不同方法治療多囊卵巢綜合癥患者的療效觀察

戚靜宜 王芳

不同方法治療多囊卵巢綜合癥患者的療效觀察

戚靜宜 王芳

【摘要】目的 比較口服避孕藥、二甲雙胍及未成熟卵泡抽吸三種方法聯合應用對PCOS患者治療的有效性。方法 選擇162例PCOS患者，隨機分成4組，A組41例僅口服短效避孕藥，B組48例口服避孕藥聯合二甲雙胍治療，C組39例口服避孕藥同時行IMFA治療，D組34例聯合口服避孕藥和二甲雙胍，同時接受IMFA治療。比較四組患者治療后的內分泌改善情況及月經、排卵恢復和妊娠情況。結果 與治療前比較，行IMFA組的卵巢體積和基礎竇卵泡數目明顯減少，月經恢復、排卵恢復率高于口服藥物組，妊娠率也較其他組有升高趨勢。四組內分泌水平均得到一定程度的改善，二甲雙胍治療組通過降低胰島素水平改善胰島素抵抗與口服避孕藥及IMFA的降低雄激素作用起到了協同治療效果。結論 IMFA聯合口服避孕藥及二甲雙胍在治療PCOS糾正內分泌紊亂、改善臨床癥狀，提高其生育能力方面提供了有效的治療手段。

【關鍵詞】多囊卵巢綜合癥；未成熟卵泡抽吸；二甲雙胍

作者單位： 471000洛陽，鄭州大學附屬洛陽中心醫院生殖醫學科

Observation on the Effect of Different Methods in the Treatment of Patients With Polycystic Ovary Syndrome

QI Jingyi WANG Fang, Center of Reproductive Medicine, Luoyang Central Hospital affiliated to Zhengzhou University, Luoyang 471000, China

[Abstract]Objective Comparison of oral contraceptives, metformin and immature follicle aspiration combined on the effectiveness of the treatment of patients with PCOS. Methods 162 cases of patients with PCOS were randomly divided into 4 groups. 41 cases in group A only oral short acting contraceptives, B group of 48 cases of oral contraceptive pills combined with metformin treatment, C group of 39 cases of oral contraceptives and IMFA treatment, D group of 34 cases of combined oral contraceptives and metformin, while receiving IMFA therapy. Comparison of four groups of patients after the treatment of endocrine improved and menstruation, ovulation and pregnancy recovery. Results Compared with before treatment, the ovarian volume and the amount of basal antral follicles for the IMFA Groups significantly reduced. The recovery of menstruation, ovulation rate was significantly higher than that of oral medicine group, the rate of pregnancy than other group has a rising trend. Endocrine levels in the four groups were improved to a certain extent, metformin treatment group by lowering insulin levels to improve insulin resistance and oral contraceptives and IMFA decreased androgen effects play a synergistic therapeutic effect. Conclusion IMFA combined with oral contraceptives and metformin can improves clinical symptoms, correct the endocrine disorders, correction and improve fertility of PCOS patients.

[Key words]Polycystic ovarian syndrome (PCOS), Immature follicle aspiration, Metformin

多囊卵巢綜合征（Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS）是育齡期婦女常見的內分泌紊亂性疾病[1]，其主要的臨床表現為肥胖、月經紊亂、排卵障礙、卵巢多囊樣改變、高雄激素血癥等。PCOS不僅可以引起女性排卵障礙性不孕癥，并且與糖尿病、高血壓、代謝綜合征、子宮內膜癌等遠期并發癥關系密切[2]。近年來國內外專家一直在探討有效可行的治療方法，口服避孕藥、胰島素增敏劑以及未成熟卵泡抽吸術（Immature Follicle Aspiration，IMFA）等都收到了一定的效果。本研究聯合這三種常用的治療方法，討論其聯合應用對PCOS患者臨床療效的有效性和可行性。

