腫瘤臨床藥師參與癌痛治療的工作體會

孔繁莉

腫瘤臨床藥師參與癌痛治療的工作體會

孔繁莉

臨床藥師通過參與癌痛的篩查、疼痛的評估、藥物的選擇、劑量的滴定、不良反應的預防及隨訪等方面的實際工作,評價腫瘤內科患者癌痛治療不足的原因。臨床藥師定期對全院科室進行癌痛病歷的抽查,評價癌痛治療的問題所在,提出整改意見,以利于提高臨床藥物治療水平,使疼痛治療更加規范有效,通過定期醫療質量檢查,有利于無痛醫院理念的普及。

腫瘤；癌痛治療；臨床藥師； 藥學監護

自2012年在全國推行的《癌痛規范化示范病房》活動以來,全國已有百余家醫院腫瘤病房申報成功。盡管有《癌痛規范化示范病房標準》、《癌癥疼痛診療規范(2011年版)》、《NCCN癌癥疼痛治療指南》及癌痛治療專家共識等參考,目前國內醫院癌痛治療仍處于較低水平,世界衛生組織推薦使用人均嗎啡消耗量來評價國家或地區整體的癌痛治療情況,2009年中國嗎啡人均消耗量為0.49mg,距離全球起步水平1mg也有相當大的距離［1］。雖然我國嗎啡消耗量逐年增加,但中國的癌痛治療情況不容樂觀。調查顯示,我國的癌痛患者僅有41%能夠得到有效的緩解,而晚期癌痛患者僅有25%可以得到有效的緩解［2］。作者通過每天去病房參與癌痛患者的治療全程、定期進行全院癌痛病志的醫療質量檢查,總結癌痛治療中常見的問題,分析原因,以期為癌痛的規范治療提出合理建議。

1 癌痛規范化治療病房常見問題

腫瘤內科、關愛病房等參加癌痛規范化示范病房活動的科室比較了解癌痛治療的程序和規范,但是在實際工作中多流于形式,仍存在很多問題導致患者鎮痛不足,現總結問題如下。

1.1 醫護因素 ①評估不足而導致鎮痛不足,臨床藥師癌痛評分常高于醫護評分,分析原因可能由于中重度癌痛患者的監護工作比較繁瑣,為了減輕工作的麻煩而降低評分,導致后續的治療藥物劑量不足。②劑量滴定不足,由于滴定過程較為復雜,醫生沒有完全掌握或不按規范滴定,導致治療劑量不準確,影響患者的治療效果。③醫生病志中對患者的不良反應關注不夠,如治療初期出現惡心嘔吐時,未及時給予止吐藥物治療,導致患者依從性差,甚至放棄阿片類藥物治療；對長期出現的便秘沒有做到預防處理,對患者教育不充分,患者對阿片類藥物不良反應知曉率低,臨床藥師常發現患者并不知道出現便秘為阿片類止痛藥物的不良反應。④爆發痛處理在病程中沒有體現,沒有分析原因。如阿片類藥物背景劑量不足引起的鎮痛不足的情況,沒有及時按滴定原則增加背景劑量,爆發痛的處理劑量為日劑量的10%～20%的劑量處理。⑥使用氨酚羥考酮處理爆發痛,不規范。氨酚羥考酮為對乙酰氨基酚和羥考酮的復方制劑,可白方獲取,醫護人員為省去開紅方的麻煩,常給患者備用氨酚羥考酮處理爆發痛,因其存在“天花板效應”,且連續使用≤10 d,患者自行備用氨酚羥考酮隱患頗多,易導致濫用,其成分對乙酰氨基酚對肝臟毒性、血液毒性等會對患者造成嚴重后果,不利于監管,影響患者止痛治療的效果。

1.2 患者及家屬的因素 ①患者隱瞞病情,拒絕訴說疼痛情況；②心理因素,不接受阿片類藥物的治療,擔心成癮問題；③患者依從性差,不按醫囑服藥,認為疼時吃,不疼就不吃；④認為針劑比口服有效,處理爆發痛時干預醫生使用嗎啡注射液而拒絕口服嗎啡片；⑤宗教信仰,認為忍痛是美德；⑥對臨床藥師抵觸,拒絕溝通與藥學服務。

