淺析傷寒陽明病與溫病陽明病的異同*

陳　良李修元王　琦王　謙韋慶波趙　凡董珍珍姜　錦

（1.南京中醫藥大學翰林學院，江蘇　泰州225300；2.西南醫科大學附屬中醫醫院，四川　瀘州646000；3.北京中醫藥大學東方醫院，北京100078）

·醫籍研析·

淺析傷寒陽明病與溫病陽明病的異同*

陳良1李修元2王琦3△王謙1韋慶波1趙凡1董珍珍1姜錦1

（1.南京中醫藥大學翰林學院，江蘇泰州225300；2.西南醫科大學附屬中醫醫院，四川瀘州646000；3.北京中醫藥大學東方醫院，北京100078）

傷寒與溫病探討的都是外感病，然而兩種學術體系的形成跨越近千年，學術思想卻聯系緊密，均為不斷豐富與完善中醫辨證與診治體系做出了巨大貢獻。陽明病在傷寒與溫病中均有發生，但其病因病機、診治、預后轉歸卻明顯不同，本文擬從以上幾個角度探討同為陽明病，傷寒與溫病的異同。

陽明病傷寒溫病

【Abstract】Treatise on Febrile Disease and febrile disease theory are all got from exogenous factor.The formation of the two academic systems spans nearly a thousand years，which enriches and improves the TCM syndrome differentiation and diagnosis and treatment system while this two academic thoughts are closely related.Yangming disease can occur in Treatise on febrile dsease school and febrile disease theory，but their etiology，diagnosis，treatment and prognosis are significantly different.From the aspects of these factors，this paper aims to take a look at the differences between Treatise on Febrile Disease and febrile disease theory.

【Key words】Yangming disease；Treatise on Febrile Disease；Febrile disease theory

傷寒學派與溫病學派的學術思想追本溯源都源于《黃帝內經》。溫病學術的發展同樣與傷寒有密切的聯系，一定程度上可以認為溫病學是在傷寒學術體系的基礎上的又一次提高，兩者均豐富了外感病的辨證診治體系。本文試從比較外感病共有的陽明病階段的角度，初探傷寒與溫病學術思想的異同。

1　病　因

《傷寒雜病論》成書于東漢末年，按其外感病與內傷雜病的內容現多分為《傷寒論》和《金匱要略》。其中《傷寒論》以六經辨證體系為主，探討的是以感受寒邪為主導致人體發病的預防、辨證、診治過程。自形成起，近千年的發展與臨床實踐檢驗，療效確切，顯示了其在中醫學中的重要地位。傷寒學說又經過眾多醫家的不斷繼承、創新、總結，加上整理有關溫病的理論與經驗，到明清時期，溫病學術思想不斷豐富，也逐步發展成為一門獨立的學科。而溫病學主要探討外感溫熱邪氣導致人體發病的一類病證。這與兩種學術流派形成的歷史年代的政治、氣候、經濟、文化等社會背景是密切相關的［1-2］。具體而言，同為外感病，傷寒以感受寒邪發病為主，溫病以感受溫熱邪氣為主。由于風性清揚，居六淫之首，為百病之長，故在發病過程中，傷寒初起以風寒為主，而溫病初起以風熱為主。

2　病位、病機與發病

2.1陽明病前后期病位、病機的差異由于外感病因性質的不同，其病機與發病亦隨之不同。寒為陰邪，易傷人體陽氣，太陽主一身之表，故傷寒初起，寒邪多先侵犯太陽經，病位在皮膚；由于寒性凝滯、收引的致病特點，傷寒初起寒邪束表，陽氣郁閉，故可見惡寒重，發熱輕，無汗或少汗等癥狀。隨著病情的進展，由表及里，可由太陽往少陽、陽明轉化。由于陽明多氣多血，在陽明病階段，正邪交爭劇烈，故出現高熱、口渴、出汗多、脈洪大等癥狀。若正不敵邪，則進一步入里往三陰經傳變［3］。

熱為陽邪，其性炎上，易傷津耗氣。肺主皮毛，開竅于鼻，衛氣通過肺的宣發作用，布達于肌表，起護衛肌表的作用。溫病初起，邪氣可從皮毛、口、鼻入侵，導致人體衛外失司，癥見發熱重，惡寒輕，咳嗽，口微渴，脈浮數等；由于熱性開泄，導致皮膚腠理疏松，邪由表入里相對容易，由肺衛表證可快速向肺氣分證轉化，癥見身熱，汗出，煩渴，咳喘等；也可由上焦肺傳至中焦胃，癥見壯熱，汗大出，面紅目赤，渴喜冷飲等胃熱壅盛證，亦稱之為陽明熱熾，繼續發展則灼傷大腸津液，可出現陽明腑實證，后期多損傷肺胃陰液；若素體陰虛，或溫熱病性較甚，病情嚴重者也可侵襲下焦肝腎，導致肝血腎精虧耗［4］。

