21例人工全肘關(guān)節(jié)置換的臨床療效

金志剛周勇剛李 非

（1 遼寧鞍山市雙山醫(yī)院，遼寧 鞍山 114032；2 解放軍總醫(yī)院，北京 100853；3 遼河油田總醫(yī)院骨科，遼寧 盤(pán)錦 124010）

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21例人工全肘關(guān)節(jié)置換的臨床療效

金志剛1周勇剛2李 非3

（1 遼寧鞍山市雙山醫(yī)院，遼寧 鞍山 114032；2 解放軍總醫(yī)院，北京 100853；3 遼河油田總醫(yī)院骨科，遼寧 盤(pán)錦 124010）

【摘要】目的 研究總結(jié)肘關(guān)節(jié)置換病例，評(píng)價(jià)術(shù)后效果，希望確定正確的手術(shù)適應(yīng)證及總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，為其他人提供借鑒。方法 從2003年2月至2014年2月，行非腫瘤全肘關(guān)節(jié)置換21例，16例獲得隨訪，平均隨訪49.31個(gè)月（9~64月）。其中女性8例，男性8例，平均年齡52.63歲（16~80歲）。對(duì)其影像學(xué)和臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，并根據(jù)Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果 因疼痛接受手術(shù)患者術(shù)后疼痛均解除；因功能受限接受手術(shù)患者5例功能改善，有2例功能改善不明顯。平均屈曲弧：從術(shù)前平均36.6°（0°~105°）提高到術(shù)后平均95.2 °（30°~125°）。前臂內(nèi)外旋平均弧度由術(shù)前58.3°（0°~110°）提高到術(shù)后103.8°（0°~145°）。 Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分平均從術(shù)前67.8分（25~85分）提高到術(shù)后93.5分（55~100分）。結(jié)論 在行人工全肘關(guān)節(jié)置換時(shí)，需要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，通過(guò)選擇正確的假體、選擇正確的入路以及正確的操作，可以獲得滿意的效果。

【關(guān)鍵詞】關(guān)節(jié)成形術(shù)；肘關(guān)節(jié)置換；類(lèi)風(fēng)濕

相對(duì)于全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換來(lái)說(shuō)，全肘關(guān)節(jié)置換是比較少見(jiàn)的置換手術(shù)，因?yàn)檫@與肘關(guān)節(jié)特點(diǎn)有關(guān)，但是某些情況下全肘關(guān)節(jié)置換卻又有其無(wú)法替代的作用，可以解除患者的疼痛和改善患者的功能。如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肱骨遠(yuǎn)端骨折不愈合、骨性強(qiáng)直肘等。2003年2月至2014年2月，行21例非腫瘤全肘關(guān)節(jié)置換（total elbow arthroplasty，TEA），其中16例獲得完整隨訪。早在上世紀(jì)人工肘關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能稍差，經(jīng)改進(jìn)手術(shù)技術(shù)，選擇正確假體及規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從2003年2月至2014年2月，行非腫瘤全肘關(guān)節(jié)置換21例，16例獲得完整隨訪，平均隨訪49.31個(gè)月（9~64個(gè)月）。其中女性8例，男性8例，平均年齡52.63歲（16~80歲）。手術(shù)病因包括肱骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折6例（其中不愈合5例、肱骨遠(yuǎn)端切除1例），類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6例，肘關(guān)節(jié)結(jié)核后強(qiáng)直1例，外傷性骨關(guān)節(jié)炎1例，夏克氏關(guān)節(jié)炎1例，先天性畸形1例（為骨性強(qiáng)直）。其中因?yàn)樘弁词中g(shù)9例，因?yàn)楣δ苁芟?例（其中骨性強(qiáng)直5例）。采用Coonrad-Morrey假體8例（近年多采用），Endo假體5例，國(guó)產(chǎn)利達(dá)康假體2例。平均手術(shù)次數(shù)為1.5次。1例骨折不愈合患者在行TEA術(shù)后，發(fā)生感染取出假體。1例先天性畸形，術(shù)中見(jiàn)尺骨近端未發(fā)育，把尺骨假體柄安放入橈骨內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法：在行TEA時(shí)，除了始終保護(hù)尺神經(jīng)外，對(duì)肱三頭肌的處理也尤為重要。患者仰臥，患肢橫臥胸前；一尺骨內(nèi)上髁外側(cè)為中心，緊靠鷹嘴尖端內(nèi)側(cè)，作15 cm縱行切口，分離尺神經(jīng)并始終的保護(hù)尺神經(jīng)。把三角肌內(nèi)側(cè)沿后關(guān)節(jié)囊拉開(kāi)，把Sharpeg’s纖維帶從止點(diǎn)處切開(kāi)，并把三角肌從尺骨近端剝開(kāi)，然后進(jìn)一步把連同肘的伸直裝置向外側(cè)翻開(kāi)，完全暴露肱骨遠(yuǎn)端、尺骨近端及橈骨頭。待截骨和假體安裝后，重建肱三頭肌伸直裝置，在尺骨近端鉆孔，用加強(qiáng)5號(hào)不吸收縫線，在屈肘90°位，交叉法把三頭肌遠(yuǎn)端縫合在尺骨近端。保護(hù)尺神經(jīng)，逐層縫合組織，并加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理：TEA患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素7~10 d，術(shù)后24~36 h拔除引流條。囑患者抬高患肢和進(jìn)行手部握拳運(yùn)動(dòng)以加快患肢血運(yùn)，減少患肢腫脹給患者帶來(lái)的痛苦。2 d后去除加壓包扎，使用頸腕吊帶，囑患者主動(dòng)屈伸鍛煉，有弱到強(qiáng)，循序漸進(jìn)。最初3個(gè)月避免提重于1斤的重物，以后也避免持5斤以上的重物。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12 個(gè)月及以后后每年進(jìn)行隨訪。部分患者定期到醫(yī)院復(fù)查，另一部分患者通過(guò)電話詢問(wèn)，以及郵箱取得X線片及功能照片獲得隨訪信息。

