從“瘀”論治社區獲得性肺炎及肺實變*

薛艷英崔　娜李俊芳牛滿平李志梅

（1.河北省大城縣中醫醫院，河北　大城065900；2.河北省廊坊市中醫院，河北　廊坊065000；3.河北省大城縣婦幼保健站，河北　大城065900）

·證治探討·

從“瘀”論治社區獲得性肺炎及肺實變*

薛艷英1崔娜2李俊芳1牛滿平1李志梅3

（1.河北省大城縣中醫醫院，河北大城065900；2.河北省廊坊市中醫院，河北廊坊065000；3.河北省大城縣婦幼保健站，河北大城065900）

社區獲得性肺炎是常見的感染性疾病之一，肺實變作為社區獲得性肺炎最常見的并發癥，多與炎性因子浸潤，肺泡腔內漿液、纖維蛋白、細胞成分積聚，肺血管擴張、血管通透性增高、毛細血管微循環障礙有關，這與中醫學痰、瘀理論相吻合。本文從古籍及現代醫學對社區獲得性肺炎及肺實變和血瘀的關系，以及活血化瘀治法在社區獲得性肺炎及肺實變中的應用，探討二者之間的關系。

社區獲得性肺炎社區獲得性肺炎肺實變血瘀證活血化瘀治法

【Abstract】Community-acquired pneumonia（CAP）is one of common infectious diseases.The lung consolidation as themost common complication of community-acquired pneumonia is always connected to the inflammatory factor，alveolar cavity grout，fibrous protein，cell composition accumulation，pulmonary vasodilation and increased vascular permeability，and capillarymicrocirculation dysfunction，which is also coincided with themotherland medical theory of phlegm and stasis.From this article，we will explore the relationship by looking over the ancient and modern medicine for community-acquired pneumonia and dialectical relationship of consolidation of the lung，and blood stasis，and promoting blood circulation to remove blood stasis therapy in community-acquired pneumonia and pulmonary consolidation.

【Key words】Community-acquired pneumonia；Pulmonary consolidation；Blood stasis；Methods of activating blood circulation

社區獲得性肺炎是指在醫院外由病毒、細菌、支原體等多種微生物感染所引起的一種感染性疾病，其主要臨床表現為咳嗽、咯痰、胸痛等。肺實變作為社區獲得性肺炎最常見的并發癥，多與炎性因子浸潤，肺泡腔內漿液、纖維蛋白、細胞成分積聚，致使肺泡含氣量變少、肺實質變致密有關。在社區獲得性肺炎的西醫治療中，主要以抗感染、止咳化痰、對癥治療為主［1-2］，但抗生素副作用、療程及患者個體差異常制約著抗生素的臨床療效；而中醫治療更具有個體化效應，在社區獲得性肺炎的中醫治療中，疏風散寒、清熱化痰、降逆止咳等治法發揮著重要作用［3-5］，但在近年的臨床觀察及實驗研究中，活血化瘀治法及活血化瘀藥的應用在社區獲得性肺炎尤其是伴肺實變治療中的作用越來越受到人們的認可［6-8］。

1　古籍對社區獲得性肺炎及肺實變和血瘀的認識

古代中醫文獻中無社區獲得性肺炎及肺實變病名的記載，本病屬于中醫學“咳嗽”“發熱”“喘病”等范疇，皆歸屬于肺?！吨T病源候論》“觸冒風雪寒毒……血氣凝澀”，《金匾要略》“熱之所過，血為之凝滯”等，古人認為風寒、風熱、氣滯、痰濁等均可致瘀。

