從“肝”論治叢集性頭痛

胡 華張燕輝劉 杰

（1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410007）

從“肝”論治叢集性頭痛

胡 華1張燕輝2△劉 杰2

（1.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙410007）

叢集性頭痛屬中醫學“頭痛”范疇，其病因不外乎從外感、內傷兩方面立論，通過對叢集性頭痛病因病機的探討，認為叢集性頭痛病位雖然在頭部，但病本責之于肝，結合肝主疏泄、主藏血的生理病理特點，以肝為核心辨證分型，從肝論治，以疏肝、清肝、平肝、養肝、滋肝等為治法。

叢集性頭痛 病因病機 從肝論治

叢集性頭痛（CH）是最常見的三叉自主神經性頭痛，也是原發性頭痛中最嚴重的頭痛之一，其發病率為1/1000，主要特點為嚴格單側眼眶、眶周和（或）顳部的重度疼痛，伴同側的自主神經癥狀和煩躁不安，每次持續時間15～180 min［1］。叢集性頭痛發病機制目前尚未形成統一認識，現在比較公認的是認為叢集性頭痛可能是三叉神經血管復合體參與或下丘腦神經功能障礙引起的頭痛［2］。盡管目前西醫治療方法很多，但其療效欠佳。叢集性頭痛屬中醫學“頭痛”范疇，中醫對叢集性頭痛的論述頭痛理論方藥完備，以整體觀念為指導，從肝論治，采用疏肝、清肝、平肝、養肝、滋肝等治法，療效滿意。

1 病名范疇及病因病機

叢集性頭痛可歸屬中醫學 “頭痛”“厥陰頭痛”“頭風”等范疇，古代文獻中并沒有明確的叢集性頭痛病名，但根據其臨床表現，叢集性頭痛部位以眶部或眶上為主的特點，就可發現與其相符合的名稱有“眉頭痛、眉眶痛、眉棱骨痛、眉骨痛、風眩頭痛”等。如《甲乙經》曰“風眩頭痛，鼻不利，時嚏，清涕自出，風門主之……眉頭痛，善嚏，目如欲脫，汗出，寒熱，面赤，頰中痛，頸椎不可左右顧，目系急，攢竹主之”以及“手足清，煩熱汗不出，手肢轉筋，頭痛如錐刺之，循循然不可動，……竅陰皆主之”描述了叢集性頭痛發病時伴鼻塞、眼眶疼痛、汗出、頭痛如錐刺等特點。叢集性頭痛病因病機復

△通信作者（電子郵箱：870245111@qq.com）雜，歷代醫家對頭痛的發生主要從外感、內傷兩個方面立論，外感因素不外乎風、火、痰、瘀，上犯巔頂，氣血運行受阻，阻遏清陽，腦脈瘀阻而致頭痛。內傷主要涉及肝、腎、脾，頭為“諸陽之會”“清陽之府”“髓海之所在”，五臟六腑之精氣皆上會于頭以榮養清竅，髓海的充盈依賴于肝腎精血、脾胃運化水谷精微及心肺輸布氣血的濡養，故肝、脾、腎臟腑功能失調則可致頭痛發生。《臨證指南醫案·頭痛》曰“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆，為陽氣窒塞，濁邪得以上距，厥陰之風火乃能逆上作痛”。《素問·藏氣法時論》云“肝病者……遂至充塞于腦中血管而作疼作暈也”。《丹溪心法·眉眶痛六十九》云“痛有二證，眼屬肝，有肝虛而痛，才見光明則眶骨痛甚……”；李用粹《證治匯補》又言“木生于春，病在肝，目者肝之竅，肝風動則邪害孔竅也。故有年久頭痛，便燥目赤眩暈者，乃肺經乘肝，氣郁血雍而然……”。王叔和《脈經·頭痛》載“足厥陰與少陽氣逆，則頭目痛”，認識到氣運行逆亂，肝膽氣逆是引起頭痛的重要原因。

