薄膜覆蓋技術預防手術部位感染的研究進展

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·綜述·

薄膜覆蓋技術預防手術部位感染的研究進展

Research progress of adhesive incision drapes in the prevention of surgical site infection

蘆雨亭(LU Yu-ting)1，王月青(WANG Yue-qing)1，張文志(ZHANG Wen-zhi)2

(1 安徽省立醫院南區，安徽 合肥230026； 2 安徽省立醫院，安徽 合肥230001)

(1 Southern District of Anhui Provincial Hospital, Hefei 230026, China; 2 Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China)

[關鍵詞]含碘薄膜； 普通薄膜； 薄膜覆蓋技術； 手術部位感染； 醫院感染

外科手術部位感染(surgical site infection，SSI)是術后患者常見的醫院感染和手術并發癥[1-4]，居醫院感染的第3位，在外科患者醫院感染中居第2位[5]。SSI不僅影響患者治療效果，延長住院時間，更增加其經濟負擔[6]。美國發生SSI患者的經濟壓力是未發生SSI患者的2倍[7]；每增加1%的SSI發病率，國家財政住院支出增加9億美元，對應的支出總額高達16億美元[8]。美國醫院感染監測系統(National Nosocomial Infection Surveillance，NNIS)對42 509例醫院感染患者進行調查，器官腔隙感染占患者死亡原因的比率高達89%[9]。因此，開展SSI預防與控制的研究，具有現實的經濟意義[10]。近年來，國內外諸多學者[11-18]對SSI的防控進行了相關研究，其具體措施包括：空氣處理、手術環境表面清潔、殺菌技術、手術團隊行為、手術著裝、薄膜覆蓋和無菌環境等。其中薄膜覆蓋技術的使用至少已有50年的歷史，該技術應用醫用手術薄膜覆蓋手術部位進而防止皮膚組織細菌定植，感染手術切口。本文就薄膜覆蓋技術在預防和降低SSI發病率有效性的研究現狀予以綜述。

1醫用手術薄膜相關概念及現狀

醫用手術薄膜是一種主要用于各種類型手術及穿刺的無菌外科手術材料。目前，國內使用以聚乙烯薄膜為底基的醫用手術薄膜，而國外主要使用以聚氨酯薄膜為底基的醫用手術薄膜。1985年后出現了含碘手術薄膜，其采用聚酯材質，比傳統的聚乙烯材質更透氣，延展和順應性更好，與皮膚具有更好地黏合效果，防止術中薄膜脫落，用于保護手術區域皮膚，減少皮膚直接暴露于空氣，并對切口周圍具有持續的抗菌作用，為減少術后切口感染提供條件。

2薄膜覆蓋技術對SSI發病率的影響

2.1普通薄膜覆蓋對SSI發病率的影響薄膜覆蓋技術自其誕生起，其抗菌性和降低SSI發病率作用就引起國內外醫療機構的廣泛關注。普通薄膜覆蓋技術，以及該技術對降低SSI發病率的有效性等問題成為研究的熱點[19]。自20世紀70年代，關于普通薄膜覆蓋技術的系統性研究已廣泛報道，普通薄膜覆蓋技術在預防SSI、簡化手術流程上發揮了積極作用，同時也存在一定的局限性。French等[20]比較普通手術薄膜和手術布巾在預防髖關節置換術中細菌繁殖和SSI的效果，結果顯示使用手術布巾患者SSI發病率高達60%，而使用普通手術薄膜患者為6%，同時研究顯示普通手術薄膜的使用可以更好的限定手術區域并減少布巾鉗的使用，優化了手術流程；Jackson等[21]將921例手術隨機分組，并對比術中有無使用普通手術薄膜對SSI發病率的影響，結果顯示實驗組和對照組差異無統計學意義。隨著研究的深入，人們開始質疑普通手術薄膜對減少SSI的有效性。Falk-Brynhildsen等[22]對140例正中胸骨切開術患者進行隨機分組，比較使用普通手術薄膜是否減少術中術后手術切口處皮膚菌落繁殖，結果發現使用薄膜組的丙酸菌(63% vs 44%，P=0.034)和葡萄球菌(45% vs 24%，P=0.013)均高于不使用薄膜組，并指出薄膜保留了皮膚水分進而加快了細菌繁殖；此外，Falk-Brynhildsen等[23]對心外科手術使用手術薄膜對凝固酶陰性葡萄球菌繁殖的影響進行研究，結果發現使用手術薄膜組30 min后于手術切口處觀察到細菌繁殖，而不使用薄膜組60 min后才觀察到同樣的現象，統計結果也表明使用薄膜組的菌落數多于不使用薄膜組(31.0% vs 7.5%，P<0.01)，同時還指出薄膜為細菌繁殖制造了“溫室效應”[24]；Al-Qahtani等[25]研究有無使用薄膜對闌尾切除術后SSI的影響，結果發現術后1～11 d薄膜組發生SSI的概率為11.54%(6/52)，無薄膜組為5.13%(2/39)(P<0.05)，同時研究結果也表明，薄膜的使用不能減少術后住院時間；Webster等[26]對1946年以來各中心數據庫3 082例患者進行有無使用普通手術薄膜對SSI發病率影響的研究，結果發現使用普通手術薄膜患者SSI發病率高于不使用患者(RR=1.23，95%CI為0.20～1.48，P=0.03)，并指出在術前充分消毒的情況下，患者皮膚并不是SSI發生的主要原因，因此使用薄膜技術將患者皮膚和切口分開是無意義甚至有害的；Owen等[27]對100例清潔后的犬類卵巢子宮切除術(隨機分為使用和不使用手術薄膜兩組)進行術中菌落培養，結果發現使用薄膜組的菌落數高于不使用薄膜組(P=0.01)，發生SSI的比率為14.00%(6例為使用手術薄膜，8例為不使用手術薄膜，P=0.78)，手術結束時薄膜黏附率中位數為89.30%。

