深化醫藥衛生改革 推進健康中國建設 呼喚發展全科醫學

于曉松

作者單位：110001 沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院全科醫學科

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深化醫藥衛生改革 推進健康中國建設 呼喚發展全科醫學

于曉松

作者單位：110001 沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院全科醫學科

【摘要】文章就加強全科醫生與鄉村醫生隊伍建設，從發展全科醫學的必要性、現狀以及醫學教育的對策三個方面進行闡述。

【關鍵詞】全科醫學；發展；必要性；現狀；對策；鄉村醫生；全科醫生

健康是群眾的基本需求，深化醫藥衛生體制改革、推進健康中國建設是維護群眾健康福祉的重大民生和民心工程。自2009年我國新一輪醫改啟動以來，在堅持保基本、強基層、建機制，突出醫療、醫保、醫藥三醫聯動，上下聯動，統籌推進相關領域改革等方面已經取得了諸多進展和成效。然而，隨著深化醫改進入深水區和攻堅期，一些新問題、新挑戰也不斷涌現。目前我國正在推進健康中國建設，深化醫藥衛生改革，其中的關鍵是基層醫生隊伍整體水平的提升。為此，本文就加強全科醫生與鄉村醫生隊伍建設，從發展全科醫學的必要性、現狀以及醫學教育的對策三個方面進行闡述。

1 發展全科醫學的必要性

全科醫學是一門面向社區與家庭，整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學及人文社會科學等相關內容于一體的綜合性臨床醫學二級學科；其范圍涉及不同年齡、性別、各個器官系統及各類健康問題和疾病；其主旨是強調以人為中心、家庭為單位、以整體健康維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體[1]。全科醫學誕生于20世紀60年代末，在許多國家又被稱為家庭醫學。我國于20世紀80年代后期引入全科醫學概念，目前，全科醫學的學科發展已越來越被認可和重視，隨著醫藥衛生體制改革的深化及健康中國建設的推進，全科醫學發展的意義愈加凸顯。

1.1 適應人民群眾日益增長的健康需求 隨著社會經濟發展及醫療衛生服務水平的不斷提高，人民群眾對健康的追求更突出、更迫切。這些需求集中體現在重大疾病的預防保健、急性病的有效治療及慢性病的長期管理，尤其是普遍享有優質的基本醫療衛生服務。全科醫生是經過全科醫學專科培訓的高素質醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復、慢性病管理和健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。因此，發展全科醫學，加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設，有利于從大健康、大衛生的角度使醫療衛生更好地服務群眾健康，從而進一步滿足人民群眾多層次、多樣化的健康需求。

1.2 推進健康中國建設的需要 《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》從維護全民健康和實現長遠發展角度，提出了建設健康中國的新目標。“沒有全民健康就沒有全面小康”，打造健康中國需要進一步深化醫藥衛生體制改革。新時期深化醫改的重點任務之一是實行分級診療、優化醫療資源配置。推進分級診療制度遇到的重要挑戰是如何提高基本醫療衛生服務能力，彌合過度專科化服務帶來的服務裂痕。全科醫學致力于將優質高效的個人基本醫療服務與社區的公共衛生服務有機結合，并適當協調二、三級醫療服務。全科醫學的基本特征是其服務范疇定位于基本醫療衛生領域，采用具有科學基礎的系統整體論方法，為相對固定的個體和群體提供以人為中心、健康為導向，綜合性、連續性、協調性、可及性的健康照顧。經過良好訓練的全科醫生能夠處理大多數常見健康問題，與服務對象保持長期、良好的關系，重視為個體和群體提供預防性服務，全科醫生不僅是醫療服務的提供者，同時也是衛生服務的協調者，必要時還擔任領導者、管理者和監督者的角色。全科醫學這門學科的宗旨和獨特特征，確立了全科醫生及其團隊要提供優質、高效基層醫療衛生服務，對實現人人享有基本醫療衛生服務具有關鍵作用。因此，發展全科醫學，提高基層醫療衛生服務水平是健康中國建設的客觀要求。