綜上所述，認為本病的發生與“肝”關系最為密切。根據其病因病機，臨床辯證時還需區別肝郁、肝陽、肝火、肝風之間［3］的關系，氣郁可化火，肝火、肝陽可引動肝風。故治療叢集性頭痛時在兼顧氣、火、陽、風方面等的基礎上，謹守病機，以整體觀念為指導，從肝論治，采用疏肝、清肝、平肝、養肝、滋肝等治法，每獲良效。

2 辨證論治

2.1 肝經風熱證 肝為風木之臟，肝失疏泄，氣機郁滯，氣有余便是火，火與風邪相合，熾于血脈，肝經血熱上擾清竅致頭痛暴作。如《臨證指南醫案·頭痛》曰“頭痛一證，皆由清陽不升，火風乘虛上入所致”。《吳中珍本醫籍四種·柳寶詒醫論醫案》亦提出“木郁則化火，火郁則生風，此實癥也”。張錫純在《醫學衷中參西錄》言“肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火則不能逍遙流行于周身，以致郁于經絡間，與氣血凝滯，而作熱作疼”。徐春甫《古今醫統大全·眉棱骨痛侯》云“甫見眉骨痛者，多是肝火上炎，怒氣甚者多有此病。其謂風證，亦火之所致，熱甚盛生風是也”［4］。《醫宗必讀·頭痛》曰“外夾風寒，內成郁熱，上攻頭腦，下注目睛，眉骨作痛……”肝開竅于目，肝經風熱上擾清陽，可導致一系列如一側眶部、結膜充血、流淚等眼部不適癥狀。叢集性頭痛發作迅速，時發時止的特點亦與“風善行數變”的特性相符合。肝經風熱者當以清肝瀉火為法，輔以疏風，用清肝瀉火之品，降其上炎之火，平其上沖之氣，以使氣血運行通暢，如梔子、夏枯草、青箱子、薄荷、蔓荊子、黃芩等。或咸寒涼血之品，如玄參、牡丹皮、羚羊角、赤芍等。配以風藥引經，但風藥性多偏燥，久服易耗血傷陰，故用藥應中病即止，必要時加用養陰潤燥或養血和營之品，以防升散太過［5］。唐宋認為叢集性頭痛多為外感風寒化熱，或肝經風熱上擾清陽所致，以疏風清肝為法，自擬經驗效方，方中用谷精草、夏枯草疏風清熱，平肝明目；青箱子、菊花、黃芩清肝瀉火；柴胡疏肝解郁；葛根解肌止痛；羌活、細辛、白芷疏風止痛；川芎、醋延胡索活血化瘀、理氣止痛；甘草調和諸藥，諸藥合用，共奏疏風清肝之功［6］。

2.2 肝氣郁結證 肝為剛臟，主疏泄，性喜條達而惡抑郁，具有調暢全身氣機，舒暢情志的功能。《類證治裁》云“凡上升之氣，皆從肝出”。《證治準繩·雜病》曰“怒氣傷肝及肝氣不順，上沖于腦，令人頭痛”。《景岳全書·婦人規·血瘕》云“或怒傷肝氣，逆而血留；或憂思傷脾氣，虛而血滯”。若七情五志失調，易致肝失條達，氣機失和，肝氣循經上逆巔頂而致頭痛。肝氣郁結者當以疏肝解郁為法，選用辛溫香竄之品，如柴胡、青皮、香附、郁金、川楝子、玫瑰花、白芍、刺蒺藜等［7］。朱建貴認為肝失疏泄，氣機郁滯則清陽不展，以疏肝解郁為法，方用逍遙散合甘麥大棗湯加減［8］。

