變應性鼻炎治療的研究進展

劉湘云　陳健勤　黎潔瑩　廖　思　黃子芙

廣州中醫藥大學，廣東　廣州　510405

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變應性鼻炎治療的研究進展

劉湘云陳健勤黎潔瑩廖思黃子芙

廣州中醫藥大學，廣東廣州510405

【摘要】變應性鼻炎是鼻炎中最為常見的類型，治療上常用鼻用糖皮質類固醇、新一代抗組胺藥等藥物及變應原特異性免疫治療。中醫藥治療常具有毒副作用小、療效明顯、遠期療效穩定的優勢，為變應性鼻炎的治療提供廣闊前景。本文就近年來變應性鼻炎的臨床治療進行綜述，以期為臨床治療該病提供參考。

【關鍵詞】變應性鼻炎；臨床治療；研究進展

變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又稱過敏性鼻炎，是鼻炎中最為常見的類型[1]。近年來AR的發病率逐年增高，我國中心城市AR的發病率為8.7%~24.1%，全球AR發病率為10%~25%，其逐漸成為臨床多發病、高發病[2]。而國際兒童哮喘和變態反應調查(ISAAC)發現，發展中國家季節性變應性鼻炎(枯草熱)累及50%的青少年[3]。變應性鼻炎對人類的健康有極大的危害，尤其是青少年，而且目前為止仍沒有根治的方法。因此，本文就近年來針對變應性鼻炎的治療進行綜述，以期為臨床治療該病提供參考。

1變應性鼻炎概況

1.1變應性鼻炎的概念變應性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又稱過敏性鼻炎，是機體接觸變應原后主要由免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病。以鼻癢、鼻塞、流清涕、陣發性噴嚏為典型癥狀，可伴有眼部癥狀，包括眼癢、灼熱感、流淚和眼充血等，稱為變應性鼻結膜炎( allergic rhinoconjunctivitis，ARC)。病理檢查可見鼻粘膜腫脹、血清IgE增加，遷延不愈常伴哮喘，嚴重影響患者的生活質量。

1.2變應性鼻炎的發病機制目前普遍認為，變應性鼻炎是體外環境因素作用于機體導致異常免疫反應， 造成Th1和Tp 免疫反應失衡而引發的、以鼻腔粘膜Tp 免疫反應為主的變應性炎癥反應，其主要的免疫病理學特征是組織中大量表達Tp 細胞因子的細胞浸潤[4]。

2藥物治療變應性鼻炎

針對變應性鼻炎的發病機制，選擇適當的治療方法，恢復正常的TH1免疫反應和Tp免疫反應的平衡狀態，是變應性鼻炎治療的核心目的[5]。目前藥物治療在變應性鼻炎治療中占有非常重要的地位。

2.1西藥治療西藥治療方面，治療變應性鼻炎的藥物主要分為一線藥物和二線藥物。一線藥物是目前在臨床應用相對較長、療效肯定且藥物副作用認識較深刻的藥物，包括皮質類固醇和抗組胺藥物；二線藥物主要包括抗白三烯藥物、抗變態反應藥物、細胞因子調節劑、炎性介質拮抗劑、基因治療等。

2.1.1皮質類固醇皮質類固醇被認為是目前治療變應性鼻炎等變應性疾病最有效的藥物[6]，其主要發揮藥物的抗炎作用。腎上腺皮質激素中的糖皮質激素在治療變應性鼻炎中取得一定療效。糖皮質激素能使參與炎癥反應免疫細胞的活性和數量受到抑制，并且使炎性介質的產生和釋放受到抑制，從而使機體對毒素的耐受力提高，所以能較強地拮抗變態反應[7]，在推薦劑量下使用鼻用糖皮質激素噴霧治療變應性鼻炎患者具有明顯療效。

2.1.2抗組胺藥物組胺是變應性鼻炎發病機制中重要的炎癥介質之一[8]，通過與H1受體結合而實現其刺激平滑肌收縮和腺體分泌、擴張血管和增加血管通透性等生物作用[9]?？菇M胺藥物通過競爭性地與H1受體結合而阻斷組胺的生物效應途徑[10]。抗組胺藥物大致分為鎮靜作用顯著的第一代抗組胺藥、相對無鎮靜作用的第二代抗組胺藥物和第三代新型抗組胺藥物。第二代的抗組胺藥物克服了一代抑制中樞神經、作用時間短等缺點，且臨床效果得到肯定，因此是目前治療變應性鼻炎的常用藥物[11]。

2.1.3抗白三烯藥物變應性鼻炎患者鼻腔分泌物中白三烯C4的水平明顯升高，而白三烯D4可使患者鼻堵癥狀加重，表明白三烯D4可能導致鼻粘膜血管擴張[12]，從而造成患者鼻堵癥狀。因此，抗白三烯治療對變應性鼻炎患者的主要目的是緩解患者的鼻堵癥狀，且有抗炎作用，治療的毒副作用少。臨床上對于AR合并哮喘的患者，白三烯受體拮抗劑是重要的治療藥物[13]。

