前路腰椎椎間融合術的應用解剖及臨床應用

姚延明

前路腰椎椎間融合術的應用解剖及臨床應用

姚延明

目的探討前路腰椎椎間融合術(ALIF)的入路解剖及臨床應用。方法24例經動脈灌注紅色乳膠的防腐固定腰斷尸體標本,并收集50例因下腰痛就診患者的腰椎CT、磁共振成像(MRI)數據。測量ALIF安全工作區的寬度、節段血管的分布、右側輸尿管與下腔靜脈間以及左側輸尿管與腹主動脈之間的距離等。結果尸體標本測量顯示,腹主動脈為L3/L4及L4/L5的安全區內側界,L5～S1安全區為椎前筋膜的深面,雙側輸尿管自腹膜后與精索靜脈走行,右側與髂總動脈的交界較左側低,L5～S1的ALIF手術為自血管分叉下方,進入到椎間盤；50例患者的CT血管造影術(CTA)中,起自腹主動脈,于動脈分叉上方2.0～2.5cm的有35例,起自左側髂內動脈的有11例,起自右側髂內動脈的有3例,起自腹主動脈分叉下方的有1例。結論腹主動脈為L3/L4及L4/L5的安全區內側界,交感干為外側界,腰動脈為上下界。L5～S1安全區為椎前筋膜的深面；L3/L4及L4/L5的ALIF手術自左側進入,能充分顯露手術工作區。

前路腰椎椎間融合術；前路入路；解剖

當前,隨著外科手術技術的快速發展,微創手術在臨床上的應用越來越廣泛。相較于常規開放手術,微創手術術野更為開闊,且具有手術創傷小,術中失血量少等特點［1］。ALIF能在直視下將椎間盤直接切除,且自腹膜后自然間隙進入,對組織影響小。但是,該手術也會導致患者出現多種并發癥,如血管損傷、輸尿管損傷等。而詳細的解剖學研究有利于減少并發癥的發生。本研究旨在探討前路腰椎椎間融合術的入路解剖及臨床應用,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集經動脈灌注紅色乳膠的防腐固定腰斷尸體標本24例,且均為成人標本。經腹膜后將腹主動脈、下腔靜脈、輸尿管、交感神經等充分顯露。收集50例2014年2月～2016年2月因下腰痛就診患者的腰椎CT、MRI數據。其中,男25例,女25例,年齡25～55歲,平均年齡(45.3±7.2)歲；均實施640排CT掃描,以CTA顯示血管,腰椎解剖結構以三維重建的方式實施重建。以PAC系統進行測量,收集數據,保存為DICOM格式,將其導入MIMICS軟件,對血管進行重建。

1.2 方法 測量ALIF安全工作區域的寬度、節段血管的分布、右側輸尿管與下腔靜脈間的距離、左側輸尿管與腹主動脈之間的距離等。

2 結果

2.1 尸體標本測量 ALIF安全工作區域：腹主動脈為L3/L4及L4/L5的安全區內側界,交感干為外側界,腰動脈為上下界。L5～S1安全區為椎前筋膜的深面,自正中切開椎間筋膜能有效防止損傷神經叢。左側交感神經距離L3/L4水平腹主動脈(13.5±3.0)mm,右側交感神經距離下腔靜脈(9.3±2.5)mm。當血管分叉處于L4/L5水平以下時,左側交感神經距離腹主動脈(12.4±3.1)mm,右側交感神經距離下腔靜脈(10.7±2.1)mm。

雙側輸尿管自腹膜后與精索靜脈走行,并自髂外動脈跨過,繼續下行,右側與髂總動脈的交界較左側低。腹主動脈距離左側輸尿管3.5cm,腔靜脈距離右側輸尿管2.7cm。

L1～4動脈出自腹主動脈,L5動脈出自髂腰動脈。腰椎中間有腰動脈走行,腰動脈直徑：L3最粗,為(1.8±0.2)mm；L5最細,為(1.3±0.1)mm。

L5～S1的ALIF手術為自血管分叉下方,進入到椎間盤,含骶中動脈和骶前靜脈叢(血管)、上腹下叢(神經)。

2.2 CTA及三維重建的測量 分析50例患者的骶中動脈分布情況。結果顯示,50例患者的CTA中,起自腹主動脈,于動脈分叉上方2.0～2.5cm的有35例,起自左側髂內動脈的有11例,起自右側髂內動脈的有3例,起自腹主動脈分叉下方的有1例。

3 討論

當前,經腹膜后腰椎微創手術在臨床上的應用越來越廣泛,已發展成為下腰椎融合手術的重要術式之一。而下腔靜脈、椎前腹主動脈、輸尿管及交感神經是該手術的主要風險所在［2］。所以,其治療關鍵是避免損傷血管、下腹下叢、輸尿管及交感神經。

人體腰椎前路有著較為復雜的解剖結構,且常見變異現象,尤其是腰骶部的靜脈變異更大,致使血管壁變薄,一旦出血,不容易止血,在內鏡下操作有著較大的難度,這也是致使患者轉為開放手術的一個重要因素［3］。所以,對擇期行ALIF手術的患者實施CTA,能在術前檢查其血管是否變異,從而選擇合適的手術方式。

腹主動脈和交感神經之間為L3/L4、L4/L5平面ALIF手術的安全平面,此處僅存在少量交感神經交通支和節段血管小分支,能牽開腹主動脈,手術空間大。此外,上腹下叢是由L3及L4交感干參與組成的,一旦損傷,會導致雙側下肢體溫、感覺出現異常,應進行保護。L5～S1間隙的ALIF手術自血管分叉下方實施,需重視處理骶中動脈。

輸尿管在腰大肌表面,距離腹主動脈3.5cm,且伴行左側精索靜脈。從這個意義上來說,可以通過尋找左側精索靜脈,來找到輸尿管。此外,活體中的輸尿管經過刺激會明顯蠕動,可以此進行鑒別［4］。

L5椎體下方S1椎體前方為呈現扁帶狀的上腹下叢,延續了腹主動脈叢,自兩側接收L3～4神經節發出的腰內臟神經。該部位一旦出現損傷,會致使患者出現逆向射精現象,而這一現象通常不會出現在L3/L4及L4/L5間隙的ALIF手術中。所以,L5～S1的ALIF手術需對上腹下叢進行保護,于椎前筋膜下實施剝離最為適宜。

綜上所述,腹主動脈為L3/L4及L4/L5的安全區內側界,交感干為外側界,腰動脈為上下界。L5～S1安全區為椎前筋膜的深面；建議L3/L4及L4/L5的ALIF手術自左側進入,以充分顯露手術工作區。

［1］方國芳.下腰椎微創手術的應用解剖及臨床應用.南方醫科大學,2014.

［2］陳先帥.腰椎前路手術相關自主神經和血管的臨床解剖學研究.蚌埠醫學院,2014.

［3］柏光澤,孔清權,李偉,等.骶正中動、靜脈解剖變異對脊柱腰骶椎前路手術的臨床意義.華西醫學,2011,26(9):1336-1338.

［4］張洪憲,馬潞林,陸敏,等.繼發性輸尿管梗阻對大鼠活體輸尿管蠕動規律及ICC樣間質細胞的影響.實驗動物科學,2011,28(4):15-20.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.077

2016-03-07］

455000 河南護理職業學院