1　 資料與方法

1.1 臨床資料

該研究為前瞻性隨機對照研究。經醫院倫理委員會審批通過，選擇2010年10月～2014年1月在我院生殖醫學科門診就診的PCOS患者162例，年齡21～36歲，不孕年限0.5～6年。PCOS的診斷按照2003年鹿特丹診斷標準[3]，即：（1）稀發排卵（每年≤8次排卵且月經周期大于35 d）或無排卵（停經超過6個月或183 d）；（2）高雄激素血癥的臨床表現和（或）高雄激素血癥；（3）卵巢多囊性改變：一側或雙側卵巢中直徑2～9 mm的卵泡≥12個，和（或）卵巢體積≥10 cm3。所有患者均進行輸卵管檢查證實至少有一條通暢輸卵管，男方精液常規檢查正常，排除重要器官功能障礙性疾病?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 將162例患者隨即分成4組。所有患者于自然周期或孕激素撤退性出血第2～3 d抽取外周血進行激素水平檢測（化學發光免疫分析法，Beckman公司），和陰道B型超聲檢查基礎竇卵泡計數和卵巢體積測定。同時開始口服炔雌醇環丙孕酮片（拜耳醫藥保健有限公司生產，商品名達英-35） 1片／d，1個周期21 d，共3個周期。A組41例為對照組，B組48例同時加服二甲雙胍片（又名格華止，500 mg/片，中美上海施貴寶制藥有限公司生產），500 mg，bid，共3個月。C組39例在服用達英-35的第3個月行IMFA治療。D組34例服用達英-35和二甲雙胍，同時行IMFA治療。從治療起共隨訪6個月。

1.2.2 IMFA 穿刺組患者于口服避孕藥第3周期月經干凈3～7 d返診行IMFA?；颊呷“螂捉厥?，0.5%碘伏反復沖洗外陰及陰道，陰道探頭套無菌套，在超聲陰道探頭（HITACHI 500）指引下，采用17 G單腔穿刺針（美國COOK公司生產，K-PETS 5000），吸引器負壓120～130 mm Hg，從不同角度抽吸卵巢內小卵泡。術畢檢查有無活動性出血，給予抗生素以預防感染，觀察2 h離院。

1.2.3 觀察指標 本研究觀察指標包括治療前后患者的基礎血清激素水平，包括促卵泡生成素（FSH）、黃體生成素（LH）、總睪酮（T）、胰島素（Insulin）、LH/FSH比值、卵巢體積、基礎竇卵泡計數及治療后3個月內月經恢復、排卵恢復以及妊娠情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1 四組患者的一般情況比較

四組患者的平均年齡、平均不孕年限、體質量指數（body mass index，BMI）均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 四組患者治療后卵巢及內分泌改變

四組治療前卵巢體積及內分泌水平比較無統計學差異（P＞0.05）。經過治療后C組和D組的卵巢體積減小、基礎竇卵泡數目減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。各組的FSH值在治療前后無明顯改變，但是LH、T及LH/FSH值明顯降低，且在D組降低更為明顯（P＜0.05）。Insulin值在使用二甲雙胍治療的B

組和D組顯著降低（P＜0.05），在A組和C組無明顯改變（P ＞0.05），見表2。

2.3 四組患者治療后的臨床療效

經過治療后A、B、C、D四組患者的月經恢復率分別為：31.7%（13/41）、39.58%（19/48）、46.15%（18/39）和52.94%（18/34），治療后3個月內的排卵恢復率分別為51.22%（21/41）、54.17% （26/48）、64.10%（25/39）和61.76%（21/34），行IMFA治療的C、D兩組與A、B組比較明顯升高（P＜0.05）。累計妊娠率分別29.27%（12/41）、31.25%（15/48）、43.58%（17/39）和47.06% （16/34），盡管四組比較無統計學差異（P＞0.05），C、D兩組的累計妊娠率較A、B組有升高。其中孕早期胚胎停止發育A組有3例，B組有2例，D組1例異位妊娠已行手術治療。

3　討論

PCOS是一種常見的病因復雜的異質性內分泌及代謝異常性疾病，其發病機制仍不明確，可能是某些致病基因與環境因素、飲食因素共同作用引起[4]。雄激素升高、高胰島素及胰島素抵抗是其主要的內分泌和病理生理特征。目前對PCOS疾病的治療方法多種多樣，促排卵藥物仍是其治療的主要手段。但是由于PCOS本身特點，進行促排卵治療時往往出現卵巢無反應或是大量卵泡生長，出現多胎妊娠、卵巢過度刺激綜合征等一些列并發癥。

