胸腔鏡聯合腹腔鏡治療食管癌18例

黃 戈 張 獻 李 威 劉金春江蘇省江陰市人民醫院腔鏡中心，江蘇江陰 214400

胸腔鏡聯合腹腔鏡治療食管癌18例

黃 戈 張 獻 李 威 劉金春
江蘇省江陰市人民醫院腔鏡中心，江蘇江陰 214400

目的 探討腹腔鏡聯合胸腔鏡在食管癌手術中臨床效果與安全性。 方法 對18例食管癌患者行電視胸腔鏡聯合腹腔鏡下食管癌根治術，先采取左側臥位，胸腔鏡下引導下完成食管的游離和相應淋巴結的清掃，胸部操作完成后，更改為平臥位，利用腹腔鏡完成腹部胃的游離，劍突下小切口完成管狀胃的制作，再將管狀胃從食管裂孔拉至頸部與頸段食管吻合，胃造瘺以吸除胃內容物、空腸造瘺給予腸內營養支持。 結果無中轉開胸，總手術時間190～395min，平均280min；術中無大出血，總出血量100～300mL，住院期間1例患者死亡。術后有3例發生肺部感染，1例發生乳糜胸，l例于術后第4天發生頸部吻合口漏，1例出現胸腔瘺。結論 胸腔鏡聯合腹腔鏡手術治療食道癌在技術上是可行的、安全的，值得進一步研究和臨床推廣應用。

胸腔鏡；腹腔鏡；食管癌

由于環境污染、飲食習慣等因素，食管癌的發病率已成為惡性腫瘤中的第四位，而死亡率則居于第二位，僅次于胃癌[1]，其對人們的身心健康已造成極大的影響，對食管癌的治療應引起足夠的重視。食管癌的治療方法包括外科手術、放化療、中醫中藥等，在沒有手術禁忌的情況下，手術是首選治療方法。常規外科手術有采用頸胸腹三切口、左胸一切口等傳統開胸方法，需經肋間或肋床入路，手術切口長，創傷大、由于肋間神經的原因術后疼痛嚴重，影響了咳嗽排痰，痰液聚積易發生肺不張、肺部感染，故恢復較慢。近年來應用胸腔鏡聯合腹腔鏡技術切除食管癌已在臨床上得到很好地開展，它避免了傳統的開胸切口，僅在胸壁打四個5～12mm孔即可完成手術，術野清晰，對患者創傷小、操作簡便、出血量少、恢復較快、并發癥少、安全性高等優點，容易取得患者的認同，已成為胸外科常用的手術方式[2-3]。但由于微創下行食管癌切除有一定的技術難度，有一個學習曲線的過程，故發展較慢。我院自2012年11月開始嘗試胸、腹腔鏡聯合治療食管癌，經過不斷學習，技術上取得了較大的進步，至2015年5月，利用胸腔鏡聯合腹腔鏡進行食管癌根治切除手術18例，效果較為滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科于2012年11月～2015年5月收治食管癌患者18例，經術前檢查明確診斷，排除手術禁忌，

采用胸腔鏡聯合腹腔鏡行食道癌切除術。本組18例患者中男11例，女7例，年齡為49～77歲，平均為62歲，所有患者術后均經病理證實為鱗狀細胞癌，其中上段癌1例，中段14例，下段3例。其中6例合并有呼吸道疾病，2例合并有糖尿病，4例合并有冠心病，7例合并有高血壓，3例有營養不良。表現為進食梗噎，消化不良，胸骨后不適等，隨腫瘤的增大，進行性咽下困難越來越明顯，先是難咽干的食物，繼而半流質食物也出現癥狀。食管癌惡性程度高，預后較差，已成為嚴重威脅患者生命的一類腫瘤。

