澳門醫療籌資的解決之道探索

劉仲賢澳門科技大學健康科學學院，中國澳門 999078

澳門醫療籌資的解決之道探索

劉仲賢△
澳門科技大學健康科學學院，中國澳門 999078

澳門特別行政區；醫療籌資；公共衛生；醫療保險；醫療覆蓋率；服務質量

充足的醫療保險可以使醫療服務更高效，但是目前很多澳門居民仍然尚未獲得足夠的醫療保險保障。要同時達到醫療覆蓋率高、服務質量佳和籌資機制公平這三個目標是不可能的，但是醫療保險能夠幫助我們實現這些基本目標。如果政府沒有一個符合國際標準的、成熟的私人醫療保險市場，那么醫療衛生系統就會出現問題。所以我們應該提升全民健康保險普及化、發展風險分擔機制、推動私人醫療保險。澳門要實現全民的公平醫療，就要在醫療衛生政策中采用公共籌資和私人籌資相結合的方式。

融資機制不應擾動個人的選擇，這樣才可以盡可能的提高向醫療保健機構分配患者的效率，使融資機制更高效。因此，從這個意義上講，私人保險和每個病者的付費支出對購買醫療服務的選擇將會更有效。但是，私人醫療保險可能會導致逆向選擇和濫用，這會進一步導致醫療費用上升，然而，私人醫療健康保險并非唯一的解決方案。

醫療保險能使患者更好地獲得必要的治療，因而能夠增加醫療服務購買力。在其他所有條件一樣的情況下，醫療保險覆蓋率越高，患者越能夠獲得高效的醫療服務。風險共擔包括四種類型：無風險共擔、統一風險共擔、碎片化風險共擔和綜合風險共擔[1]。

在無風險共擔的情況下，人們各自負責支付自己的醫療費用。這種情況大多發生在未投保人身上，他們往往沒有參與保私人保險，或者不符合公共保險的條件。統一風險共擔為預先規定的某些醫療服務提供資金。統一共擔風險為強制性，所有人共同承擔風險，因此這種模式可能會提高醫療系統的效率和公平。但是，醫生可以通過提供更高水平的醫療服務收取更多額外的費用。因此預付費可以用于支付一系列已預先規定水平的報銷。

在個人可以選擇不同的保險公司投保私人醫療保險的情況下，會出現碎片化風險共擔。私營醫療保險公司通常根據某些標準實行風險共擔，諸如地理位置、工作性質、年齡和性別或個人的健康狀況。沒有風險共擔機制就可能造成效率低下，既然如此，所有公民都應該至少參與一種風險共擔機制。

從實踐的角度來說，風險池整合與資金再分配可以共同存在于一個支付系統中。隨著風險共擔機制逐漸整合，醫務支出相關的不確定性會減少。碎片化風險共擔允許地方共享，但是不同的風險池之間仍會存在差異。

大多數經合組織成員國都采用包括私營醫療領域的模式，但是整合公、私營醫療領域需要政府當局大力探索公共衛生的總體目標、醫療系統和醫療服務機構的具體情況。

首先，要實施確保持續創造、管理和監管公共衛生部門的戰略性衛生政策，而這項政策應成為混合醫療體系中的重

要組成部分。第二，澳門特別行政區政府應該明確指出與澳門公民相關的內容。第三，新的公、私營合作醫療交托模式要求政府提供規劃合理、組織有序的轉診制度。第四，需要建立初級衛生保健、二級保健和三級醫療保健之間的轉診聯系。最后，當公共衛生系統包含了私營醫療領域后，其管理職能也應擴大到分享私營投資的風險。

為了盡量提高與私營領域合作的效益，澳門特別行政區政府應該細究改善服務的細節，而非僅僅關注成本。保險公司在此公、私營合作系統中應該起到關鍵作用，私營領域應擔當更重大的角色，而澳門特別行政區政府也需要同時建立更成熟和均衡的醫療衛生系統，以滿足醫療需求和提升患者護理質素。

私人醫療健康保險在2013年僅占整個非壽險行業的8%，而保險賠付率卻達到83.8%，是所有非壽險中最高的，因此大多數主要的國際保險公司對私人醫療健康保險并不太感興趣。對于醫療衛生領域而言，私人醫療健康保險市場相對薄弱，醫療衛生支出一直以來都主要依靠公共醫療開資。此種融資結構可能不會觸發重大系統性風險，但是目前醫療衛生領域已開始面臨更多威脅與挑戰，這種融資結構顯然并非長久之計。

在從公共醫療設施轉向私營醫療設施變動的過程中，每個家庭在醫療保健的現金支出總額度必然會上升。如果沒有適當的私人醫療健康保險機制或者個人醫療保險儲蓄，就會給每個家庭造成很沉重的資金負擔。有些個別人士可能會堅持不參與適當的醫療保險計劃，導致在日后的個人醫療衛生現金支出會更高。也許私人醫療健康保險可以用來補充公共醫療健康保障的方案。通過補償遭受損失或傷害的的患者實現補貼，這樣每個人和每個家庭就能更好好地利用可運用的資源，從而減少在醫療保健上現金支出的負擔。

醫療保健計劃需要保證能提供足夠數量的醫療保健機構，這些機構的地理分布也要合理。私營醫療服務領域的發展水平決定了私人醫療健康保險支付的住院費用的種類。放松對保險市場的監管和增加私人醫療健康保險的覆蓋率會吸引更多的私營醫療保健機構，但是其發展的結果還將取決于私人醫療健康保險領域所覆蓋的好處有多大，也取決于在私營醫療機構中的醫療費用。

公共醫療服務的感知質量是公共醫療保健系統運營狀況中一個非常重要的指標。公共醫療系統目前既是主要的服務贊助者，也是主要的服務提供者，這種情況下感知質量尤其重要。質量差會增加再次去醫院求助的次數，延長住院天數，進一步造成醫療資源緊張。對政府資金能進行追溯性調整可以產生有效的激勵，提供更高效的服務。

澳門特別行政區政府應著眼于為私人醫療健康保險覆蓋建設一個更好的系統。要實施以市場為導向的全面醫療保險改革，就要明確包括哪些醫療服務、覆蓋哪些合資格人士、和每個合資格人士的哪些支出可以覆蓋。有了適當的風險共擔組合和政府干預，醫療保險將有助于提高醫療系統的公平和效率，實現21世紀可提供公平醫療服務的目標。

△澳門科技大學公共衛生學博士學位