2.1.4其他藥物減充血劑能夠有效地收縮鼻粘膜內血管，抑制組織腫脹，降低鼻粘膜出血量，明顯改善AR患者鼻塞和通氣不暢的癥狀；抗膽堿藥物能夠在一定程度上阻斷呼吸道M膽堿受體，對鼻分泌物的減少有很好的作用，臨床上常運用于藥物預防或者癥狀較輕的患者；色酮類藥物有穩定肥大細胞的作用，減少肥大細胞脫顆粒釋放炎性介質，能夠緩解鼻部癥狀；細胞因子調節劑能夠拮抗疾病發病機制中細胞因子的作用，發揮抗炎作用；抗變態反應藥物主要包括肥大細胞穩定劑、抗IgE治療與非選擇性免疫機制劑和Tp細胞抑制劑。

臨床上西藥治療變應性鼻炎藥物效果得到肯定，作用迅速，但是其治療的副作用也不可小覷。如：①鼻用皮質類固醇藥物的長期使用會讓輕微的副作用在患者體內累積；對同時應用吸入和鼻用皮質類固醇的患者，可能會出現劑量累加作用；鼻粘膜的血管分布豐富， 藥物被吸收進入血液循環系統，未經肝臟首過滅活作用而保持較高的生物活性，進而導致全身性副作用[14]。②抗組胺藥物易發生室律失常、出現奎尼丁樣作用的心臟毒性；易發生中樞鎮靜，出現困倦和嗜睡；由于中樞鎮靜導致患者的判斷力和操作能力下降；以及頭痛、眩暈等癥狀。③減充血劑缺點在于停藥后會出現反跳性鼻充血，連續使用不應超過一周，否則會出現藥物性鼻炎或者萎縮性鼻炎[15]。

2.2中藥治療中醫藥在變應性鼻炎的辯證思維和治療方法上積累了一定的經驗，基于中醫整體觀與辨證論治的理論基礎進行遣方用藥，也取得了顯著的療效。中藥治療變應性鼻炎的作用機理主要包括免疫調節作用和神經內分泌系統調節作用[16]。免疫調節作用包括調節免疫細胞、調節細胞因子、降低免疫球蛋白的含量、抑制粘附分子和抑制炎性介質；神經內分泌系統調節作用包括調節神經遞質、抑制神經肽和調節內分泌系統。其作用機制不同于現階段西藥單一且有副作用的診治途徑，而是在變態反應機制的多個病理環節中發揮作用。

臨床上將變應性鼻炎分為肺氣虧虛、肺脾氣虛、肺脾腎虧虛、腎陽虧虛、風寒犯肺、肺經郁熱、風熱襲肺、痰飲蘊肺、陰虛火旺、瘀血阻絡[17]，其中肺氣虧虛、脾氣虧虛、腎陽虧虛和肺經郁熱為常見的辨證分型。臨床上主要以益氣固表、益肺健脾、扶正固本、溫補腎陽、散寒通竅、清肺泄熱為主要的治療原則。常用的傳統方劑為玉屏風散、桂枝湯、小青龍湯、補中益氣湯或參菩白術散、理中湯或菩桂術甘湯、金醫腎氣丸或右歸丸、仙方活命飲、龍膽瀉肝湯、通竅活血湯等。常用的抗過敏作用的中草藥為地龍、烏梅、五味子、狶簽草、紫草、茜草、旱蓮草、徐長卿、蟬蛻、柴胡、銀柴胡、蒼耳子、細辛等。

中藥治療變應性鼻炎途徑多、經濟價廉、毒副作用少、遠期療效穩定。同時由于中醫藥的辨證論治，對于患者個體的治療比西醫更具有針對性。從臨床報道來看，中藥治療亦存在一些問題：①中草藥和方劑眾多，不同的醫生對同一病人會有不同的認識，以致開出不同的藥方，這樣很難評估準確的藥物療效；②臨床觀察中草藥治療后的副作用報道甚少，對中草藥或方劑的藥動力學和藥效學的臨床研究報道寥寥無幾；③中藥的服用不如西藥方便、簡單，患者接受能力差[18]。

3手術治療

張瑞和等[19]將鼻中隔粘膜下分離，切除下鼻甲的肥大部分，保留鼻中隔及下鼻甲部分粘膜于表面劃痕，運用手術方法治療常年性變應性鼻炎216例，經多年隨訪后發現臨床癥狀、體征消失者118例，體征消失癥狀明顯改善者為88例，無效者10例，總有效率為95.3%。