1.2 方法

所有患者均需常規行上消化道造影、胸腹部CT掃描、肺功能檢查等，以此來初步判斷腫瘤的大小、與周邊組織的關系、是否存在胸腔粘連、手術切除的可能性及患者肺功能對手術的耐受性，術前準備與常規食管癌切除手術相同。麻醉采用雙腔氣管插管全身麻醉，麻醉時按壓左上腹部胃泡區，以減少空氣進入胃腔妨礙手術操作，手術過程中采用左肺單肺通氣以維持足夠的氧合，右肺萎陷可獲得良好的手術顯露。患者取左側臥位，術者位于手術臺右側，于腋中線第七肋間放置10mm Troca，置入30度胸腔鏡，接入CO2氣體，建立人工氣胸，CO2壓力為6mm Hg左右，探查胸膜腔情況，如有胸膜粘連，用電凝或超聲刀充分游離，在胸腔鏡引導下分別于腋后線第六肋間、鎖骨中線第四肋間、腋前線第四肋間置入12mm Troca、5mm Troca、5mm Troca各一個為操作孔。提起縱隔胸膜，并打開縱隔胸膜，用超聲刀游離出奇靜脈弓，然后兩側分別用Hemolock雙重結扎奇靜脈后，切斷奇靜脈，沿縱隔胸膜上下潛行分離，完整游離出食管胸腔段，食管的營養血管均可用超聲刀處理，整個食管床充分游離，自胸廓入口以下至膈肌食管裂孔處，清掃下肺韌帶、隆突下、食管旁等區域淋巴結。常規于主動脈旁、食管裂孔上方2cm處用Hemolok雙重鉗夾胸導管，檢查創面無出血，膨肺無漏氣，置上、下胸腔引流管各一根，縫合胸部切口。

胸部操作完成后改變體位，取人字仰臥位，再消毒患者頸部與腹部術野。術者位于手術臺左側，臍下緣置入10mm Troca，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，在腹腔鏡引導下分別于右肋弓、左肋弓下鎖骨中線和腋前線置入5mm、5mm、l0mm、5mm trocar各一個為操作孔。首先用腹腔鏡探查了解有無粘連，肝臟、大網膜、壁層腹膜及盆腔有無結節及腫塊，然后用超聲刀游離，于距離胃網膜右血管弓2cm處切開，沿大彎側逐步游離胃結腸韌帶，切斷網膜左血管、胃短血管，應用Hemolock雙重夾閉胃左血管后離斷以防出血，離斷胃后血管，保留胃網膜右及胃右血管，游離肝胃韌帶，打開膈肌食管裂孔并擴大，游離腹腔段食管，與胸腔段食管相通。然后移去腔鏡器械，做正中長約5cm腹部切口，把腹腔游離好的胃從該切口拉出，用3～4個切割閉合器將胃裁剪成管狀，漿肌層間斷縫合使之漿膜化。近端胃用7號線縫閉，于管狀胃大彎側最高點縫合三針與食管賁門側殘胃打結以供牽引用，切斷部分食管裂孔處膈肌，使之擴大至可容四指通過。

頭偏向右側，于左側頸部胸鎖乳突肌前緣作切口，長約5cm，逐層切開皮膚皮下組織，沿頸血管鞘內側分離頸段食管，食管支血管結扎，將食管拖出切口，管狀胃亦經該切口牽引出，遠端上食管鉗，離斷食管后，完整移除標本，將近端食管與胃大彎側端側吻合，漿肌層縫合加固（其中兩例用吻合器吻合），胃壁漿肌層與食道床縫合以減輕吻合口張力，用創面用稀碘伏沖洗，置皮片引流后縫合頸部切口。

分別于距離屈氏韌帶15cm、40cm位置做荷包包埋，置胃管逆行作胃造瘺管達頸部吻合口下方，空腸造瘺管達空腸部，并分別從腹部切口引出，妥善固定。檢查創面無滲血，置腹腔引流管，縫合切口。

所有患者術中出血量不多，未予輸血，視情入ICU監護或麻醉清醒后直接回病房。術后第一天經空腸造瘺管腸飼250mL生理鹽水，第二天開始應用腸內營養液，開塞露肛塞，以促進腸蠕動，常規補液抗炎、營養支持及對癥處理，術后1個月分別拔除空腸造瘺及胃造瘺管。