筆者翻閱古籍及結合多年臨床經驗，認為肺病與血瘀關系密切。正如《丹溪心法》中云“肺脹而咳，左或右，此痰夾瘀礙氣為病”，王清任在《醫林改錯》中說“血管無氣，必停留而瘀”，《醫學入門》中亦云“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調合，則流行不聚。內外感傷，則奎逆為患”，不僅闡明了肺病以血瘀為病的觀點，進一步指出了氣血失調、痰瘀致病的機理。唐容川在《血證論》里進一步論述了肺氣與血瘀的關系，“蓋人身氣道，不可有壅滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而為咳”。意指肺主氣的功能正常發揮，氣機通暢則血流亦順暢，即“氣行血行”“氣通血流”；若肺氣失司，氣機不暢，血瘀不行，或血瘀阻礙氣道，則“咳嗽吐痰氣血亂矣”。又因“痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調和，則流行不聚，內外感傷，則壅道為患”，痰瘀同源，皆為津血所生，故其治療多在化痰基礎上配伍活血化瘀藥，正如在《血證論》卷六中言“喘息之恙，若內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘者，亦宜上三味，加當歸、白芍、桃仁、丹皮治之”，指出咳嗽喘息之證應用活血化瘀藥的重要性。

2　中西醫對血瘀與社區獲得性肺炎及肺實變關系的認識

社區獲得性肺炎伴肺實變的重要病理表現為炎癥因子損傷毛細血管內皮細胞，微血栓形成，微循環障礙，同時可伴有血漿纖維蛋白原、血黏度增高等［9-10］，致使升降失職，瘀血內停而成實變。中醫認為此為“瘀血”征象，且久病必瘀，痰瘀互結，故社區獲得性肺炎伴肺實變多有瘀血阻絡之證。瘀是構成社區獲得性肺炎肺實變的病理基礎，其包括血瘀和瘀血，前者指血行不暢、血停為瘀，后者是指血行不暢的病理產物。血瘀日久可致瘀血，瘀血阻滯又可導致血行不暢，正如《壽世新編》中說“肺氣和，則血脈利；肺氣病，則血脈瘀；血脈瘀，則肺病益甚”，指出肺病與血瘀可互為因果、相互促進，因此我們說“瘀”貫穿于社區獲得性肺炎伴肺實變一病之始終。李貴教授［11］認為肺炎肺實變等大片病灶多為血瘀證，其病機為痰濕留伏于肺，氣道受其阻遏若遇風寒外感，內襲于肺，致痰阻氣滯、寒凝血瘀，故其治療時常配伍活血化瘀藥，以解除支氣管平滑肌的痙攣，改善血液循環，促進炎癥吸收消散，使氣血運行暢通，氣機升降恢復正常。

3　治法采用活血化瘀法

3.1活血化瘀法的臨床應用古代醫家非常重視活血化瘀法在肺炎中的治療應用，認為血瘀與咳、熱、喘關系密切。如唐容川在《血證論》中就有“瘀血乘肺，咳逆喘促”及“內有瘀血，氣道阻塞，不得升降而喘”等因瘀致病的記載，主張此病論治從瘀著手?，F代醫家多從肺炎日久不愈易因病致瘀的特點，在辨證基礎上配伍應用活血化瘀藥進行治療［12-13］，如風寒致瘀者在祛風散寒基礎上配伍丁香、紅花以溫肺化瘀；風熱致瘀者在清熱宣肺基礎上加白茅根、側柏葉以涼血化瘀等；痰濁致瘀者在化痰降濁基礎上加瓜蔞、桃仁以化瘀散結等；而無明顯瘀血表現時也可酌情配伍丹參、水蛭、地龍等活血通絡藥，治療效果突出。部分醫家從分期論治角度出發，以活血化瘀思想貫穿社區獲得性肺炎治療始終，如李燕寧教授［14］治療社區獲得性肺炎尤其是小兒肺炎的治療，初期注重辛溫活血通絡藥物及辛寒清熱涼血藥物的使用，有利于炎癥的消散。肺炎初期偏寒多以溫經通絡之桂枝配伍桃仁活血祛瘀、止咳平喘；偏熱時多配伍玄參、赤芍以清熱潤燥、涼血活血；中期痰、瘀、熱交織為患，易出現心血瘀阻或心陽虛衰的變證，故常注重清熱化痰、解毒活血藥物的使用，多配伍虎杖、地龍等藥物，既有利于患者病情的恢復，又可以防止病情變化發生變證；后期多因虛致瘀，故常在補氣滋陰的基礎上配伍活血藥促進炎癥的吸收，多以首烏、黃芪、丹參配伍或熟地黃、阿膠、白芍配伍。

