老年慢性肺源性心臟病的臨床治療體會

葛艷平

老年慢性肺源性心臟病的臨床治療體會

葛艷平

目的探討老年慢性肺源性心臟病的臨床治療體會。方法對25例老年慢性肺源性心臟病患者臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果25例患者,好轉(zhuǎn)22例,死亡3例。結(jié)論治療老年慢性肺源性心臟病主要針對潛在的肺部疾病以及右心衰竭(右心衰)。通過積極控制感染,應(yīng)用利尿藥減輕心臟前負(fù)荷,通過氧療解除低氧性肺血管收縮,適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心藥和增加呼吸肌的氧氣輸送,以達(dá)到較好的治療效果。

老年慢性肺源性心臟病；診斷；治療

慢性肺源性心臟病簡稱慢性肺心病,是指由于肺結(jié)構(gòu)和(或)功能疾病導(dǎo)致肺動脈高壓,引起右室增大［肥厚和(或)擴(kuò)大］,伴(或不伴有)右心衰的一類心臟病。慢性肺心病在我國老年人中較為多見。肺心病患者一旦出現(xiàn)呼吸衰竭和心力衰竭,診斷一般不難；但對早期患者,診斷有時尚難肯定。現(xiàn)對老年慢性肺源性心臟病患者25例臨床治療資料進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月～2015年10月本組收治的老年慢性肺源性心臟病患者25例,其中男20例,女5例,年齡60～88歲,平均年齡72歲。均符合慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。臨床表現(xiàn)：典型心絞痛發(fā)作4例,急性冠狀動脈綜合征8例,缺血性心臟病6例,隱匿性冠心病4例。

1.2 方法 對患者給予控制感染,靜脈推注呋塞米、毛花苷C,氨茶堿靜脈滴注。入院當(dāng)晚出現(xiàn)煩躁不安,接著神志恍惚,復(fù)查血?dú)夥治鍪径趸挤謮?PaCO2)進(jìn)一步增高,氧分壓(PaO2)進(jìn)一步降低,給予面罩BiPAP通氣,加強(qiáng)控制感染,解除呼吸道痙攣,適當(dāng)利尿、強(qiáng)心,3 d后呼吸功能明顯改善,水腫減輕,改為鼻導(dǎo)管吸氧；但出現(xiàn)手足搐搦癥現(xiàn)象,復(fù)查血?dú)夥治鍪敬x性堿中毒,血電解質(zhì)分析示低鉀血癥,通過靜脈滴注氯化鉀等支持療法后緩解,1周后出院。

2 結(jié)果

25例老年慢性肺源性心臟病患者,好轉(zhuǎn)22例,死亡3例,其中合并急性冠狀動脈綜合征1例,呼吸衰竭2例死亡。

3 討論

積極宣傳戒煙,控制肺部感染及保護(hù)肺功能；改善生活和工作環(huán)境,避免有害氣體吸入；開展群眾性體育活動,如呼吸體操和衛(wèi)生宣傳教育,提高人群健康素質(zhì)［2］。對于老年人及免疫力低者,適當(dāng)給予提高機(jī)體免疫力的制劑或定期注射有關(guān)疫苗,以防感冒和呼吸道感染。在肺部感染出現(xiàn)首發(fā)表現(xiàn)時立即給予抗生素治療,以防止誘發(fā)呼吸衰竭和心力衰竭。以上這些措施是減少肺心病患病率和提高患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

早期可根據(jù)入院前所使用的抗生素及其效果選用抗生素,嚴(yán)重感染往往需要早期靜脈聯(lián)合使用抗生素；若痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有意義的病原菌,可通過藥敏試驗來選擇更恰當(dāng)?shù)目股亍ｉL期使用抗生素尤其是免疫能力低下者要注意合并真菌感染,一旦合并真菌感染應(yīng)及時調(diào)整抗生素,給予抗真菌治療。慢性支氣管炎和肺氣腫引起肺心病的患者,臨床上通常表現(xiàn)為急性加重,突然引起右心衰。用抗生素、支氣管擴(kuò)張藥、吸氧和物理治療的目的是緩解加重的病情,降低肺動脈壓,以便糾正右心衰。