1.3 促進醫療衛生服務模式轉變 推行基層簽約服務是世界衛生組織（WHO）推薦、世界許多國家的通行做法和成功經驗。簽約醫生團隊一般由二級以上醫院醫師與基層醫療衛生機構醫務人員組成，訓練有素的全科醫生是WHO優先推薦的簽約醫生，他們不僅能為群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務，而且能控制不恰當或不必要的專科醫療服務，有效應對日益嚴重的慢性病和并存多種健康問題的挑戰[2]，遏制醫療費用的快速上漲。我國目前仍存在醫療衛生資源總量相對不足、發展不平衡的問題，多數農村居民的基本醫療衛生服務由受過不同層次訓練的鄉村醫生或其他基本醫療衛生從業者提供，城鄉居民自由就診和自行轉診現象比較普遍，對醫院專科服務的過度依賴和不恰當利用，不僅醫療費用昂貴，而且可能因為選擇了不合適的醫生或不需要專科醫生服務，導致醫療服務片段化、低效率，居民滿意度差，并使醫院的工作負荷過重。因此，發展全科醫學，培養全科醫生，才能從根本上去除這些弊端，切實緩解“看病難、看病貴”的問題。

2 全科醫學發展的現狀

2.1 已經形成了適宜全科醫學發展的政策環境 1997年，中共中央、國務院《關于衛生改革與發展的決定》作出“加快發展全科醫學，培養全科醫生”的重要決策。進而，“全科醫師”被列為我國醫療職稱序列；正式啟動了全科醫學教育培訓工作；教育、衛生等部門協同開展了全科醫學學科建設工作。2006年，國務院《關于發展社區衛生服務的指導意見》指出：“加強高等醫學院校的全科醫學、社區護理學科教育，積極為社區培訓全科醫師、護士，鼓勵高等醫學院校畢業生到社區衛生服務機構服務。”2009年，中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出：“調整高等醫學教育結構和規模。加強全科醫學教育，完善標準化、規范化的臨床醫學教育，提高醫學教育質量。”從而，以全科醫生為重點的強化基層醫療衛生隊伍建設工作全面啟動。特別是2011年，國務院出臺《關于建立全科醫生制度的指導意見》，標志著我國全科醫學發展進入了制度化的軌道。2015年，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》明確要求，到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有序有效下沉，以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設得到加強，就醫秩序更加合理規范。到2020年，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。這標志著我國醫改進入新階段，醫療服務發展模式開始轉型。上述一系列文件及其配套文件的出臺，有效地改善了我國全科醫學發展的政策環境，推進了全科醫學學科發展和全科醫生制度的有效建立。

2.2 初步建立了全科醫生制度 根據國務院《關于建立全科醫生制度的指導意見》，我國全科醫生制度包括培養、執業和激勵制度。全科醫生培養制度可以概括為“一種模式、兩種方式、三個統一、四個途徑”。“一種模式”即逐步規范全科醫生培養為“5+3”模式，前5年是臨床醫學本科教育，后3年是全科醫生規范化培養。“兩種方式”即全科醫生規范化培養階段采取“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩種方式。“三個統一”即統一全科醫生規范化培養方法和內容，統一全科醫生執業準入條件，統一全科醫學專業學位授予標準。“四個途徑”是為解決近期基層急需全科醫生的問題而設計，即大力開展基層在崗醫生的轉崗培訓、強化定向培養全科醫生的技能培訓、通過提升學歷層次培養基層全科醫生、鼓勵醫院醫生到基層服務。同時，允許經濟欠發達的農村地區通過“3+2”的途徑培養適用的助理全科醫師。

在全科醫生執業制度方面，重點是引導全科醫生多點執業，促進醫療衛生服務模式轉變，推行全科醫生與居民建立契約服務關系。政府要為全科醫生提供服務平臺并加強服務質量的監管，全面提高基層醫療衛生服務水平。在全科醫生激勵制度方面，重點是規范全科醫生按簽約人數收取服務費、規范診療收費、合理確定全科醫生的勞動報酬、拓寬全科醫生的職業發展路徑等。

2.3 全科醫療服務模式與內容初步得到認可 全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，高素質全科醫生的培養對提升基層醫療衛生服務能力、改善城鄉居民健康水平和控制醫療衛生總費用等方面具有重要作用。目前，我國已通過多種途徑培養全科醫生17.3萬人，招收農村訂單定向免費醫學生2.1萬名，啟動了全科醫生特設崗位計劃試點。全科醫生及其團隊在基層秉持全科醫學“全人照顧”的理念，開展全科醫療服務的模式正逐步獲得認可并取得一定成效。目前，我國有24個省（市）出臺了分級診療試點實施方案，＞50%縣（市、區）開展了基層首診責任制試點。通過政策引導，基層簽約服務制度正在試點并推進，簽約醫生團隊主要負責提供約定的基本醫療、公共衛生和健康管理服務。