2.2含碘薄膜覆蓋對SSI發病率的影響隨著薄膜技術不斷發展，含碘手術薄膜由于在手術過程中能持續釋放碘離子從而達到抗菌效果而受到廣泛關注，含碘手術薄膜預防SSI的效果也成為研究的熱點[16]。自20世紀80年代含碘手術薄膜預防與降低SSI的研究就有相關報道。Fairclough等[28]對107例髖關節手術患者同一手術部位分別于術前消毒后、術后留取標本進行培養，結果發現15%的患者發生SSI，而實驗組患者術前采用含碘手術薄膜覆蓋切口，術后SSI僅為1.6%。Dewan等[29]研究使用含碘薄膜對1 102例腹腔手術患者SSI發病率的影響，結果發現使用含碘薄膜可以有效減少切口的污染，特別是在清潔切口處含碘薄膜的黏性更好，但SSI發病率無差異。Yoshimura等[30]對296例肝細胞癌切除術患者術中是否使用含碘手術薄膜對SSI發病率的影響進行研究，結果表明使用含碘手術薄膜患者術后SSI發病率為3.1%，低于不使用薄膜患者(12.1%)；且多變量回歸分析也表明，含碘手術薄膜的使用是影響術后感染的重要因素之一(P<0.01)。Chin等[31]分析581例患者經歷的616次前頸椎融合術，上述患者手術中均未使用含碘手術薄膜，且所有患者術后(1～21年)均未發生SSI，由此作者對含碘手術薄膜在前頸椎融合術中使用的必要性提出了疑問。Swenson等[32]對腹疝修補術中使用含碘手術薄膜進行研究，單因素分析結果顯示，含碘手術薄膜的使用不能降低SSI發病率，腸切開術的實施是影響腹疝修補術SSI最主要的影響因素。Kramer等[33]關于含碘手術薄膜對SSI發病率影響的綜述中指出，只有采集病例數量足夠大時(>10 000例)，含碘手術薄膜降低SSI發病率才具有有效性，其中很重要的一個原因是SSI很難在清潔的手術環境中發生。Webster等[26]研究結果顯示，使用含碘手術薄膜對SSI發病率沒有影響(RR=1.03，95%CI：0.06～1.66，P=0.89)。Casey等[34]將接種不同濃度(103、106CFU/cm2)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的皮膚，分為預培養18 h和無預培養兩組，在接種處分別覆蓋含碘薄膜和不使用薄膜，經過一定時間后檢測接種皮膚的菌落數，結果發現低濃度接種的預培養皮膚菌落數、高濃度接種的無預培養皮膚菌落數在使用含碘薄膜后均少于不使用薄膜組(P值分別為0.014、0.002)，而在高濃度接種的預培養皮膚上是否使用含碘薄膜對菌落數不產生影響(P=0.935)，

