后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術聯合3種輸尿管膀胱壁內段切除方式在上尿路尿路上皮癌中的應用體會

岳 峰* 王 霞王斯炎江 彬

（1.大連市友誼醫院泌尿外科，遼寧 大連 116001；2.大連醫科大學附屬第二醫院急診科，遼寧 大連 116027）

后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術聯合3種輸尿管膀胱壁內段切除方式在上尿路尿路上皮癌中的應用體會

岳 峰1* 王 霞1王斯炎2江 彬1

（1.大連市友誼醫院泌尿外科，遼寧 大連 116001；2.大連醫科大學附屬第二醫院急診科，遼寧 大連 116027）

目的探討后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術聯合3種輸尿管膀胱壁內段切除方式治療上尿路尿路上皮癌的臨床應用價值。方法 臨床收集2008年1月至2014年12月我院行后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術的患者84例，分別采用以下3種不同術式進行：后腹腔鏡腎輸尿管全長切除+下腹部Gibson切口膀胱袖狀切除術+下腹部切口取腎，共39例；后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術+經尿道膀胱袖狀電切+腰部切口取腎，共35例；后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術+經尿道鈥激光膀胱袖狀環切+腰部切口取腎，共10例。術后定期行吡柔比星膀胱灌注化療。結果84例患者均順利完成手術，平均手術時間135分鐘，平均出血量73.9 mL，平均引流管留置時間2.5 d，平均留置導尿管時間5.6 d，平均住院時間8.4 d，所有患者術后均安返病房，術后均無高熱、失血性休克、漏尿等嚴重并發癥。術后病理均為尿路上皮癌，其中高級別51例，低級別33例，輸尿管末端癌細胞浸潤3例。術后78例患者接受隨訪，平均隨訪24.9個月，2年疾病特異生存率100%，5例患者術后半年內發現新生膀胱腫瘤，并行膀胱腫瘤電切術，2例患者突發腦血管病，其中1例死亡，3例輸尿管癌末端癌細胞浸潤患者術后半年出現腫瘤局部復發及遠處轉移，給予局部放療+全身化療。余患者在隨訪期無腫瘤復發。無切口種植。結論 后腹腔鏡聯合3種不同輸尿管膀胱壁內段切除術式治療上尿路尿路上皮癌創傷小、并發癥少、效果可靠，患者術后恢復快，手術安全易行，適合臨床推廣。

尿路上皮癌；輸尿管腫瘤；腎盂癌；腹腔鏡

我國以后腹腔入路為主。對于如何處理輸尿管膀胱壁內段以及取腎切口的選擇，方法各有優點，如何保證在惡性腫瘤手術無瘤原則的基礎上手術更為微創、患者恢復更快，切口疝發生率更低。收集本單位2008年1月至2014年12月我院行后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術的84例患者的臨床資料。報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料：本組84例患者，男55例，女29例；年齡42～75歲，平均年齡（50±6.8）歲。術前診斷為單純腎盂癌35例，29例輸尿管中、上段癌，20例輸尿管下段癌。15例患者術前無明顯臨床癥狀，為體檢發現，69例患者有不同程度的血尿癥狀或腰痛。術前均行彩超、尿脫落細胞、CTU或MRU及膀胱鏡檢查，確定無膀胱腫瘤，術前臨床分期cTl～3N0M0。

1.2 手術方法

1.2.1 后腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯合下腹部Gibson切口膀胱袖狀切除法：全身麻醉成功后，留置尿管，取側臥折刀位，腰部墊高，常規消毒鋪巾。常規后腹腔鏡腎癌根治入路及后腹腔空間建立，脂肪囊外游離患腎、保留患側腎上腺，夾閉并切斷腎蒂血管，顯露輸尿管，游離輸尿管至髂嵴上緣，結扎輸尿管，創面沖洗，止血徹底，留置引流管，撤鏡，清點手術器械，擠出后腹腔氣體，退Troca，縫合切口。患者改仰臥位，患側墊高，取患側下腹部Gibson切口，長約10 cm，推開腹膜，進入后腹腔，將患腎從切口取出，繼續向下游離輸尿管至膀胱壁，鉗夾提起膀胱壁并切除輸尿管壁內段，完整取出切除腎及輸尿管全長，可吸收線縫合膀胱壁切口，留置引流管，縫合切口。

1.2.2 經尿道膀胱袖狀切除聯合后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術：全身麻醉成功后，取截石位，膀胱電切鏡下找到患側輸尿管開口，用等離子電切環切除輸尿管口，使用針狀電極將輸尿管膀胱壁內段充分切開游離，直至可見膀胱外脂肪組織，將輸尿管口電凝形成一個上尿路“封閉系統”，這樣可以減少腫瘤細胞種植風險，將輸尿管推出膀胱外，止血徹底，留置導尿管。轉側臥位，行后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術，具體步驟同上述方法，盡量向下游離至膀胱電切處，將末端輸尿管拖出，擴大腰部切口至8 cm，取出腎及輸尿管全長標本，止血徹底，留置引流管，縫合切口。