3.2現代藥理研究及臨床研究活血化瘀中藥對社區獲得性肺炎及肺實變的作用有研究表明，活血化瘀中藥通過以下作用發揮的社區獲得性肺炎及肺實變的治療作用［15］：1）增加肺毛細血管血流灌注，改善微循環障礙，增加肺的換氣功能，減輕機體缺氧；2）抑制血小板聚集，預防彌散性血管內凝血的發生；3）減少肺泡毛細血管的損傷，減輕肺泡及間質水腫，促進肺泡氣體交換；4）減輕循環內紅細胞瘀滯及白細胞阻塞。因此，活血化瘀是治療社區獲得性肺炎的重要治則。芮婷等［16］治療社區獲得性肺炎肺實變（右上肺實變影大小約32 mm×24 mm，可見充氣支氣管像），前期應用宣肺止咳、清熱解毒中藥，復查效果欠佳，后期配伍活血化瘀通絡之澤蘭、紅景天、全蝎，復查實變吸收良好。李玉花等［17］應用中醫藥治療社區獲得性肺炎肺實變痰瘀互結證，在清熱化痰基礎上配伍清熱涼血、活血化瘀之赤芍、桃仁，加快了疾病治愈時間，縮短了肺實變吸收療程，效果良好。李桂偉等［18］應用活血化瘀中藥紅花提取物聯合抗生素治療社區獲得性肺炎伴肺實變，發現治療組較單純抗生素組發熱好轉時間及肺實變吸收時間明顯縮短，考慮紅花提取物對社區獲得性肺炎的治療作用與其改善肺內血瘀、促進實變吸收有關。

4　小結及展望

血瘀是造成社區獲得性肺炎尤其是肺實變的重要病機，因此，活血化瘀法是治療社區獲得性肺炎及肺實變的重要法則。近年來，中醫藥在治療社區獲得性肺炎及肺實變效果中呈現出一定的優勢，但到目前為止尚無一個全國性的中醫辨證分型標準，阻礙了中醫藥防治社區獲得性肺炎及肺實變的進程。筆者認為在社區獲得性肺炎早期應用活血化瘀法既可以消退炎性因子也有助于預防肺實變的發生。對已經發生肺實變的患者來說，活血化瘀藥的應用既可以改善咳嗽、咳痰、胸悶等臨床癥狀，也可以加快疾病治愈時間，縮短實變吸收療程。活血化瘀法在社區獲得性肺炎及肺實變中的應用，既符合中醫“未病先防”“既病防變”的傳統理論，也再次驗證了血瘀與社區獲得性肺炎及肺實變間的聯系。活血化瘀法已廣泛應用于社區獲得性肺炎及肺實變臨床治療，且收效良好，在治療社區獲得性肺炎及肺實變中具有廣闊的發展前景。［1］陳剛，徐永芳，徐長青，等.亞胺培南/西司他丁治療重癥醫院獲得性肺炎臨床觀察［J］.中華醫院感染學雜志，2016，26（7）：1498-1499.

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Discussion on the Treatment of Community-acquired Pneumonia and Pulmonary Consolidation from the "Blood Stasis"

XUE Yanying，CUINa，LI Junfang，et al.Dacheng Hospital of Traditional Chinese Medicine，Hebei，Dacheng 065900，China.

R563.1

A

1004-745X（2016）09-1711-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.020

2016-05-17）

河北省廊坊市科技局課題（2015013066）