64排冠脈CT在冠心病診斷中的應用

曾文軍　候　青　高彥文

(北京市普仁醫院心內科，北京　100062)

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64排冠脈CT在冠心病診斷中的應用

曾文軍候青高彥文

(北京市普仁醫院心內科，北京100062)

摘要〔〕目的探討冠脈CT在冠心病診斷中的臨床應用效果。方法選取該院80例疑似冠心病患者分別進行冠脈CT和選擇性冠狀動脈造影(CAG)檢查，以CAG為參照標準，對比兩次檢查結果，分析冠脈CT在冠心病診斷中的臨床效果。結果80例患者共計955個節段納入檢查(其中CAG檢查出閉塞排除5個節段)，CAG發現狹窄節段179個，其中輕度狹窄25個，中度狹窄86個，重度狹窄68個。冠脈CT發現狹窄節段151個，輕度狹窄28個，中度狹窄76個，重度狹窄47個。冠脈CT診斷冠脈狹窄的準確度、敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分比為94.06%，93.0%、94.6%、94.7%、93.7%，與CAG檢查結果無統計學差異(P>0.05)。且冠脈CT對冠狀動脈近段和中段的診斷效果較好，對遠段的診斷效果較差。此外，冠脈CT還能夠準確顯示粥樣斑塊的病理性質，判斷斑塊的穩定性。結論冠脈CT診斷冠心病有較高的敏感性和特異性，對冠狀動脈的病變診斷比較準確，可以作為一種簡便易行、安全可靠的無創性篩查和診斷冠心病的手段。

關鍵詞〔〕冠脈CT；冠心病；應用價值

第一作者：曾文軍(1968-),女,副主任醫師,主要從事心血管病臨床研究。

近年來，冠心病的發病率逐步增高，且發病呈現年輕化趨勢。早期確診有重要的臨床意義。目前，選擇性冠狀動脈造影(CAG)是冠心病診斷的金標準，但與操作相關的死亡率達0.15%〔1,2〕，且操作時間不確定、費用較高。冠狀動脈CT是一種無創性檢查，在冠狀動脈造影檢查中與CAG檢查結果有高度一致性，較有創的CAG，患者痛苦小，且費用低、輻射劑量小，能在短期內重復檢查，因此患者更易接受〔3,4〕。本文通過對比冠脈CT和CAG對冠心病診斷的結果，探討冠脈CT在冠心病診斷中的價值。

1材料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年10月來我院就診的80例疑似冠心病患者分別進行冠脈CT和選擇性CAG檢查，其中男58例，女22例，年齡45～81歲，平均59.7歲。記錄患者一般臨床資料。排除標準：曾行冠狀動脈支架術或冠狀動脈旁路移植術患者；心、肺、腎功能不全患者；心律失常、心房顫動或頻發房性和室性期前收縮患者；合并嚴重感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病患者。所有患者均無碘過敏史。

1.2方法

1.2.1多層螺旋CT檢查由放射科醫師采用德國西門子64排螺旋CT進行掃描。掃描前患者需控制心室率在70次/min以下，超過70次/min的患者，需口服美托洛爾25 mg,半小時后復查心率，若仍超過70次/min，則再次口服美托洛爾直至心室率維持在55～65次/min。指導患者訓練呼吸，掃描過程中患者能屏氣20 s以上。先用前瞻性心電門控技術，掃描從氣管隆突至膈頂下10 mm，此范圍涵蓋全部冠狀動脈。在肘前靜脈插入18～20 G的套管針，用雙筒高壓注射器以3.5～5 ml/s的速度注入優維顯55～80 ml，將主動脈根部層面設置為興趣區，進行回顧性心電門控冠狀動脈造影掃描。使用機器自帶的軟件對冠狀動脈的情況進行分析，后成像技術采用多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影重建(MIP)和容積重建(VR)等多種方法進行圖像三維重建及圖像分析，并計算動脈管徑的狹窄率。

1.2.2CAG檢查冠狀動脈造影由熟練的心血管內科介入醫師經橈動脈穿刺按常規Judkin法行冠脈造影術，使用的設備為東芝數字化平板血管造影系統，用多功能管行左、右冠狀動脈造影，碘海醇300作為造影劑。左冠狀動脈選取4個投照體位：左肩位、蜘蛛位、右肝位和正位加頭位，右冠狀動脈選取左前斜和正頭位2個體位的冠狀動脈成像。

1.2.3評定的冠狀動脈節段左冠狀動脈主干(LM)，左前降支(LAD)近、中、遠段，對角支(D)，回旋支(LCX)近、遠段，鈍緣支(OM)，右冠狀動脈(RCA)近、中、遠段，后降支(PDB)共12個節段。如冠狀動脈血管有完全閉塞，閉塞部位以下的血管段不納入。