2 未參與癌痛規范化治療的科室癌痛治療的常見問題

對全院有癌痛患者的科室進行病志的抽查,有呼吸科、介入科、肛腸科、放療科、胃腸外科、胸外科等,存在問題總結如下：①癌痛患者入院24 h內未完成對患者的常規疼痛評估；②病歷書寫不規范：動態評估不夠全面(病程中記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度用藥前后變化、不良反應發生情況及預防處理情況等不夠詳細)；爆發痛處理(臨時醫囑中有嗎啡注射液的使用)在病程中沒有分析記錄；③癌痛藥物使用問題：阿片類藥物使用無劑量滴定；存在多種阿片類藥物聯合應用現象；有完全阿片受體激動劑與部分阿片受體激動劑聯合止痛的情況,如地佐辛注射液與嗎啡同時應用；④配伍不合理：口服兩種緩、控釋劑型阿片類藥物聯合應用情況。

3 藥劑科因素

存在管理過于嚴格情況：阿片類藥物品規不全或供應不足,導致不能精準的執行個體化治療。例如長效阿片類藥物供應不能滿足臨床需求,出現斷藥情況,影響患者用藥的連續性,而導致患者被迫換藥、選擇其他藥物或治療手段止痛,造成治療的不合理；由于一品雙規的限制,嗎啡緩釋片僅備有30mg規格無10mg規格,導致劑量調整時不夠靈活；芬太尼透皮貼僅有8.4mg規格無4.2mg規格等問題。

4 整改意見

4.1 加強麻醉藥品使用中的監測,要求醫生重視癌痛的治療,充分做好規范化的疼痛評分、分析和記錄,如首次疼痛評分、劑量滴定記錄、用藥后監測記錄、藥物劑量轉換記錄等。臨床藥師采取不定期抽查方式加以監督執行情況,加強隨訪工作［3］。

4.2 加強培訓和教育,發揮臨床藥師功能。臨床藥師下臨床開展學術講座,與醫生、護士一起探討癌痛規范化治療問題。對部分癌痛患者建立“疼痛藥歷”,對一線疼痛治療藥物如嗎啡、羥考酮的使用進行回顧性分析,提出干預措施。

4.3 加強患者教育 臨床藥師通過對患者教育可以解決部分上述問題,通過與患者的交流了解患者的對癌痛及治療的一些錯誤認識,幫助患者去除一些不必要的藥物,提前告知患者并預防一些不良反應的發生,如口干、便秘、惡心嘔吐等,這些都是從交談中了解到,幫助患者接受阿片類藥物,與患者家屬多交流、了解到一些細節。所以癌痛的治療就是評估、處方、再評估、經討論后再處方直至達到有效鎮痛的一個過程［4］。

4.4 藥劑管理方面 應盡量保證品規齊全,供應充足,才能有力的支持臨床疼痛的控制,使爆發痛的處置和劑量的滴定更加靈活有效。

5 小結

在癌痛規范化治療示范病房的日常工作中,作者深刻體會到國家政府在日益關注民生問題,醫院加強藥事管理,深化藥學服務,推進團隊照護是十分必要的。合理用藥有時可以通過流程變革來實現。藥劑科要有大局觀,要有強烈的服務理念和創新意識,圍繞“質量安全效率”主題,將流程再造意識應用到藥品管理與使用的各個環節上。

［1］賈雪嶺.我國癌痛規范化治療與藥物治療新進展.內蒙古民族大學學報(自然科學版),2013,28(2):239-241.

［2］Wang Y J.Change in concepts of cancer pain management.Pharmaceu-tical Care & Research,2009,9(2):81-83.

［3］Woodhead A.Scoping medical tourism and international hospital accreditation growth.Int J Health Care Qual Assur,2013,26(8): 688-702.

［4］胡豪,何巍,李廣武,等.癌痛規范化治療示范病房創建中的藥事管理實踐.中國現代應用藥學,2013,30(9):1028-1031.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.10.205

2016-02-22］

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