抗菌藥物的預防性和臨床合理應用

張樹春

（白城醫學高等專科學校附屬醫院，吉林 白城 137000）

抗菌藥物的預防性和臨床合理應用

張樹春

（白城醫學高等專科學校附屬醫院，吉林 白城 137000）

抗菌藥物預防性；臨床應用

隨著抗菌藥物品種不斷增多和臨床應用的日益廣泛，不合理應用和濫用行為較為多見，這不能發揮預期療效，會增加不良反應，產生耐藥菌株。所以，必須保證臨床合理應用抗菌藥物，提高用藥的安全性和有效性，這是提高藥物療效，降低不良反應發生率、細菌耐藥性和醫藥費用的關鍵。為此，筆者結合臨床實踐和文獻[1-5]闡述抗菌藥物的臨床合理應用。

1 適應證和預防性應用

1.1 適應證：應用指征、藥物選擇和給藥方案是評價正確合理抗菌藥物的基本要素。在臨床應用抗菌藥物時，要保證最佳療效，必須嚴格掌握其適應證，還應掌握其在體內代謝轉化產物及其不良反應。對于具備應用指征的患者，應選擇對病原體具有高度選擇性和毒性反應少的抗菌藥物。有條件的應根據病原學和藥物敏感試驗結果，結合患者實際情況制定科學合理的治療方案，盡快及時的應用敏感藥物，保證獲得良好的治療效果。切忌盲目迎合患者心理狀態。

1.2 抗菌藥物的預防性應用：不能輕易預防性使用抗菌藥物。目前在我國預防性應用抗菌藥物非常普遍，已經成為圍術期預防感染不可缺少的手段。

下列手術可采用抗菌藥物預防細菌感染的發生：①感染灶或切口接近感染區的手術；②腸道、腫瘤、大血管、人工制品植入和臟器移植手術；③創傷大操作時間長的手術；④開放性創傷手術。為合并細菌污染的創面或軟組織損傷較為廣泛，清創所需要的時間和間隔時間較長，或徹底清創難以完成的患者所進行的手術。

只有在有明確應用指征并符合利大于弊的情況下方可預防性應用抗菌藥物。應用時，應選用殺菌藥物，療程要短。一般24 h以內預防性用藥一般只需一種藥物，多數不聯合用藥。

圍術期預防性應用抗菌藥物應注意：①預防用藥療程越短越好。只有在一定條件下使用抗菌藥物預防感染才有效。在手術過程中，應保證血清和組織中藥物濃度高于MIC，可見關鍵應在患者麻醉誘導期給藥。對既有感染沒有必要提前2～3 d給藥；應在麻醉時給予適量抗菌藥物，或在術前30 min～1 h采用肌內注射給藥，這可有效抑制入侵細菌的生長和繁殖。術前一次給予足量抗菌藥物，如果術時間長于藥物半衰期，術后應再次給予同種抗菌藥物；術后應單劑量用藥，一般用藥時間為2 d，大型手術可延至3～5 d。②選擇藥物時，要考慮切口感染后細菌對抗菌藥物是否敏感。③術中要嚴格按照無菌操作原則。④長期預防應用抗菌藥物可引起耐藥性和菌群失調；最好將不良反應小或輕微的殺菌劑作為預防性用藥；患者出現不可逆性免疫缺陷或不易治愈原發病，不宜預防用藥。

2 治療方案的制定、抗菌藥物及其溶媒和稀釋濃度的選擇

2.1 科學治療方案的制定和完善：科學合理治療方案的制定和完善應做到：①根據病原學檢驗和藥敏試驗結果，結合患者實際合理選擇抗菌藥物。②按各種抗菌藥物的治療劑量范圍和患者實際情況確定給藥劑量。③輕癥感染患者應通過口服方式給予吸收完全的藥物；為通過靜脈給藥方式治療初始重癥和全身感染者以保證治療效果，病情好轉后應及早轉為口服給藥。盡量避免局部用藥。④應根據藥物的藥動學和藥效學合理確定給藥次數，保證病灶周圍藥物濃度，發揮最大療效。⑤療程要足，這可有效避免細菌感染的復發。一般認為5～7 d為最短療程。體溫恢復正常，癥狀消失后的一般急性感染患者可繼續應用3 d左右時間的抗菌藥物。⑥要有明確的指征方可聯合用藥。