2.2 臨床結(jié)果：因疼痛接受手術(shù)的9例患者術(shù)后疼痛均解除，患者均滿意；因?yàn)楣δ苁芟藿邮苁中g(shù)患者5例功能改善，患者滿意，有2例功能改善不明顯，患者不滿意。經(jīng)過(guò)改變假體選擇，規(guī)范手術(shù)適應(yīng)證和改進(jìn)手術(shù)入路，近2年的術(shù)后功能比以往明顯提高，尤其是在伸直方面。在本組病例中，有2例感染（9.5%），取出假體（2例均為開(kāi)放性骨折手術(shù)后，原來(lái)傷口有過(guò)污染）；有2例術(shù)后僵硬（9.5%），功能改善不明顯（1例是肘關(guān)節(jié)結(jié)核術(shù)后強(qiáng)直，伴有廣泛的貼骨瘢痕；另1例是先天性畸形）。總滿意率為87.5%。平均屈曲弧：從術(shù)前36.6° （0°~105°）提高到術(shù)后95.2 °（30°~125°）。前臂內(nèi)外旋平均弧度由術(shù)前58.3°（0°~110°）提高到術(shù)后103.8°（0°~145°）。Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分平均從術(shù)前67.8分（25~85分）提高到術(shù)后93.5分（55分-100分）。

3 討 論

人工肘關(guān)節(jié)置換是解決類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，肘部骨折不愈合，肘部畸形等疾病的最終辦法之一。部分病例已經(jīng)做過(guò)多次手術(shù)或其他手術(shù)已無(wú)法挽救。對(duì)于很多基層醫(yī)院，TEA技術(shù)還沒(méi)有普及，對(duì)此類(lèi)手術(shù)的適應(yīng)證，假體的選擇和必要的手術(shù)技術(shù)值得去學(xué)習(xí)和討論。

3.1 適應(yīng)證：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的手術(shù)指征，在類(lèi)風(fēng)濕患者中，有20%~50%的患者累及到肘關(guān)節(jié)。很多研究早已證實(shí)全肘關(guān)節(jié)置換已成為類(lèi)風(fēng)濕肘的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，且效果令人鼓舞。Jensen等[1]采用半限制GSBⅢ假體對(duì)20例類(lèi)風(fēng)濕肘進(jìn)行關(guān)節(jié)置換，平均隨訪5年，15例效果良好，且患者的屈伸和旋轉(zhuǎn)角度都有明顯改善。Mori 等[2]采用Kudo 5 假體對(duì)14例類(lèi)風(fēng)濕患者進(jìn)行TEA，5~11年的隨訪結(jié)果顯示其優(yōu)良率為92.9%。本組手術(shù)中6例類(lèi)風(fēng)濕肘關(guān)節(jié)行關(guān)節(jié)置換，均應(yīng)用Coonrad-Morrey假體，除1例術(shù)前強(qiáng)直患者術(shù)后功能改善不明顯，其余患者功能改善顯著，Mayo評(píng)分從術(shù)前61.5分（30~80分）提高到術(shù)后86.4分（60~90分），可見(jiàn)肘關(guān)節(jié)置換更適合類(lèi)風(fēng)濕性肘關(guān)節(jié)疾病。