1.2.4評定方法采用國際通用的目測直徑法計算冠狀動脈的狹窄程度，以緊鄰狹窄段近端和遠端的正常血管內徑作為100%即正常，狹窄處血管內徑減少的百分數作為狹窄程度〔5〕。將CAG檢查結果做參照，以入選檢查的冠狀動脈節段為單位，冠狀動脈狹窄程度分為正常、輕度、中度、重度狹窄4個等級。冠脈CT檢查結果與CAG一致，定義為結果符合；冠脈CT結果的評判等級高于CAG，定義為結果偏高；冠脈CT結果評判等級低于CAG，定義為結果偏低。并評價冠脈CT診斷冠狀動脈狹窄的準確度，再評估其診斷冠心病的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、診斷指數及診斷符合率等指標〔6,7〕。

1.3統計學方法用SPSS18.0軟件進行χ2檢驗。

2結果

2.1冠脈狹窄程度的診斷結果對比分析CAG檢查顯示有2例LAD近段完全閉塞，1例LCX近段完全閉塞，故有5個血管段未納入分析，共有955個節段納入結果分析。CAG檢查結果為：正常節段776個，輕度狹窄節段25個，中度86個，重度68個。冠脈CT檢查結果為：正常節段804個，輕度狹窄節段28個，中度76個，重度47個。CAG檢查與冠脈CT檢查狹窄程度結果差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩種方法檢查結果符合率比較冠脈CT檢查共有887個節段(92.9%)檢查結果與CAG檢查相符合，17個節段(1.78%)狹窄程度診斷率較CAG檢查偏高，51個節段(5.34%)偏低，11個節段CAG檢查結果正常，但冠脈CT檢查結果為中度狹窄，1個節段CAG檢查結果正常，但冠脈CT檢查為重度狹窄，11個節段CAG檢查結果為中度狹窄，但冠脈CT檢查為正常，8個節段CAG檢查結果為重度狹窄，但冠脈CT檢查結果為正常。見表2。

2.3冠脈CT診斷冠心病的準確性分析臨床上通常將LM、LAD、LCX、RCA存在冠狀動脈節段狹窄≥50%作為診斷冠心病的標準，將診斷出冠心病標記為陽性，冠脈CT診斷冠心病的各統計指標見表3 。

表1　兩種檢查方法診斷冠脈狹窄程度結果比較

2.4冠脈CT較CAG對冠脈血管各段診斷的各指標的結果對比冠脈CT和CAG對冠狀動脈血管近段、中段、遠段診斷的準確度、靈敏度和特異度，發現冠脈CT對血管近段診斷的三項指標均較高，中段診斷的各指標也很理想，但對遠段血管診斷的三項指標迅速下降，且各項指標與近段相比差異顯著(P<0.05)，見表4。

表2　冠脈CT檢查結果與CAG檢查結果符合率比較(n)

表3　冠脈CT與CAG檢查診斷結果比較(n)

表4　冠脈CT與CAG對冠脈血管各段診斷參數比較(%)

與冠脈血管近端相比：1)P<0.05

2.5冠脈CT對鈣化斑塊的檢查結果臨床上將斑塊70%或以上的成分CT值≥120 HU作為鈣化斑塊的指標，CT值<80 HU作為非鈣化斑塊的指標。在確診的179個冠脈斑塊中，鈣化斑塊共有115個(64.2%)，非鈣化斑塊有64個(35.8%)。

3討論

冠心病受多種因素影響，如高脂血癥、高血壓、糖尿病、內分泌功能低下、遺傳及年齡等，致殘、致死率高，早期正確的診斷、評估及積極的治療能有效降低冠心病的死亡率和并發癥。

目前，CAG是臨床診斷冠心病的金標準，能比較明確地診斷冠心病，但在進行CAG檢查的患者中只有不足30%的患者需要進一步接受介入治療，而將近70%的患者CAG檢查結果正常或病變較輕不需要接受介入治療〔6〕。而且CAG依然是一種較主觀、有創、高風險、高費用的檢查手段〔7〕。在多排冠脈CT之前，人們嘗試過放射性核素試驗，但此項檢查對重度的冠脈狹窄比較敏感，但對于其他類型的冠狀動脈狹窄存在較高的假陽性和假陰性，易造成誤診和漏診。

多層螺旋CT成像技術的應用，能同時進行多層面的數據采集，具有極高的空間分辨率和時間分辨率，可用于心臟和冠狀動脈的成像，是一種無創、安全、隨時可重復、價廉的冠狀動脈血管檢查技術，在臨床冠心病診斷中發揮了重要作用。近年來螺旋CT技術及圖像處理技術不斷發展，螺旋排數由最初的1排、8排，增加到128排、256排、320排，掃描速度明顯增快，空間分辨率、時間分辨率和圖像質量得到顯著提高，對冠狀動脈及病變的顯示也更加準確、清晰，呼吸等因素對圖像質量的不利影響也大大降低。因此多排螺旋CT冠狀動脈成像在冠心病診斷中顯示了極大的優勢。