2.2 合理選擇：要根據治療目的選擇合理的抗菌藥物。

明確的疾病診斷和病原菌是合理選擇藥物的可靠依據和關鍵。臨床實踐中可見同種疾病合并多種細菌感染，同一細菌感染也可致多種疾病發生。急性細菌性感染是必須應用抗菌藥物進行治療的，但單純病毒感染應用抗菌藥物是無效的。

選擇藥物時應考慮用藥安全性、抗菌譜和藥物不良反應。如氟喹諾酮類應慎用于癲癇或有癲癇史的患者，胎毒性抗菌藥物禁用于妊娠期婦女。

2.3 溶媒和稀釋濃度的選擇：適當溶媒和溶解濃度影響抗菌藥物的穩定性和療效。如氟羅沙星、培氟沙星與含氯離子和兩性霉素的溶液混合，會產生沉淀而降低藥效，故只能用葡萄糖溶液作為溶媒；在酸性葡萄糖溶液中，青霉素和氨卞青霉素等會產生青霉烯酸，會降解青霉素，500 mL輸液會延長輸液時間，進一步降低療效，還可致過敏和中毒現象的發生，此時應將藥物溶于100 mL的氯化鈉溶液中進行滴注。

3 聯合用藥

為達到有效控制感染的目的，可將兩種或以上抗菌藥物聯合應用[1-3]。這可提高藥物治療效果，降低不良反應，延緩和減少耐藥菌株的產生。但應嚴格遵守和掌握用藥適應證[4-5]。

3.1 聯合用藥原則：聯合用藥要有明確指征，且產生協同作用。最好將2種抗菌藥物聯合應用，在非必要的情況下，一般不采用聯合應用2種以上抗菌藥物。青霉素類或頭孢菌素類聯合應用氨基糖苷類為治療細菌感染的常用治療方案。

3.2 聯合用藥的適應證：①嚴重感染者的致病菌未明確。②應用單一抗菌藥物不易或難以控制的嚴重感染者。③單一藥物不能控制的較廣范圍，開放性較強，且合并有2種或以上細菌混合感染者。④長期用藥且可能產生耐藥菌株者。⑤減少不良反應的聯合用藥。如深部真菌病可聯合應用二性霉素B與5-氟尿嘧啶，可適當減少各自的毒性反應。

3.3 抗菌藥物聯合用藥效應：增強作用。如聯合使用繁殖期殺菌藥和靜止期殺菌劑可產生協同作用。

相加作用。聯合使用慢效抑菌劑和速效抑菌劑，有助于發揮藥物療效。

拮抗作用。聯合使用繁殖期殺菌劑和速效抑菌劑，如先用速效抑菌劑后用繁殖期殺菌劑，一般情況下都會產生拮抗作用，但如先用繁殖期殺菌劑再用速效抑菌劑不會產生拮抗作用，還可能產生相加作用。所以要根據具體情況選擇聯用的殺菌性抗菌藥物。

無關作用。聯合使用慢效抑菌藥和繁殖期殺菌劑，一般情況下不會對療效產生明顯的影響，呈無關作用。

3.4 切忌只考慮到增強和相加作用：如聯合應用β-內酰胺類和大環內脂類，由于后者迅速抑制細菌活性使前者難以發揮殺菌作用；聯合應用青霉素與慶大霉素，在體外混合青霉素的β-內酰胺環可使慶大霉素部分失活而降低療效，因此聯合應用氨基糖苷類與β-內酰胺類應分別溶解分瓶輸注。聯用某些抗菌藥物除可產生協同作用外，可增加其共有毒性，如聯合應用氨基糖苷類可增加耳毒性和腎毒性。不同種類抗菌藥物聯用也可致毒性增加，如氨基糖苷類與頭孢菌素聯用，可增強腎毒性；氨基糖苷類與強效利尿劑聯用，可增強耳毒性。

[1] 閔旭東.常用抗菌藥物的給藥時間與臨床合理用藥[J].當代醫學, 2013,19(30):142-143.

[2] 梁爽.抗菌藥物合理應用存在的問題及對策[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(2):85-86.

[3] 沈鋒.基層醫院抗菌藥物合理應用存在的問題及解決措施[J].中國醫藥指南,2015,13(14):56-57.

[4] 劉蓉.抗菌藥物的不合理應用分析及對策[J].臨床合理用藥雜志, 2015,8(1):171-173.

[5] 李文月.細菌耐藥監測與抗菌藥物合理應用[J].中國現代藥物應用,2015,9(9):147-150.

R978.1

A

1671-8194（2016）36-0297-02