達英-35是一種短效口服避孕藥，可以抑制下丘腦分泌促性腺激素釋放激素使LH分泌量降低，抑制內源性雄激素與雄激素受體結合以及抑制5ɑ-還原酶提高睪酮的清除速度從而降低PCOS患者體內雄激素的分泌[5-6]。二甲雙胍為常見胰島素增敏劑，通過促進腸道對葡萄糖的吸收，減少肝糖原異生，促進糖的無氧酵解，增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用而改善糖的代謝，同時在受體水平提高胰島素的敏感性，而降低因胰島素抵抗而導致的代償性高胰島素血癥。胰島素下降導致LH和雄激素水平下降，使卵泡發育得到改善，有利于排卵性月經的恢復，延長排卵周期，改善卵巢的排卵功能，提高妊娠率[7]。目前多項研究表明達英-35聯合二甲雙胍的治療效果優于單用炔雌醇環丙孕酮[8]。本研究中聯合口服藥物組與對照組比較Insulin水平明顯降低。盡管無統計學意義，聯合用藥組月經恢復率和排卵率較僅口服避孕藥組稍升高也只支持了胰島素水平的降低、胰島素抵抗的改善協同達英-35的降雄激素作用改善治療結局的觀點。

超聲下經陰道未成熟卵泡抽吸術是在陰超的引導下，采用穿刺針對卵巢中小卵泡進行穿刺抽吸以達到減少竇卵泡、改善卵巢反應的治療目的。其機制與腹腔鏡下卵巢打孔相似，但其簡單、經濟、有效且損傷、副作用小的優勢逐漸取代了腹腔鏡手術治療。通過穿刺明顯減少了小卵泡的數量，抽吸出含有高雄激素的卵泡液，并且從一定程度上破壞了卵巢間質和卵泡膜細胞，減少卵巢組織雄激素的合成，降低血清雄激素濃度。雄激素水平下降，反饋增加雌激素的分泌，降低血清LH水平，降低卵巢抑制素的水平，有利于卵泡生長和優勢卵泡的發育，改善卵泡對促排卵藥物的敏感性，使卵巢恢復排卵功能，糾正月經周期，提高PCOS患者的妊娠率[9]。有研究報道，在行輔助生殖技術治療的PCOS患者中進行IMFA不僅可以改善卵母細胞的質量，提高受精率、卵裂率、優質胚胎率和妊娠率[10]，而且可以改善患者的子宮內膜容受性，提高胚胎種植率、降低流產的發生[11]。本文中行IMFA治療組的患者卵巢體積和基礎竇卵泡數目較治療前有了明顯的減少，內分泌水平得到了糾正，恢復月經周期、恢復自然排卵效果更顯著，妊娠率也有較大的提高。這不僅證明IMFA的有效可行性，也說明了與口服藥物聯合使用在治療效果上獲得了協同效應，產生了更顯著的效果。關于IMFA穿刺的時間和方法國內外報道不一，陳子江等對IMFA前應用HMG與直接IMFA比較發現兩組同樣有效，且直接行IMFA減少患者經濟負擔、時間安排自由，是更為合理的方法[12]。本研究采用直接穿刺法不僅穿刺時間安排自由，而且可以重復進行。有報道顯示對于一次穿刺治療效果欠佳這可以進行重復穿刺，同樣可以達到良好的治療效果[13]。

本研究從臨床癥狀及內分泌水平方面比較了不同的方法對PCOS患者的治療效果。IMFA在減小卵巢體積及減少基礎竇卵泡數目方面明顯優于單純口服藥物治療，這跟IMFA通過穿刺抽吸

小卵泡的治療方式有直接的關系。在改善內分泌水平方面，雖然四種治療都能在一定程度上有效糾正PCOS患者的內分泌紊亂情況，但根據不同的治療機理，二甲雙胍在降低胰島素水平、減輕胰島素抵抗方面作用更有優勢，IMFA降低雄激素的作用更為明顯。IMFA聯合二甲雙胍、口服避孕藥通過同時改善高胰島素血癥或胰島素抵抗和高雄激素狀態，使PCOS患者高雄激素的臨床癥狀得到緩解，重建規律月經周期，恢復自然周期排卵，提高生育能力，效果更為顯著。IMFA治療PCOS的臨床效果確切，聯合二甲雙胍和口服避孕藥在改善患者臨床癥狀，促進臨床妊娠方面提供了一條切實可行、經濟簡便的治療新手段。

表1　四組患者一般情況指標比較

表2　四組患者卵巢及內分泌水平比較

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.17.094

【文章編號】1674-9308（2015）17-0123-03

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R711