2.3 肝陽上亢證 肝主疏泄，主生，主動，肝疏泄太過，肝氣亢逆，生發太過，耗損肝陰，陰不制陽，肝木失和，或腎水不足，水不涵木，致肝腎陰虛，陽亢于上，擾亂清空而發頭痛。如《類證治裁·頭痛》有“肝陽上冒，震動髓海而致頭痛”。《血證論·瘀血》“風者，肝陽之所生也”。正如《臨證指南醫案·中風》言“因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起”。肝陽上亢者當以平肝熄風為法，用重鎮平肝之品，如天麻、鉤藤、石決明、珍珠母、牡蠣、龜板、牛膝等。如《臨證指南醫案·眩暈》云“凡肝陽有余，必須介類潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐或降，務清其營絡之熱，則升者伏也”。《醫醇賸義·諸痛》言“因于火者，肝陽上升，頭痛如劈，筋脈摰起，痛連目珠。當壯水柔肝，以息風火，不可過用風藥”。這不僅描述了叢集性頭痛發作時頭痛程度較重的特點，也提出肝體陰而用陽，易化火傷陰，陽亢易于動風，治肝時應掌握“理氣還防傷陰”之旨，辛燥香竄之品，不宜多用久用，必要時可配合輕清疏透之品，如厚樸花、玫瑰花、月季花、佛手、香櫞皮等［5］。湯粉英認為肝陽上亢之頭痛，常虛實相間，陽熱有余，升動太過，當以平肝潛陽為法，方用天麻鉤藤飲加減［6］。

2.4 肝血虧虛證 肝主藏血，有血海之稱，貯藏血液，調節血量及促進脾胃運化的功能。《素問·五臟生成》篇又有“人臥則血歸于肝”的觀點。若情志不舒，肝郁克脾，脾胃虛弱，生化之源不足，血虛腦失其榮；或因久病失血，暗耗陰血而致肝血虧虛，竅絡失養；或肝體失養而致血虛，不榮則痛，導致叢集性頭痛反復發作。肝血虧虛者當以養肝補血為法，選用滋補肝血之品，如當歸、川芎、芍藥、熟地黃、阿膠、何首烏等。梁建認為肝主藏血，肝血不足，腦竅失養，不榮則痛，以養肝補血為法，方用八珍湯加減［7］。

2.5 瘀阻腦絡證 肝失疏泄，氣機郁結，氣滯日久，則血行不暢，清竅閉塞，不通則痛；或因病久不愈，氣血陰陽虧虛，無力推動血行，瘀血滯留肝經，肝經經氣不利，清陽不能上榮，因虛致瘀，腦失所養而發頭痛。《素問·調經論》曰“血氣不和，百病乃變化而生”說明其頭痛與血瘀有關。李東垣言“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝。”頭又為肝膽二經所分布，膽經行頭之側，肝經行頭之巔，二經均主疏泄，肝氣郁結可致氣滯血瘀而發頭痛。清·孫德潤在《醫學匯海》提出“血郁頭痛者，乃頭痛久不得愈，目赤眩暈，或目昏，或目束，二便燥結，此郁血積而不散也”認為叢集性頭痛發作時伴目赤、眩暈、大便干燥是由氣滯血瘀所致。葉天士亦明確指出 “初為氣結在經，久則血傷入絡”。頭風之證，久病者入血，久痛者入絡，頭痛必有血瘀氣滯。故叢集性頭痛病本在肝，肝經有病，必然累及營血，日久不愈，則久痛入絡，需用搜風逐瘀通絡入肝經之品，如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、蜂房等蟲類藥。瘀阻腦絡者當以活血通絡為主，兼以疏肝、養肝，選用活血化瘀通絡之品，如川芎、丹參、赤芍、桃仁、紅花等。路毅認為七情內傷或內臟疾病引起氣血逆亂，瘀血阻于絡道，清陽不能上榮，因虛致瘀，腦失所養而致頭痛，以活血化瘀為法，方用血府逐瘀湯加減［12］。

2.6 肝腎陰虛證 肝藏血，腎藏精，精血皆由水谷之精化生和充養，精血相互滋生，肝腎同源［13］，若肝藏血功能失調，肝陰不足，致腎陰虧虛，精血不足，肝經失養，腦絡失榮而發頭痛。肝腎陰虛者當以滋養肝腎為法，選用滋陰補腎之品，如生地黃、女貞子、枸杞子、龜板、鱉甲等。秦祖杰［［14］。

綜上所述，叢集性頭痛病機多為外風引動內風，肝經風火上擾清陽，致使腦竅脈絡痹阻，氣血不暢，腦失所養，不通則痛。遵從“治病必求其本”“諸虛頭痛，勿忘治肝”［15］的原則，又根據《石室秘錄》“諸痛治肝”的觀點，臨床上從“肝”論治，順應條達之性，從疏肝、清肝、平肝、養肝、滋肝等辯證施治，療效滿意。