綜上，傷寒與溫病在陽明病階段臨床表現、病機一致，但在陽明病前期、后期表現卻明顯不同。傷寒強調邪從皮膚入侵，而溫病亦強調邪從口、鼻侵襲；兩者初起病均在表，然后入里傳變，但傷寒以六經辨證，初起邪襲太陽，繼則少陽、陽明、太陰、厥陰、少陰；溫病則以衛氣營血及三焦辨證，初起邪襲肺衛，繼則氣分證、營分證、血分證，兩者既有聯系又有區別［5］。

2.2陽明病中“熱”的生成在陽明病階段中均有“熱”的產生，溫邪病性屬溫，隨著病情進展，溫邪入里或正邪交爭表現為“熱”性并不難理解；然而傷寒中寒邪入里為何會變為熱，其熱繼續發展是否與溫病后期的病機及證治一致，這也是學者存在不同看法的學術問題之一，也是困擾學生學習的難題。一般認為，傷寒初起，外邪侵襲，寒邪束表，人體需要調動人體的衛氣（衛屬陽，亦稱陽氣）到體表袪邪外出，又由于寒邪凝滯，皮膚腠理密閉，氣機不暢，陽氣被郁閉在體表之內，可產生發熱；此時，由于陽氣被調集到肌表，臟腑內部陽氣則相對虧虛，一旦邪氣較盛、正氣相對虧虛則可導致傷寒由表入里進展。

隨著病情進展，由于失治、誤治等因素，可導致傷寒出現“熱”像，大體原因有：1）過用辛溫藥，發汗太多，或機體素往陽盛，飲食不當，使寒從熱化；2）正氣虧虛或誤下導致邪氣入里，在正邪交爭中出現“熱”；3）在疾病進展過程中導致氣機不暢，氣郁從而化熱；4）素體陰虛內熱，邪氣入里，使邪熱化；5）邪氣較盛，很快由表入里，正氣亦不虛，正邪交爭亢盛。

3　邪氣傳變與疾病轉歸

傷寒由太陽傳至陽明的過程中，可出現太陽陽明、正陽陽明、少陽陽明的不同階段，在此過程中可不斷消耗人體陽氣，同時也不同程度損傷津液。由于足陽明胃與手陽明大腸相聯系，胃熱可傳至大腸，導致無形之熱與有形燥屎相結合，從而出現日晡潮熱，大便秘結不通，腹部脹滿硬痛，口渴，苔老黃而燥，脈沉實有力等陽明腑實證。由于陽明多氣多血，邪在陽明，正邪交爭亢盛，也是疾病的轉折點，若正能勝邪，可見汗出膚冷，脈靜身涼等表現；若患者素體虛弱，或正氣不能抵抗邪氣，可導致邪氣進一步入里發展，往三陰經傳變，出現虛寒證，甚者出現亡陽厥逆的表現。

溫熱邪氣常從口、鼻、皮毛侵襲人體，初起在肺衛，進一步往肺、胃、大腸氣分證轉化，在此過程中同樣損傷人體陽氣與津液，但以津液損傷為主。由于陽明多氣多血，正邪交爭劇烈，癥見壯熱，大汗出，大渴，脈洪大等與傷寒陽明經一致的表現。與傷寒不同的是溫病進一步發展，則侵襲下焦肝腎，損傷肝血腎精，出現虛熱證，甚者出現亡陰脫液的表現；另一點不同在于，肺與心包位置居上，由于熱邪傳變較快，可逆傳心包，出現危重證。

由此可見，傷寒與溫病在疾病發展過程中同為陽明病，但其發生發展與轉歸卻有不同。

4　治　療

4.1陽明經病證治在陽明病階段，正邪交爭較盛，圍繞陽明無形之熱充斥，治療以辛寒清氣為主，方用白虎湯加減，這是被普遍接受的認識，這是傷寒與溫病在陽明病階段功用的治法。但在陽明病的發生發展先后過程中，前后治療則顯著不同。

傷寒初起，寒邪束表，陽氣郁閉，治以辛溫發汗、解表達邪外出，藥用麻黃、桂枝、生姜、羌活等，方如麻黃湯、桂枝湯加減；兼見少陽病時，以小柴胡湯加減；陽明病后期可產生變證，如發黃證用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯等，血熱證用抵擋湯等［6］；病情嚴重者可進一步入里往三陰經發展，損傷人體陽氣和陰津，但以陽氣損傷更甚，治以溫里散寒，藥用附子、干姜、肉桂等藥物。

溫病初起，邪郁衛表，導致人體衛外失司或宣肺宣降，由于病性屬熱，治以辛涼輕解，注重疏邪外達，藥用銀花、連翹、薄荷、竹葉等質地輕、性味辛涼的藥物，方如銀翹散、桑菊飲加減；在陽明階段后期，津氣損傷，尤以津液不足較著，病輕者以肺胃陰傷明顯，選用沙參、玄參、麥冬、天花粉、蘆根等甘寒藥物以生津；病情嚴重者可發展至下焦，導致肝血腎精不足，產生虛熱證，選用生地、阿膠、雞子黃、牡蠣、龜板等咸寒之品以滋養。