2.3普通薄膜覆蓋與含碘薄膜覆蓋對SSI發病率的影響含碘薄膜比普通薄膜的延展性和順應性更好，能夠提供與皮膚更好地黏合性，并對切口位置持續抗菌，其在實際手術中應用更廣泛。然而含碘薄膜價格較高，其預防SSI的效果也未得到廣泛認可。因此，普通手術薄膜與含碘手術薄膜預防SSI的效果和手術耗材耗時的比較也引起了諸多學者的關注。胡玲等[35]對手術薄膜在預防神經外科SSI的效果進行研究，發現使用抗菌手術薄膜的患者術中切口薄膜翹起率(38.3%)、SSI發病率(1.56%)低于使用普通薄膜的患者(分別為96.88%、5.08%)(均P<0.01)，未使用抗菌手術薄膜是神經外科SSI的獨立危險因素之一。Casey等[34]研究發現，在低濃度、高濃度接種的預培養皮膚上使用含碘及非含碘手術薄膜組菌落數比較，差異無統計學意義(P值分別為0.094、0.935)；而在高濃度接種的無預培養皮膚上使用含碘薄膜組的菌落數少于使用普通薄膜組(P<0.001)。Hagen等[36]研究結果顯示，使用普通手術薄膜與含碘手術薄膜心外科手術患者SSI發病率差異無統計學意義；當只考慮耗材成本時，普通薄膜具有一定優勢，當同時考慮耗材和手術準備耗時成本時，含碘薄膜具有一定優勢。吳卓等[37]將120例髖關節置換術患者隨機分組(每組60例)，實驗組采用含碘手術薄膜，對照組采用普通手術薄膜，消毒后和手術結束縫合皮膚前分別于手術切口處留取標本送細菌培養，結果實驗組手術切口愈合時間為(13.5±1.6)d，100%甲級愈合，細菌培養無陽性；對照組切口愈合時間為(15.8±2.1)d，時間長于實驗組(P<0.05)，85%甲級愈合，細菌培養陽性率為40%，說明含碘手術薄膜能降低髖關節置換術中SSI發病率。凌峰等[38]研究含碘手術薄膜預防心血管電子器械植入術SSI的效果，505例使用含碘手術薄膜的患者作為實驗組，503例使用普通手術薄膜的患者作為對照組，結果發現，實驗組術后切口以及囊袋感染率(1/505)低于對照組(7/503)，差異有統計學意義(P=0.038)。

針對同一問題各個研究結論存在差異，其根本原因是使用薄膜覆蓋技術的有效性和必要性受到諸多因素的影響[39]，如是否使用薄膜、薄膜是否含碘、術中薄膜是否移動或脫落、手術時長、手術部位、手術切口類型，以及手術人員操作規范性等。研究[40]表明，若覆蓋手術切口薄膜邊緣翹起，則手術發生感染的概率比未翹起高6倍。許多現有薄膜覆蓋技術研究未詳述術中薄膜移動情況，一定程度上影響研究結論。因此部分結論的應用受到了較大程度的限制[30]，不利于薄膜覆蓋技術在預防和減少SSI上的改進和發展。

3手術薄膜覆蓋技術應用研究展望

3.1薄膜類型薄膜類型對SSI發病率影響較大，因此應綜合考慮現有研究中涉及的薄膜類型。針對現有研究中僅對有無薄膜或薄膜是否含碘的單一變量研究的局限性，建議同時考慮有無薄膜和薄膜是否含碘的情況，予以研究。

3.2手術中薄膜移動和脫落情況術中薄膜的移動或脫落會對薄膜覆蓋技術的效果產生影響，影響SSI的發生。應將此因素納入研究，保證手術結論的可信度和普適性。

3.3手術時長與薄膜移動因素類似，手術時長影響SSI。目前，薄膜覆蓋技術對SSI發病率影響的研究大多為無菌、短時的手術，這是相對理想和有利的條件。針對某一項研究而特別進行的手術會對手術操作和參與人員造成一定的心理影響，從而使其出現或避免平時手術中可能的疏漏和意外，這種情況下得出的薄膜覆蓋技術效果與實際存在一定的偏差。因此考慮手術時長的影響，保證其穩定性和一致性，有利于保障結果的可信度。

綜上所述，研究綜合考慮薄膜類型、手術中薄膜移動和脫落情況、手術時長等，最終得出的結論才能更全面、更具有實際指導意義。

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(本文編輯：熊辛睿)

[中圖分類號]R181.3+2

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)03-0213-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.03.020

[作者簡介]蘆雨亭(1988-)，女(漢族)，安徽省合肥市人，護師，主要從事手術室臨床護理研究。[通信作者]王月青E-mail:1328851179@qq.com

[基金項目]安徽省年度重點科研計劃項目(1301043029)

[收稿日期]2015-07-18