3 醫案舉例

賀某，女性，61歲，因“右側頭部劇烈疼痛2月”于2015年11月10日以 “頭痛查因”入院，住院號00397081。患者訴2015年9月中旬無明顯誘因突感劇烈頭痛，以右側顳部為主，放射至眼球及眼眶周圍，伴視物模糊，惡心欲嘔，遂于外院就診，腰椎穿刺檢查示無明顯異常，心電圖示多導聯T波低平，予以奧拉西坦、天麻素治療后無明顯改善。入院癥見：頭痛劇烈，發作有時，夜間為甚，以右側顳部為主，呈搏動性脹痛，每天發作1~2次，每次發作持續1～2 h，疼痛劇烈時欲用手拍打頭部，放射至同側眼球及眼眶周圍，伴球結膜充血，流淚，視物模糊，惡心，口服“布洛芬”后稍有緩解，納食欠佳，睡眠因頭痛徹夜難眠，大便干結，小便可，舌質紅，苔黃膩，脈弦滑而數。既往有“高血壓病史”，規律口服降壓藥（具體藥物不詳），血壓控制尚可，無吸煙、飲酒等不良嗜好，否認家族性頭痛史。平素性格急躁易怒。查體溫36.7℃，脈搏88次/min，呼吸18次/min，血壓160/100 mmHg，神志清楚，精神狀態良好，查體合作，對答切題。右側球結膜充血，右側瞳孔直徑5 mm，左側瞳孔3 mm，雙側直接、間接對光反射靈敏，右側眼球外展稍受限，無眼球震顫。四肢肌力、肌張力正常，深、淺感覺正常，生理反射正常，病理反射未引出。走“一”字步正常，指鼻試驗（-），跟膝脛試驗（-），閉目難立征（-）。顱腦MRI（2015年11月10日）示腦白質脫髓鞘；雙側篩竇粘膜增厚，雙側下鼻甲增厚；垂體小囊腫，建議增強。血脂（2015年11月11日）總膽固醇5.32 mmol/L余正常；血常規、大、小便常規、肝、腎功能、血糖、心肌酶、血沉、超敏C反應蛋白均正常。腰椎穿刺術（2015年11月11日）腦脊液檢查未見明顯異常。眼科會診排除白內障及青光眼。西醫診斷：叢集性頭痛。中醫診斷：頭痛。治療上予高流量吸氧，根據舌脈癥，中醫辨證為肝經風熱，上擾清陽，治宜平肝清熱，息風通絡。處方：炒蔓荊子20 g，鬼箭羽15 g，炒蒺藜15 g，鉤藤15 g，青箱子15 g，玄參10 g，青蒿10 g，醋柴胡10 g，虎杖15 g，蜂房5 g，薄荷10 g，白花蛇舌草20 g，連翹15 g，黃芩10 g，熟大黃10 g，甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。7劑后癥狀緩解。守上方隨癥加減，繼服7劑而愈出院，囑其出院后調暢情志，隨訪半年，未再復發。本案患者平素性情急躁，易怒，致肝氣郁結，肝失條達，肝氣郁而化火、生風、動氣，肝風熾于血脈，肝經血熱上擾清竅而發頭痛。方中鉤藤、羚羊角平肝息風；白蒺藜祛風通絡，疏肝明目；蔓荊子、薄荷清利頭目，祛風止痛，引藥上行頭部；鬼箭羽通經止痛；青葙子、黃芩清肝瀉火；柴胡疏肝解郁，引藥入肝經；虎杖清熱止痛；連翹、白花蛇舌草、大黃均加強清熱之功；蜂房，性甘平，得風之性，祛風止痛作用甚強；而風性藥易化燥傷陰，加用玄參增強滋陰養血之功；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏平肝清熱、息風通絡之功，從而取得良好的療效。

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R745.1+1

A

1004-745X（2016）12-2388-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.059

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