1.2.3 經尿道鈥激光膀胱袖狀環切聯合后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術：全身麻醉成功后，取截石位，經尿道置入鈥激光切割鏡，明確患側輸尿管開口，將光纖探頭通過激光切割鏡操作通道，送到膀胱內，調整激光光斑位置，在距輸尿管開口周邊0.5 cm處環形或半環形汽化切割開正常黏膜及黏膜下層，肌層，直到顯露膀胱外脂肪，調整激光功率，應用激光汽化輸尿管口處黏膜以形成一個上尿路“封閉系統”，將輸尿管推出膀胱外輸尿管末端與膀胱分離，止血徹底，留置導尿管。轉側臥位，行后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術，具體步驟同上述方法。

2 結 果

84例患者手術均順利完成，平均手術時間125（105～240）min，平均出血量73.9（50～210）mL，平均引流管留置時間2.5（2～5）d，平均留置導尿管時間5.6（4～8）d，平均住院時間8.4（6～10）d，所有患者術后均安返病房，術后均無高熱、失血性休克、漏尿等嚴重并發癥，均未接受輸血治療。術后病理均為尿路上皮癌，其中高級別51例，低級別33例，輸尿管末端癌細胞浸潤3例。拔除尿管前常規進行一次吡柔比星膀胱灌注治療。術后78例患者接受隨訪，平均隨訪24.9個月，2年疾病特異生存率100%，5例患者術后半年內發現新生膀胱腫瘤，并行膀胱腫瘤電切術。2例患者突發腦血管病，其中1例死亡。3例輸尿管癌末端癌細胞浸潤患者術后半年出現腫瘤局部復發及遠處轉移，給予局部放療+全身化療，3例患者出現中到重度切口疝，均為腰部切口取腎患者，均為老年女性，腰部肌肉相對薄弱的患者容易出現切口疝，給予扎寬腰帶對癥治療。余患者在隨訪期無腫瘤復發。無切口種植。

3 討 論

上尿路尿路上皮癌主要包括腎盂癌、輸尿管癌，臨床發病率較低，但惡性度高。臨床上少部分患者無任何癥狀，常規體檢發現；大部分患者常以血尿或腰痛等癥狀就診，門診檢查時對于較小的上尿路腫瘤常會出現漏診的情況，需要臨床醫師對血尿和腰痛加以重視。

后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術是目前國內外治療上尿路尿路上皮癌的通用術式，對于輸尿管膀胱壁內段的切除，通過不斷的技術改良，本著直視、無瘤的外科原則。我科篩選了3種不同的術式進行嘗試。總的體會就是：①經尿道膀胱袖狀切除不論使用激光還是電切，切除效率高，適合輸尿管中上段和腎盂的腫瘤手術[1]；②對于輸尿管下段或末端腫瘤則建議采用后腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯合下腹部Gibson切口膀胱袖狀切除法相對更為合理，更加符合無瘤原則，同時也避免腰部切口疝的并發癥出現[2]。國內也有學者通過完全經腹的術式切除腎輸尿管全長及膀胱壁內段輸尿管，這時術中需要增加一個輔助Troca和使用Endo-GIA或Ligasure來對輸尿管末端進行處理[3]。由于后腹腔入路優點較突出，目前完全經腹腔的手術國內只有部分單位開展，不過經腹腔入路特別適合后腹腔有手術病史，或特別肥胖矮小，后腹腔空間較小的患者進行選擇。

總之，后腹腔鏡腎輸尿管全長切除術聯合3種不同的輸尿管膀胱壁內段切除術式是目前經典的治療上尿路尿路上皮癌的術式，手術微創，時間短，術后恢復快，符合無瘤原則，手術安全易行，將會逐漸取代傳統的開放手術。

[1] Rodriguez A,Pow-Sang JM.Laparoscopic surgery in urologic Oncology[J].Cancer Control,2006,13(3):169-179.

[2] Tan BJ,Ost MC,Lee BR.Laparoscopic nephroureterectomy with bladdercuff resection:techniques and outcomes[J].J Endourol,2005,19(6):664.

[3] 馬鑫,劉啟明,俞鴻凱,等.全腹腔鏡下腎輸尿管全長切除治療輸尿管下段腫瘤的初步經驗[J].微創泌尿外科雜志,2013,2(2):111-113.

R737.13

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1671-8194（2016）36-0081-02

*通訊作者：E-mail： joe_top_1@hotmail.com