本研究中有1例16歲，肘先天性畸形，活動(dòng)度為0°，在屈曲40°位強(qiáng)直，為改善活動(dòng)度行TEA術(shù)。術(shù)中應(yīng)尺骨近端發(fā)育嚴(yán)重不良，最小號(hào)尺骨假體亦無(wú)法裝入，只能把尺骨假體安裝到橈骨中。術(shù)后盡管肘部有一定的活動(dòng)度但活動(dòng)度較小，且前臂的旋轉(zhuǎn)功能沒(méi)有改善。另一例患者為肘關(guān)節(jié)結(jié)核后，術(shù)前肘關(guān)節(jié)周?chē)袛?shù)個(gè)貼骨瘢痕，術(shù)后患者活動(dòng)度僅為30°。

選擇合適的患者是重要，如患者希望繼續(xù)從事對(duì)肘關(guān)節(jié)利用很多或強(qiáng)度很大的患者，不建議行TEA。

3.2 正確選擇假體：根據(jù)全肘關(guān)節(jié)假體的結(jié)構(gòu)，將其分為完全限制型、半限制型和非限制型假體。完全限制型假體，因鉸鏈的固定性使其在冠狀面和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)將強(qiáng)大的剪切應(yīng)力直接傳遞到骨-水泥界面，長(zhǎng)久以此，不可避免地發(fā)生松動(dòng)[3-4]。非限制型假體需要。足夠的骨質(zhì)、完整的內(nèi)側(cè)副韌帶，此類(lèi)假體幾乎沒(méi)有內(nèi)在的穩(wěn)定性，其穩(wěn)定性幾乎完全依靠周?chē)能浗M織結(jié)構(gòu)；這樣就局限了非限制型假體的使用范圍[5]。半限制型假體提供了肘部屈伸活動(dòng)，更接近正常的肘部運(yùn)動(dòng)學(xué)，減少了骨-水泥界面的應(yīng)力，提高了假體穩(wěn)定性，是現(xiàn)階段臨床上使用的主流。

本研究中，有8例患者（主要是近幾年）使用了Coonrad-Morrey假體，術(shù)后除1一例感染，因隨訪時(shí)間較短尚未發(fā)現(xiàn)有松動(dòng)的。Shi等[6]采用半限制型假體對(duì)102例患者行人工全肘關(guān)節(jié)置換，隨訪平均86個(gè)月，因假體松動(dòng)翻修的有7例，X線有透亮區(qū)而無(wú)明顯癥狀者4例，松動(dòng)率為6.9%。

3.3 手術(shù)技術(shù)：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)、肱骨遠(yuǎn)端陳舊性骨折（尤其是骨折不愈合）及肘關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直是主要的手術(shù)適應(yīng)證。適當(dāng)選擇適應(yīng)證可以獲得患者滿意的效果，如解除疼痛和改善功能，甚至可以使骨性強(qiáng)直8年的患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到正常。通過(guò)選擇正確的假體、選擇正確的入路以及正確的操作可以改進(jìn)手術(shù)效果。對(duì)于肘關(guān)節(jié)周?chē)浗M織條件不好的患者不要使其對(duì)術(shù)后功能的期望值過(guò)高。對(duì)有過(guò)開(kāi)放性骨折或多次手術(shù)史的患者要特別注意預(yù)防感染，并在術(shù)前要與患者有足夠溝通。本組研究的隨訪時(shí)間還比較短，對(duì)全肘關(guān)節(jié)置換短期效果的總結(jié)，長(zhǎng)期效果還有待于進(jìn)一步的隨訪觀察。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R687.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）06-0202-02