2 結果

本組手術時間為190～395min，平均287min，術中出血量100～300mL，無大出血；1例患者于術后第8天口服泛影葡胺了解吻合口情況時出現劇烈咳嗽后發生頸部吻合口瘺，予換藥處理后好轉，于術后第35天又發現發生右側胸腔瘺，予營養支持、沖洗引流等處理后治愈出院。發生右側乳糜胸1例，經禁食、營養支持等保守治療后治愈。住院期間死亡1例，患者于術后第4天發生頸部吻合口瘺，并流入胸腔，經沖洗引流后無好轉，自動出院。另1例發生胸腔瘺，經營養支持、沖洗引流后治愈，肺部感染3例，予加強抗感染、霧化吸入等措施后治愈，余患者均順利康復。術后病理分期：T2N0M05例，T2NlM03例，T3N0M04例，T3NlM06例。

3 討論

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，通常以中段多見，通常采用手術為主的綜合治療。過去基本都是采用開胸手術行食管癌切除、淋巴結清掃并重建消化道的方法，由于常規開胸手術對患者創傷大，術后切口疼痛，易發生肺部感染、肺不張、吻合口瘺等并發癥，死亡率較高。

電視胸腔鏡（VATS）于20世紀9O年代初應用于臨床，其創傷小、疼痛輕和恢復快的優點，在外科領域得到了廣泛應用。胸腔鏡最初在胸外科主要用于肺大泡切除術，我國首先由曲家騏等報道VATS用于食管癌手術治療，近年該手術病例的報道也越來越多[4]。由于其優勢明顯，特別是恢復快，患者易于接受，已成為胸外科常用手術方式[5]。由于應用胸、腹腔鏡聯合行食管癌切除術有一定的技術難度，故比其他腔鏡外科發展相對緩慢。

以下幾點可作為患者選擇胸腔鏡聯合腹腔鏡行食管癌切除術治療的參考：（1）腫瘤長度＞5cm，以腔內生長為主者；（2）上消化道造影顯示腫瘤長度＜5cm，周圍無軟組織陰影；（3）胸部CT提示食道腫瘤無明顯外侵、縱隔淋巴結未見明顯轉移者[6]。禁忌證：腫瘤明顯侵犯周圍重要臟器、右側胸腔粘連廣泛、心肺功能無法耐受手術中單肺通氣者。尚有部分國內學者建議認為術前接受過化療或放療的患者不應行該手術，這是因為放化療后易造成組織粘連，腫瘤與淋巴結難以剝離，相應手術風險加大[7]。