對于常年性的變應性鼻炎病例的治療，僅僅運用藥物常達不到理想的效果，然而合理地進行外科干預，采用選擇性神經切斷手術或鼻腔綜合手術，使患者的鼻粘膜粘液纖毛輸送系統的異常功能得到改善，有益于變應性鼻炎治療[20]。但是，AR是機體接觸變應原后由IgE 介導的鼻黏膜炎癥反應性疾病，手術治療并不能直接改變患者的免疫情況，因此手術常僅用作輔助治療手段。

4針刺治療

針刺對變應性鼻炎的主要癥狀與體征均有明顯的改善作用[21]。針灸可通過減少患者血清白細胞介素-4的含量以降低IgE的合成，從而達到治療以IgE介導的I型變態反應性疾病的目的，提示這可能是針灸能取得長期療效的一個重要方面[22]。對文獻的定性研究表明針灸治療變應性鼻炎的總有效率與對照組相似[23]；對于血清特異性IgE的改善，僅有2篇文獻報道，并得出了相反的結論；僅有1篇文獻報道了針灸治療改善嗜酸性粒細胞的情況。此外，有研究表明針灸治療組和對照組的緩解藥物使用情況無差異，無嚴重不良反應發生[24-26]。結論 ：針灸治療能改善變應性鼻炎的癥狀，無明顯不良反應 ；但對于疾病實驗室指標的改善還需更多的大樣本臨床隨機對照研究進行驗證。

5天灸治療

天灸治療變應性鼻炎是中醫藥的特色療法之一，能有效改善患者癥狀，提高生活質量。其主要有三伏天灸和平日天灸兩種形式[27]。但三伏天灸和平日天灸兩種形式治療變應性鼻炎具有相似的療效[28]，患者的臨床癥狀、體征、甚至生活質量的改善幾乎相同。因此，天灸可作為治療變應性鼻炎的常規治療手段之一，全年均可進行天灸治療。其治療機制是把藥物貼到特定穴位[29]，通過藥物-腧穴-經絡-臟腑的途徑，以散寒驅邪、溫肺補腎、健脾益氣、行氣通竅，使人體陽氣充沛，抗寒能力增強，調節氣血陰陽，調整和增強人體免疫功能，從而減輕變應性鼻炎的癥狀，提高患者生活質量?，F代藥理研究發現天灸治療變應性鼻炎的機制可能是INF-γ濃度提高[30]。然而，暫時尚未有研究證實其能根治變應性鼻炎。

6避開過敏原

孫霄云等[31]采用體外過敏原特異性IgE抗體檢測試劑盒對403例患者進行血清特異性IgE檢測過敏原，分析過敏性鼻炎患者皮膚點刺試驗及血清特異性IgE檢測的常見過敏原,得出結論：①本次研究中過敏性鼻炎的過敏原主要是螨蟲，其次是由艾蒿引起的過敏性鼻炎，豚草、屋塵、狗及貓引起的過敏性鼻炎也較常見。②皮膚點刺試驗及血清特異性IgE檢測過敏原結果為艾蒿、樹木組合、螨蟲、狗、貓、霉菌有較好的一致性。③年齡、工作環境及有無既往過敏史是影響過敏性鼻炎患者癥狀積分的因素。過敏源存在于人們生活的方方面面，如發現有過敏反應應該盡量避開過敏原及引起過敏反應的環境[32]。

7展望

變應性鼻炎是臨床常見病及多發病，其發病機制復雜且尚不明確，其常規治療手段不能治愈疾病，藥物治療有副作用，因此治療變應性鼻炎及探討其機制具有極大的發展前景。筆者認為治療變應性鼻炎有以下的發展方向：①中西醫結合聯合治療變應性鼻炎。西藥治療作用迅速，但副作用多，如產生引起心臟毒性、刺激食欲、頭痛、眩暈等不良反應；中藥治療副作用少，遠期療效好，但作用速度慢。故中西醫結合治療能將兩者取長補短。②中藥噴霧劑治療變應性鼻炎。目前中藥治療變應性鼻炎以湯劑為主，患者服用中藥不便，且藥物經過首過消除，進入體循環的實際藥量減少，藥效降低。而使用中藥噴霧劑治療，患者能便利地用藥，藥物直接通過鼻黏膜吸收，吸收迅速，能發揮最大的藥效。③基因水平治療變應性鼻炎。近年來研究發現，多種基因與變應性鼻炎發病存在相關性，并影響發病過程，但基因水平上研究尚處于初級階段，并不能完全明確基因與變應性鼻炎的關系。未來可利用基因芯片等技術,觀察人變應性鼻炎基因表達譜，明確基因參與變應性鼻炎的發病機理，在此基礎上，進一步研制DNA疫苗，使人體產生相應抗體。

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(收稿日期：2015.11.16)

【中圖分類號】R276.1

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)01-0033-03