經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的手術經驗及技術改進

劉貴堂

（山東省濟寧市兗州區人民醫院肝膽胃腸外科，山東 濟寧 272100）

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的手術經驗及技術改進

劉貴堂

（山東省濟寧市兗州區人民醫院肝膽胃腸外科，山東 濟寧 272100）

目的探討經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的手術經驗及技術改進，希望能夠為業內人士提供借鑒依據。方法 在鐘世鎮院士提出的膽囊替代定位點理論指導下，對經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術做了技術改進，對我院收治的88例膽囊疾病患者施行改進后的經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術。結果 88例患者成功施行了改進后的經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，患者術后并未出現梗阻性黃疸、膽漏等并發癥，無1例膽管損傷，病情恢復快，美容效果好。結論 經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術經過改進之后，其手術安全性大大增高，腔鏡外科醫師在施行手術時要嚴格遵循正確的操作原則，若由于患者過度肥胖、腹腔粘連等原因導致操作困難，應及時中轉開腹。

臍單孔腹腔鏡；膽囊切除術；技術改進

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術是目前治療膽囊結石、膽囊炎以及膽囊息肉等膽囊疾病的常用治療方法，它具有手術切口創傷小、瘢痕小、術后愈合快等優點，但是由于在進行手術時，所有操作器械均經狹小的臍孔置入，視野狹窄，而且操作器械十分容易相互干擾，因此在手術過程中極易造成膽管損傷，所以手術難度高、風險大，需要醫師有豐富的臨床手術經驗及嫻熟的手術技巧。為了進一步降低經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的手術難度和風險，鐘世鎮院士提出了膽囊替代定位點理論[1]。我院醫師在膽囊替代定位點理論的指導下，對經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術做了技術改進，為患者施行改進后經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，無1例膽管損傷。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院收治的88例患有膽囊疾病的患者，所有患者經診斷均符合治療標準，女66例，男22例，年齡在17～57歲，平均年齡（35.7±11.2）歲。其中慢性單純性膽囊炎6例，慢性結石性膽囊炎66例，膽囊息肉16例。

1.2 病例納入標準：①膽囊病變為良性；②無造成腹腔內嚴重粘連的腹部手術史；③1個月內無膽道炎癥發作史；④磁共振胰膽管造影排除膽總管結石，并且膽道周圍無明顯組織粘連。

1.3 病例排除標準：①合并肝硬化門脈高壓患者；②嚴重肥胖者；③合并有其他膽囊病變；④Minizzi綜合征。1.4 手術方法：所有患者均行全身麻醉，患者取仰臥頭高腳低左傾位，左側15°，頭高30°。沿臍做一長約2.5 cm的橫弧形切口，從左至右依次置入5 mm、10 mm、5 mm Trocar，分別置入腹腔鏡、膽囊抓鉗、電鉤等操作器械。對腹腔進行常規的探查，找到Rouviere溝[1]，Rouviere溝的延長線與膽系組織的相交點是解剖膽囊三角的安全點，安全點以下部分是膽囊管與肝總管匯合處，為危險操作區，以上部分為安全操作區。在安全區內向后打開膽囊后三角，其余操作與常規的膽囊切除術相同。

2 結 果

88例膽囊疾病患者成功施行改良經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，患者術后并未出現梗阻性黃疸、膽漏等并發癥，且在操作過程并未造成1例患者管道損傷，患者病情恢復快，創口小，美容效果滿意。

3 討 論

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術雖然有諸多優點，但是其操作難度高、對器械以及主刀醫師也有很高的要求，這在一定程度上限制了其在臨床上的廣泛使用。在施行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術時，由于視野狹窄，所有操作器械均經狹小的臍孔置入，所以正確建立操作空間，可以有效避免器械相互干擾。

3.1 操作空間的建立方法及技巧改進：在進行常規膽囊切除術手術操作時，通常扶鏡手立于患者的左側，但是于患者取左斜臥位時，術者立于患者左側占據了扶手鏡的位置，扶手鏡變換位置雖然也可以完成手術，但是會給術者心理帶來一定的影響。為了盡可能避免術者心理的不自然及避免干擾術者操作，我們讓患者改為分腿位，將扶手鏡立于患者兩腿之間。切口的改進方法：采用一口多點法，在臍上做橫弧形切口，且注意不要切開筋膜層，分別在切口三個點置入相應規格的Trocar，此時筋膜的封閉作用可以有效防止漏氣[2]；將橫弧形切口最高點的Trocar作為觀察孔，由于觀察孔位置高，便于術者尋找Rouviere溝、安全點，所以觀察效果滿意，可以使術者正確建立操作空間，大大減少器械之間的干擾。

3.2 特殊器械的使用施行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術對手術器械的要求非常高，在手術過程中，如果能夠合理使用適當的器械，那么將會大大增加手術的成功率。比如10 mm腹腔鏡提供的視野比5 mm腹腔鏡廣，而且前者的光線強度是后者的5倍，其放大倍數也比5 mm腹腔鏡的放大倍數高，所以在施行手術過程中，必要時可使用10 mm腹腔鏡；超聲刀的使用可以在很大程度上減少器械進出腹腔的次數[3]。

3.3 膽囊替代定位點的臨床應用方法對腹腔進行常規的探查，找到Rouviere溝，Rouviere溝的延長線與膽系組織的相交點是解剖膽囊三角的安全點，安全點以下部分是膽囊管與肝總管匯合處，為危險操作區，以上部分為安全操作區。但是有臨床案例顯示[4]，如果患者過度肥胖或者存在腹腔粘連，導致術者很難找到Rouviere溝，這將會大大增加手術操作的難度，使手術無法繼續進行，為了保證患者的生命安全，最后不得不中轉行開腹手術。

綜上所述，為了盡可能降低經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的操作難度以及風險，腔鏡外科醫師應正確確立操作空間，增強對特殊器械的探究、熟練掌握不同手術方式的解剖學定位方法。

[1] 鐘世鎮,方馳華.從腹腔鏡下局部解剖談腹腔鏡手術并發癥防治[J].中國實用外科雜志,2007,27(9): 675-678.

[2] Hawks JA,Rentschler ME,Edden L,et al. Owards an in vivo wireless mobile robot for surgical assistance[J].Stud Health Technol Inform,2013,192(1):153.

[3] 張光永,楊慶蕓,胡三元.經臍單孔腹腔鏡外科技術的現狀與展望[J].腹腔鏡外科雜志,2014,14(1): 78.

[4] Moran EA,Gostout CJ.Surgeons without scalpeis,A review of natural orifice translumenal endoscopic surgery[J].Minn Med, 2012,91(6): 34.

R657.4+1

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1671-8194（2016）36-0074-01