3 醫學教育的對策

我國全科醫生制度才剛剛起步，實施5年來，仍然存在全科醫生總體數量不足，招收、培訓、注冊難，全科醫生“守門人”作用尚未充分發揮等問題。按照國家提出“到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2~3名合格的全科醫生”的目標，我國大約需要28萬~42萬名全科醫生，現有全科醫生＜18萬，仍有10萬~24萬的缺口。為此，醫學教育要更加關注全科醫生、鄉村醫生隊伍的建設。

3.1 全科醫生培養 我國全科醫生培養與其他專科醫生培養一樣，通過院校教育、畢業后教育、繼續教育的醫學人才培養體系培養同質化、合格的全科醫生。院校教育階段的全科醫學知識教育主要面向在校的醫學生，目標是使醫學生了解全科醫學理念、內容和全科醫生的工作任務和方式，并為將來成為全科醫生或專科醫生與全科醫生的溝通和協作打下基礎。全科醫生規范化培訓是培養高質量全科醫生的主要途徑，是畢業后教育的主要模式。主要面向5年臨床醫學專業畢業的醫學生，目標是為基層醫療衛生機構培養具有高尚職業道德和良好專業素質，掌握專業知識和技能，能獨立開展工作，以人為中心、以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區居民提供綜合性、連續性、協調性的基本醫療保健服務的合格全科醫生。全科醫生繼續醫學教育面向具有中級及以上專業技術職務的全科醫生，采用多種形式，以學習新理論、新知識、新方法和新技術為主要內容，使其適應醫學科學的發展，不斷提高技術水平和服務質量。此外，我國還開展了全科醫生轉崗培訓、助理全科醫師培訓和全科醫學研究生教育等[3]。為保障全科醫生培養工作的順利、高效開展，國家衛生計生委、教育部等部門協同進一步強化全科醫生培養基地建設、全科醫學師資隊伍建設及全科醫學師資培訓基地建設，重點支持基層實踐基地的師資培訓。

3.2 鄉村醫生培養 鄉村醫生是我國基層醫療衛生隊伍的重要組成部分，是億萬農村居民的健康“守門人”。按照深化醫改的總體要求，為進一步加強鄉村醫生隊伍建設，國務院辦公廳于2015年發布了《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》。該意見提出，要“通過10年左右的努力，力爭使鄉村醫生總體具備中專及以上學歷，逐步具備執業助理醫師及以上資格”的主要目標。為實現上述目標，醫學教育的主要對策包括：①通過鼓勵在崗鄉村醫生進入中、高等醫學院校接受學歷教育和實施訂單定向培養方式優化鄉村醫生學歷結構；②規范開展鄉村醫生崗位培訓；③在現行執業助理醫師資格考試中增設鄉村全科執業助理醫師資格考試，做好鄉村醫生隊伍建設和全科醫生隊伍建設的銜接工作。這將有助于轉變鄉村醫生服務模式，促進基層首診、分級診療制度的建立，更好地保障農村居民享受均等化的基本公共衛生服務和安全、有效、方便、價廉的基本醫療服務。

綜上所述，居民的健康保障需要高素質的全科醫生，推進健康中國建設和深化醫藥衛生改革呼喚全科醫學的發展。國際經驗表明，全科醫生對改善城鄉居民健康水平和控制醫療衛生總費用具有重要作用，為達到此目標，全科醫生和鄉村醫生責任重大，任重而道遠。

參考文獻：

[1] 于曉松．全科醫學理論與循征實踐[M]．北京：人民衛生出版社，2013：100．

[2] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會．中國居民營養與慢性病狀況報告(2015年)[J]．中國實用鄉村醫生雜志，2015，22(15)：1-5．

[3] 中國科學技術協會，中華醫學會．全科醫學學科發展報告[M]．北京：中國科學技術出版社，2014：2．

在崗培訓園地

收稿日期：（2015-12-28）

【文章編號】1672-7185（2016）01-0009-03

doi:10.3969/j.issn.1672-7185.2016.01.006

【中圖分類號】R197

【文獻標識碼】A