綜上，傷寒與溫病初起都強調透邪外達，但傷寒通過辛溫發汗的形勢祛邪，溫病以藥性輕清的藥物透邪外出；后期出現氣津不足，但傷寒以陽氣損傷為主，而溫病以津液、甚則精血損傷為主，故治療各異。

4.2陽明腑病證治陽明腑病是繼陽明經病后熱邪灼傷大腸津液，出現腹部脹滿，大便秘結難下，苔黑燥，脈沉實有力，甚則神昏譫語的證候。在傷寒與溫病中均可出現。傷寒中出現陽明腑實證［7］，治以大承氣湯等攻下方劑以通腑泄熱、急下存陰；溫病更加注重使邪有出路，在繼承傷寒攻下法的同時，結合患者體質及病情發展進一步發揮［8］，如陽明熱結兼陰液虧損用增液承氣湯，陽明腑實兼氣陰兩虛用新加黃龍湯，兼小腸熱結用導赤承氣湯加減治療，肺熱腑實用宣白承氣湯，熱入心包兼陽明腑實用牛黃承氣湯，熱與血結用桃仁承氣湯，這在臨床呼吸［9］、消化［10］、神經系統［11］疾病中有廣泛應用。

由此可見，同為陽明腑實證，溫病在繼承傷寒攻下法的深刻內涵的前提下，又不斷創新了多種承氣類方劑治療臨床不同腑實兼證，豐富了臨床治療手法［12］，為中醫學的不斷深入發展做出了巨大貢獻。

5　結　語

傷寒與溫病在陽明病階段的表現及證治相似，但其在病因、病位、病機、發生與發展、預后轉歸、治療等方面既有聯系，又有差別，兩種學術體系相互聯系與補充［13-14］，不斷豐富了中醫理論內涵。

傷寒與溫病兩種學術流派，間隔千年，通過不斷深入比較不同中醫學術流派間的異同，可以使我們在學習過程中洞察中醫理論知識體系的演變過程，挖掘出學術知識的深刻內涵。需要強調的是傷寒并非只有寒證無熱證，溫病并非只有熱證無寒證，其傳變亦有越經傳變、逆傳等非常規順序發展的，此外，對傷寒六經傳變學術界也存在不同的理解與認識［15］。因此，通過比較異同，有利于我們更好地把握各學術流派間的優勢與不足，以更好地指導臨床實踐，提高臨床療效。

［1］張再良.思考《傷寒論》成書的疾病背景［J］.上海中醫藥雜志，2012，58（10）：20-23.

［2］段潤章.溫病學派興起歷程的再解讀［D］.哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2014.

［3］仝選甫.傷寒傳變“陽去入陰”辨［J］.河南中醫，1987，12（6）：43-44.

［4］戴春福，翁曉紅.溫病傳變因素及其防治新探［J］.甘肅中醫學院學報，2000，17（3）：7-8.

［5］郭治安.葉天士溫病“逆傳”是與傷寒六經傳變相對而言［J］.吉林中醫藥，1987，9（5）：36.

［6］李培生，成肇仁.傷寒論［M］.北京：人民衛生出版社，2006.

［7］張國駿.論陽明病熱證與實證之兼夾與轉化［J］.山東中醫雜志，2004，23（4）：195-196.

［8］劉濤.陽明病苦寒攻下法的應用及其對溫病治法理論的影響［J］.西部中醫藥，2000，13（1）：1-3.

［9］閆麗娜，傅強，杜超，等.陽明腑實證合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征患者預后因素分析：附206例多中心報告［J］.中華危重病急救醫學，2015，27（7）：548-551.

［10］方國棟，魏霞.大承氣湯一方兩法治療重癥急性胰腺炎［J］.江蘇中醫藥，2016，61（1）：61-63.

［11］方劍鋒，黃海.淺談陽明病中腦部神經癥狀［J］.陜西中醫，2004，25（11）：1055-1056.

［12］張全會，李琤.論溫病下法的應用［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2012，10（8）：105-107.

［13］趙紹琴.溫病治法是《傷寒論》治法的補充與發展［J］.中醫雜志，1986，36（11）：48-49.

［14］蔣禮明，黃家詔，劉芹.吳鞠通對《傷寒論》陽明病篇繼承和發展研究概況［J］.亞太傳統醫藥，2015，11（10）：5-7.

［15］王慶國，李宇航，王震.《傷寒論》六經研究41說［J］.北京中醫藥大學學報，1997，39（4）：23-30.

A nalysis of Sim ilarities and Differences of Yangm ing Disease between Treatise on Febrile Disease and Febrile Disease Theory

CHEN Liang，LI Xiuyuan，WANG Qi，et al.Hanlin College of Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu，Taizhou 225300，China.

R22

A

1004-745X（2016）09-1728-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.026

2016-03-30）

·實驗報告·

國家自然科學基金項目（H2708-81473659）

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