CAG很難判斷斑塊的特征，對于不穩定斑塊引起的輕、中度狹窄，對于彌漫性、向心性和對稱性冠脈狹窄，CAG均易漏。這些技術限制，冠脈CT能很好地解決。且以往的研究表明〔2〕，多排螺旋CT冠狀動脈成像能夠提供冠狀動脈的二維和三維成像，不僅能顯示管腔、管壁，還能診斷出粥樣硬化，血管畸形，斑塊的大小、性質、軟硬度等，因此冠脈CT對鈣化斑塊的識別和分析能力要顯著優于CAG。

本研究中CAG對于輕度狹窄的診出率低于冠脈CT，可能因不穩定斑塊多為輕、中度狹窄，而CAG對于不穩定斑塊的漏診率和誤診率比較高。但對比兩組總體診斷結果發現，差異無統計學意義，因此對于臨床癥狀較輕患者、癥狀不明顯的患者或冠狀動脈支架手術后常規檢查的患者，可采用冠脈CT進行檢查。本研究結果與以往的報道相似〔7～9〕。冠脈CT對冠心病陰性預測的價值較高，可以作為排除冠心病的無創性檢查方法之一。本研究推測可能因遠段的管徑較細小，造影劑濃度下降，分布不均勻，重建效果不如近段，從而造成冠脈CT診斷的靈敏性和特異性下降。對冠狀動脈粥樣硬化斑塊的檢查和診斷的意義不亞于動脈狹窄〔9〕。以往很多報道也顯示斑塊可以作為冠心病診斷的一個重要參考依據〔10〕。冠脈CT能夠實現對冠狀動脈斑塊的定性和定量分析，且能區分鈣化和非鈣化斑塊。本研究也顯示冠脈CT的這一優勢也是CAG無法達到的。

綜上所述，冠脈CT能夠提供冠狀動脈管腔管壁信息及血流動態信息，同時對輕度的冠狀動脈狹窄的靈敏性強，為冠心病的篩選及支架術后隨訪提供有力的依據，且其對中、重度冠狀動脈狹窄診斷的準確度、靈敏度和特異度也基本能滿足臨床檢查和診斷的要求。隨著多排螺旋CT技術及圖像處理技術的發展，多排螺旋CT有可能取代CAG，成為臨床上診斷冠心病首選的無創檢查方法。

參考文獻4

1李文玲,翟曉輝,于學文,等.國內外64層螺旋CT診斷冠心病研究差異的薈萃分析〔J〕.中華心血管病雜志,2011;39(6)：553-8.

2Windecker S,Maier-Rudolph W,Bonzel T,etal.Interventional cardiology in Europe 1995.Working Group Coronary Circulation of the European Society of Cardiology〔J〕.Eur Heart J，2001;22(11):972-3.

3張琮.256排螺旋CT冠脈成像在冠心病診斷中的應用〔J〕.中國醫療前沿，2013;8(1)：75.

4周里，張伯民，施凱耀.320排螺旋CT冠脈成像在冠心病診斷中的應用〔J〕.中國實驗診斷學，2012;16(3)：506-7.

5劉金生，葉賤輝，陳健民，等.128層螺旋CT冠狀動脈成像在冠心病診斷中的應用價值〔J〕.現代預防醫學，2011;38(14)：2868-9.

6邵江，牟華明，李俊.128層螺旋CT冠狀動脈成像在冠心病診斷中的應用價值〔J〕.中國循證心血管醫學雜志，2014;6(1)：34-6.

7董巧玲，高雯，劉宏明.64排冠脈：CT和冠脈造影對冠心病診斷的對比研究〔J〕.疾病監測與控制雜志，2013;7(1)：21-3.

8李愛英，張世新，呂鐵鋼.64層螺旋CT冠狀動脈成像在冠心病診斷中的應用價值〔J〕.中華臨床醫師雜志，2013;7(15)：7243-5.

9Abdulla J,Pedersen KS,Budoff M,etal.Influence of coronary calcification on the diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography:a systematic review and meta-analysis〔J〕.Int J Cardiovasc Imaging,2012;28:943-53.

10曾文兵，牟華明，劉興華，等.128層螺旋CT冠狀動脈成像對冠心病診斷的臨床價值〔J〕.醫學影像學雜志，2011;21(1)：30-3.

〔2015-03-19修回〕

(編輯滕欣航)

中圖分類號〔〕R541.4〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)21-6115-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.21.051