960.956P值0.9880.2670.5000.8590.0530.1610.0000.6440.0000.9520.3810.351

3討論

鈣磷代謝紊亂是慢性腎臟病(CKD)，特別是終末期腎臟病患者重要的并發(fā)癥之一。CKD時長期的鈣磷代謝紊亂可引起礦物質(zhì)和骨代謝異常、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、免疫功能低下、轉(zhuǎn)移性鈣化等，這些病理生理改變與慢性腎衰竭的死亡率增加相關(guān)聯(lián)〔2,3〕。我國資料顯示，從CKD 3期開始，較高比例的患者出現(xiàn)iPTH、血鈣及血磷的異常，并且其異常的比例隨腎功能的下降而增高〔4,5〕。

據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)的報道，美國>65歲的透析患者已從1990年的38.0%升至2004年的60.3%〔6〕。本文與國內(nèi)的一項研究資料相似〔7〕，顯示老年糖尿病發(fā)病率較高，易出現(xiàn)腎單位閉鎖，尿Alb排泄率降低，心血管條件差，并發(fā)癥多以及藥物作用的影響有關(guān)。根據(jù)透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究(DOPPS)Ⅰ期(1996～2001)，DOPPSⅡ期(2002～2004)，DOPPSⅢ期(2005～2007)研究結(jié)果顯示，血液透析患者心血管死亡率和校正的血Ca、血P、鈣磷乘積、iPTH呈正相關(guān)〔1,8,9〕。國外DOPPSⅡ期研究資料顯示〔9〕，血清P、Ca、鈣磷乘積、iPTH達(dá)標(biāo)率分別為44.4%、42.5%、61.4%、26.2%。國內(nèi)資料顯示〔10〕，血清P、Ca、鈣磷乘積、iPTH達(dá)標(biāo)率分別為50.2%、53.6%、71.3%、28.5%。本次研究資料與上述兩項研究資料比較，血清P、Ca、鈣磷乘積達(dá)標(biāo)率與之相似，而iPTH達(dá)標(biāo)率偏低，由此可見，與國內(nèi)外其他大型血透中心相比較，我們對iPTH的控制仍有一定差距，可能與透析人群、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)保覆蓋等有關(guān)，本透析中心相當(dāng)一部分為農(nóng)村新農(nóng)合、自費(fèi)、社區(qū)醫(yī)保病人，經(jīng)濟(jì)條件及依從性等較差。

血清P水平的高低與透析患者死亡危險度的增加相關(guān)，血清P低于1.13 mmol/L，患者的死亡率會隨之增加〔11〕。對于高P患者，血P水平每增加1 mg/dl，其死亡風(fēng)險就增加18%〔12〕。而我國單中心流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)透析患者血Ca、P及iPTH等指標(biāo)達(dá)標(biāo)率不高〔13，14〕。因此，需要嚴(yán)格監(jiān)測血清Ca、P的水平。鈣磷乘積與透析患者的死亡危險度也有關(guān)系。鈣磷乘積大于72 mg2/dl2的患者死亡相對危險度比鈣磷乘積在42～52 mg2/dl2者高34%，所增加的危險度與鈣磷乘積成正比，鈣磷乘積每增加10 mg2/dl2，死亡危險度就增加11%〔15〕。本研究結(jié)果顯示，校正鈣和白蛋白與老年維持性血液透析患者鈣磷乘積≤55 mg2/dl2存在獨(dú)立的相關(guān)關(guān)系。

綜上所述，維持性透析患者普遍存在鈣磷代謝紊亂的問題，本研究限于時間和樣本量，尚無法對鈣磷代謝紊亂的相關(guān)因素進(jìn)行更深入的研究，但是預(yù)防和治療維持性血液透析患者鈣磷代謝紊亂，改善患者的生活質(zhì)量，仍需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)4

1Kimata N,Albert JM,Akiba T,etal.Association of mineral metabolism factors with all-cause and cardiovascular mortality in hemodialysis patients:the Japan dialysis outcomes and practice patterns study〔J〕.Hemodial Int,2007;11:340-8.

2Block GA,Klassen PS,Lazarus JM,etal.Mineral metabolism,mortality,and morbidity in maintenance hemodialysis〔J〕.J Am Soc Nephrol,2004;15:2208-18.

3Gal-Moscovici A,Sprague SM.Role of vitam in D deficiency in chronic kidney disease〔J〕.J Bone Miner Res,2007;22(Suppl 2):V91-4.

4姜鴻,徐志宏,張凌,等.慢性腎臟病3～5期透析前患者礦物質(zhì)及骨代謝紊亂的調(diào)查分析〔J〕.中國血液凈化雜志,2012;11(7):360-4.

5廖常志,張靜,何強(qiáng),等.慢性腎臟病患者血清iPTH及鈣磷代謝異常的發(fā)生率〔J〕.四川醫(yī)學(xué),2011;32(9):1338-40.

6王梅.老年人終末期腎病的血液透析治療及并發(fā)癥的處理〔J〕.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2006;25(1):23-4.

7唐盛,龔智峰,彭小梅,等.老年終末期腎病患者流行病學(xué)調(diào)查分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2009;29(5):613-4.

8Wald R,Tentori F,Tighiouart H,etal.Impact of the Kidney Disease outcomes Quality Initiative(KDOQI)clinical practice guidelines for bone metabolism and disease in a large dialysis network〔J〕.Am J Kidney Dis,2007;49(2):257-66.

9Tentori F,Blayney MJ,Albert JM,etal.Mortality risk for dialysis patients with different levels of serum calcium,phosphorus,and PTH:the Didlysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)〔J〕.Am J Kidney Dis,2008;52(5):519-30.

10李月紅,王梅.北京市2007年慢性維持性血液透析患者鈣磷代謝分析〔J〕.中國血液凈化,2010;9(2):112-5.

11Floege J,Kim J,Ireland E,etal.Serum iPTH,calcium and phosphate,and the risk of mortality in a European haemodialysis population〔J〕.Nephrol Dial Transplant,2011;26(6):1948-55.

12Palmer SC,Hayen A,Macaskill P,etal.Serum levels of phosphorus,parathyroid hormone,and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease:a systematic review and meta-analysis〔J〕.JAMA,2011;305(11):1119-27.

13鞠小妍,劉麗秋,徐巖.血液透析患者腎性骨病單中心橫斷面研究〔J〕.中國血液凈化,2010;9(4):193-7.

14顏佳毅,張敏芳,倪兆慧,等.慢性腎臟病中、晚期患者礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的知曉率、治療率和控制率〔J〕.中華腎臟病雜志,2012;28(1):10-5.

15Block GA,Hulbert-Shearron TE,Levin NW,etal.Association of serum phosphorus and calcium.phosphate product with mortality in chronic hemodialysis patients:a national study〔J〕.Am J Kidney Dis,1998;31(6):607-17.

〔2014-09-13修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

通訊作者：王少亭(1963-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事糖尿病腎病間質(zhì)纖維化研究。

基金項目：鄭州市2012年度技術(shù)研究與開發(fā)經(jīng)費(fèi)支持項目(No.121PPTGG507-2)

中圖分類號〔〕R6〔

文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7146-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.083