糾正肺心病右心衰的重要措施包括應(yīng)用利尿藥以減輕心臟前負(fù)荷,通過氧療以解除低氧性肺血管收縮,并加強(qiáng)對心肌和呼吸肌的氧氣輸送。利尿藥對控制周圍性水腫和重要臟器充血通常有效,此外還可通過降低右室容積而糾正功能性三尖瓣反流,并增加心排血量。但利尿過快、過猛容易造成電解質(zhì)紊亂、血液濃縮和痰液干結(jié)不易咳出等不良后果。因此,宜選擇作用緩和的利尿藥,劑量宜偏小,療程要短,應(yīng)間斷、交替給藥。洋地黃類強(qiáng)心藥增加右室心肌收縮力作用不強(qiáng),洋地黃制劑也使肺血管收縮,肺心病右心衰應(yīng)用洋地黃的療效較其他心臟病差,且容易出現(xiàn)毒副作用。因此,一般只對于經(jīng)上述處理后右心功能未能改善者,或以右心衰為主要表現(xiàn)而無明顯呼吸道感染征象者才考慮謹(jǐn)慎使用強(qiáng)心藥。此外,還可用于快速性房性心律失常時心室率的控制。應(yīng)選用作用短、排泄快的制劑,劑量宜小。血管擴(kuò)張藥通過減少靜脈回流,降低肺動脈壓力,增加心排血量來達(dá)到治療目的。但目前的研究結(jié)果是不明確的,僅在傳統(tǒng)治療不能緩解右心衰或肺動脈高壓癥狀時考慮使用。常用的包括硝酸酯類、硝普鈉、鈣通道阻滯劑(CCB)和酚妥拉明等。

磷酸二酯酶抑制藥因其通過抑制磷酸二酯酶,減少環(huán)磷酸腺苷(cAMP)水解,使支氣管擴(kuò)張,故被廣泛應(yīng)用［3］。此外,磷酸二酯酶抑制藥除了具有支氣管舒張作用外,還有消炎和免疫調(diào)節(jié)作用以及強(qiáng)心利尿、興奮呼吸中樞,以及消除膈肌疲勞的作用,因此對肺心病患者尤為適用。靜脈給予磷酸二酯酶抑制藥具有降低肺動脈壓,增加左、右心射血分?jǐn)?shù)(RVEF)和改善心功能的作用。磷酸二酯酶抑制藥的缺點是代謝不穩(wěn)定和治療指數(shù)狹窄,因此用藥期間應(yīng)定期測定血漿藥物水平,以便既能獲得滿意的療效,又能避免毒副作用的發(fā)生。對于已經(jīng)使用氨茶堿、年齡＞50歲或有肝病患者,負(fù)荷劑量應(yīng)予減半或免除。肺心病的心律失常以病因治療為主,病因消除后心律失常往往會自行消失；應(yīng)用抗心律失常藥時,還要注意避免應(yīng)用β腎上腺素能受體阻滯藥,以免引起支氣管痙攣或增加呼吸道阻力。

緩解期的治療是防治肺心病的關(guān)鍵。呼吸鍛煉的目的是增強(qiáng)膈肌的活動,提高潮氣量,變淺速呼吸為深慢的呼吸。同時通過呼吸鍛煉可改善氣體分布,糾正肺泡通氣/血流(VA/Q)失調(diào)。呼吸鍛煉時除采用腹式呼吸外,還必須縮攏口唇進(jìn)行呼氣,可延緩呼氣流速,提高呼吸道內(nèi)壓力,以抵抗呼吸道外的動力壓迫,提高機(jī)體抵抗力。近年來研究表明肺心病患者機(jī)體免疫力大多降低,尤其以細(xì)胞免疫功能的降低明顯。因此,積極提高肺心病緩解期患者的免疫力,延長其緩解期,對減少急性發(fā)作次數(shù)具有重要的意義,主要藥物包括人血丙種球蛋白、轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、干擾素及其誘導(dǎo)劑等,此外一些扶正固本類中藥也有一定作用。

［1］葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004: 843-848.

［2］張曼霄.慢性肺心病心律失常的病機(jī)與防治.中國臨床醫(yī)藥研究雜志,2001(34):43-44.

［3］孫麗,郝春艷,張春雨.BiPAP呼吸機(jī)通氣治療COPD并Ⅱ型呼吸衰竭30例臨床分析.臨床肺科雜志,2005(6):10-12.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.068

2016-02-22］

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