我院自2012年11月組建腔鏡中心，并開始應用胸、腹腔鏡聯合進行食管癌根治術，在人員配合、操作技巧等方面有一個探索的過程，大致有如下幾點體會：（1）經縱隔胸膜打開游離食管時應緊貼食管走行方向，潛行分離，主動脈食管支通常用超聲刀處理即可。（2）游離奇靜脈后，用Hemolock雙重鉗夾后切斷，以保證結扎可靠，同時有利于上縱隔淋巴結清掃。（3）采用管狀胃有較多優勢：①體積較小，與食管在解剖上頗相似，能夠妥善安置于食管床。②切除部分胃小彎組織，最大限度地切除了胃的泌酸面積，減輕了胸胃食管反流的發生，同時切除了常有腫瘤轉移的小彎側淋巴結，對患者的腫瘤學預后有益。③血液供應良好：由于管狀胃切除了賁門部和小彎側胃組織，在殘胃血供不變的情況下，大彎側胃組織通過的血流量明顯增加，吻合口有充分的血液供應，可預防瘺的發生。④裁剪成管狀胃，相當于延長了殘胃的長度，即獲得了較長的食管替代長度，食管胃吻合口無張力或張力小，有利愈合。⑤由于管狀胃容積較小，對右肺壓迫較輕，右肺復張良好，有利于改善肺功能。⑥管狀胃由于容積較小，胃液潴留相對也少，減輕了胸胃綜合征的發生，降低了胃排空不良的發生率。本組曾有一例患者術后一度大量進食，發生急性胃擴張，隨后發生了胸腔瘺，經沖洗引流、營養支持及對癥處理后治愈。（4）胸導管的處理，我們常規于第十胸椎平面主動脈旁游離后用Hemolock雙重結扎，本組有一例患者由于盲扎后出現乳糜胸，經保守治療后痊愈，胸導管不處理發生乳糜胸再次手術者并不少見。（5）空腸造瘺管的留置充分地保證了患者術后的能量供應，且腸內營養支持較腸外營養有著不可替代的優勢，對患者胃腸道功能的恢復有良好的作用，不僅價格相對低廉，而且也比較符合生理[8]。（6）對于管狀胃血管的保護，腹部游離胃時注意不要損傷胃右及胃網膜右血管弓，這對于殘余胃的血供非常重要，可降低吻合口瘺發生率。（7）至于術中胃造瘺管的放置較少報道，由于食管癌患者一旦發生胸腔瘺，死亡率超過50%，故風險極大。我們也是發生胸腔瘺處理頗為棘手，故術中放置胃造瘺管，一來可以吸除胃內分泌物，減輕吻合口張力；二來避免了患者無法耐受鼻腔內留置胃管的問題，胃管常有患者自行拔除的事情發生，所以，我們于距屈氏韌帶15cm位置通過倒插胃管，直達吻合口下，于恢復后1個月左右拔除。空腸造瘺則視患者進食狀況，若進食良好，可與胃造瘺一同拔除，若進食量少，營養狀況欠佳，則仍可通過空腸造瘺予腸內營養補充，營養液可用牛奶、魚湯、肉湯等普通流質食物。空腸造瘺可讓患者可以獲得足夠的維生素、蛋白質、脂肪以及葡萄糖攝入，進而促進患者瘺口閉合[9]。（8）對于頸部吻合是手工吻合還是吻合器吻合，由于我院應用腔鏡處理食管癌處于初步探索階段，開始時手術時間較長，后來我們改頸部手工吻合為吻合器吻合，發現效果良好，采用管狀胃也保證了采用吻合器所需的長度。

本組患者常規進行了空腸造瘺，由于食道癌手術最大的并發癥是吻合口瘺和胸腔瘺，因此，瘺的處理對于胸外科醫生來說是一個十分棘手的問題，空腸造瘺則解決了患者的術后營養支持問題。通過空腸造瘺進行腸內營養支持，可對腸黏膜上皮細胞起到刺激作用，有益于腸上皮細胞的生長修復，保持其其結構和功能的完整性，維持腸道的屏障功能，防止菌群移位[10-11]。而術中行空腸造瘺并不增加手術時間，對吻合口瘺、胸腔瘺及胃排空障礙者特別有益[12]。

腔鏡下治療食管癌的主要爭議在于對淋巴結的清掃上，胸腔鏡本身具有的放大作用、良好的深部照明，使上至胸頂，下至膈肌裂孔的右側后縱隔可得到良好的暴露，獲得清晰的手術視野，對于清掃食管旁、隆突下和上縱隔等部位的淋巴結，在技術上完全可以通過胸腔鏡來完成[13]。同時，由于該技術不需要經過肋間或肋床進胸，保持了胸壁的完整性，與常規開胸相比，術后疼痛明顯減輕、通氣功能明顯改善，肺部并發癥發生率明顯減少[14]。

腔鏡手術是微創外科的發展方向，將其臨床應用于食道癌的根治是極有發展潛力的外科技術，避免了傳統的胸、腹部手術切口，同時，其具有恢復快，并發癥發生率低等優點，在技術上是安全可行的[15]，隨病例積累的增多，其優勢會更加明顯[16]，更多的患者也將會在此技術中獲益。由于本組患者病例較少，隨訪時間尚短，對術后長期生存率尚有待進一步研究。

[1] 顧倬云.老年外科學[M].北京：人民衛生出版社，1998：16.

[2] 樓楊勇，吳躍明，馮江.胸腔鏡下食管癌手術對術后早期肺功能影響的臨床研究[J].中國內鏡雜志，2010，16（12）：1250-1252．

[3] 李慶賢.胸腔鏡腹腔鏡聯合食管癌手術與開放手術治療效果比較[D].汕頭：汕頭大學碩士學位論文，2011：212-213.

[4] 曲家騏，候維平，高昕，等.電視胸腔鏡食管癌切除術八例初步報告[J].中華外科雜志，l996，34（2）：84-86．

[5] 紀沛君，張文峰，余操，等.胸腔鏡聯合腹腔鏡聯合腹腔鏡治療食管癌的臨床效果觀察[J].中國醫藥導報，2016，13（2）：89-92.

[6] 劉偉，張仁泉，于在誠，等.胸腹腔鏡聯合手術治療食道癌[J].臨床醫學，2011，31（3）：1-3.

[7] 朱一蒙.胸腔鏡下食管癌手術對術后早期肺功能影響的臨床研究[J].中國當代醫藥，2015，22（1）：34-36.

[8] 徐華，王曉臣.食道癌、賁門癌腸內營養的應用及護理[J].中國醫藥科學，2012，2（10）：117-118.

[9] 曹震.食道癌術后吻合口瘺的介入置管的保守治療效果探討[J].中國醫藥科學，2014，4（11）：217-218.

[10] 紀勇，陳靜瑜，鄭明峰，等.食管癌病人術后早期腸內營養的臨床應用[J].腸外與腸內營養，2012，19（1）：21-23．

[11] 王俊峰，陳淑章，袁挺，等.早期腸內營養對老年食管癌患者術后恢復的影響[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2011，18（5）：422-424．

[12] 郭孟剛，周海寧，李麗.改良式空腸造瘺管在食管癌術后營養支持中的應用效果[J].中國當代醫藥，2014，21（35）：173-179.

[13] 徐寶川，徐美青，魏大中，等．電視胸腔鏡下食管癌根治術治療中上段食管癌l6例分析[J].安徽醫藥，2O10，14（7）：804-806．

[14] Nguyen NT，Follette DM，Wolfe BM，et al.Comparison of minimally invasive esophagectomy with transthoracic and transhiatal esophagectomy[J].Arch Surg，2000，135（8）：920-925．

[15] 朱一蒙.胸腔鏡腹腔鏡聯合食道癌手術與開放手術治療效果比較[J].中國醫藥科學，2015，5（2）：143-146.

[16] 陳臻，吳曉丹，王楓.胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術的臨床效果分析[J].中國醫藥科學，2014，4（19）：159-161.

Thoracoscope combined with laparoscope in treatment of 18 cases of esophageal cancer

HUANG Ge ZHANG Xian LI Wei LIU Jinchun
Endoscopy Center,Jiangyin People's Hospital,Jiangyin 214400，China

Objective To explore the clinical effect and safety of thoracoscope combined with laparoscope in treatment of esophageal cancer. Methods 18 cases of patients with esophageal cancer were treated with video assisted thoracoscope combined with laparoscopic radical resection of esophageal cancer.First,taking the left lying position,under the guidance of the chest mirror,the esophagus and the corresponding lymph node dissection was completed.After the completion of the chest operation,changing to the supine position,laparoscopy was used to complete abdominal stomach,and small incision under xiphoid was used to complete stomach tube.Then,tubular stomach was stretched from the Kongla to the neck and neck esophageal hiatus esophagus anastomosis,gastric fistula was to absorb the contents of the stomach,enteral nutrition was supported with jejunum stoma. Results There was no conversion to open chest,total operation time was 190-395min,with an average of 280 min.There was no major bleeding during the operation,the total amount of bleeding was 100-300mL,and one patient died during hospitalization. There were 3 cases of pulmonary infection,1 case of chylothora,1 case of cervical anastomotic leakage occurred 4 days after operation and 1 cases of thoracic fistula after the operation. Conclusion Thoracoscope combined with laparoscope in treatment of esophageal cancer is technically feasible and secure.It is worthy of further research and clinical application.

Thoracoscope;Laparoscope;Esophageal cancer

R735.1

B

2095-0616（2016）16-169-04

2016-06-30）