腦卒中吞咽障礙康復治療進展①

王剛，黃葵

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腦卒中吞咽障礙康復治療進展①

王剛，黃葵

[摘要]腦卒中吞咽障礙治療方法包括運動治療和代償技術(含神經發育療法)、神經肌肉電刺激、表面肌電生物反饋、非侵入性腦刺激、球囊導管擴張術、針灸、藥物和手術治療。運動治療和代償技術是治療基礎，舌喉復合體向上向前運動是治療核心，要強調早期、主動性、個體化、多種方法聯合治療，同時要注意患者營養及吸入性肺炎的防治。

[關鍵詞]腦卒中；吞咽障礙；康復治療；綜述

[本文著錄格式]王剛，黃葵.腦卒中吞咽障礙康復治療進展[J].中國康復理論與實踐, 2016, 22(2): 160-163.

CITED AS: Wang G, Huang K. Advances in rehabilitation therapy for dysphagia after stroke (review) [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(2): 160-163.

腦卒中是世界首要致殘因素和第二大致死原因，吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙，其研究較多，現將近年來吞咽障礙康復治療進展總結如下。

1　概述

1.1定義

吞咽是人體維持生命活動必不可少的基本生物學功能，它能清除口腔和咽腔的滯留物，維持氣道完整性。根據食物通過的部位可分為五期，即先行期、口腔準備期、口腔期、咽期和食管期。

吞咽障礙[1]也稱吞咽困難、咽下困難，是指食物從口腔至胃、賁門運送過程中受阻而產生咽部、胸骨后或劍突部位的梗阻停滯感覺，可伴有胸骨后疼痛。廣義吞咽障礙包括精神心理認知等原因引起的行為問題——攝食障礙。近年來，腦卒中吞咽障礙發生率為51%～73%[2]，隨著病程推移，百分比會有所下降。

1.2病理生理學[3]

腦卒中吞咽障礙屬于功能性吞咽障礙，病變部位在大腦皮質、皮質下及腦干，障礙可發生于吞咽各期。

1.2.1口腔準備期和口腔期

口腔準備期主要是攝取食物和對食物加工處理。食團在口腔中被準備好后傳送至咽腔時，即開始口腔期。舌向上向前運動，舌與硬腭的接觸面擴大至后方，食團被擠壓向后送，與此同時，軟腭開始上升，舌后部下降，舌根稍稍前移，食團被擠壓流入咽。軟腭隨之上升，與向內前方的咽后壁相接，封鎖上咽與中咽的間隙，形成鼻咽腔閉鎖。左側大腦皮質卒中出現失用和口腔期吞咽障礙，口腔期通過時間延長。

1.2.2咽期

啟動點位于舌根與下頜骨相交處。正常咽期吞咽需要主動吞咽意識和啟動咽期吞咽的參與，兩者缺一不可。此期先后經歷的主要生理活動包括：軟腭上抬與后縮而完全閉鎖腭咽，阻止食物進入鼻腔；舌骨與喉部上抬以及前移[4]；喉部閉合；舌根下降和后縮與前突的后咽壁接觸，閉鎖上咽腔；咽縮肌規律地由上到下收縮，使食物向下運動；會厭反轉，覆蓋喉前庭；環咽肌(上食管括約肌upper esophagus sphincter, UES，主要作用肌肉)開放，使食團進入食管。右側大腦皮質卒中出現咽期吞咽障礙，咽期吞咽延長；皮質下卒中可出現口腔期通過時間延長和咽期吞咽啟動延長；腦干卒中主要出現吞咽各階段的不協調及吞咽和呼吸的不協調，以及皮質腦干束支配的肌肉力量下降(軟腭、咽、喉、食管下段)，嚴重者致環咽肌功能障礙(cricopharyngeal dysfunction, CPD)、咽期吞咽啟動明顯延遲和吞咽明顯異常。

1.2.3食管期

主要通過食管肌肉蠕動和重力作用共同完成。咽部的收縮波可將食團擠壓入食管，并作為原發性蠕動波持續通過食管，推進食團通過下食管括約肌入胃。食管的廓清需要重力輔助和下食管括約肌放松。

1.3康復機制

神經重塑[5-6]一直是神經康復的研究基礎。功能的可塑源于結構的重組，腦卒中后功能的修復涉及不同的腦區、不同層次的可塑性改變，如相關腦區或核團的網狀結構、細胞內結構和突觸水平的改變，其中突觸的可塑性很大程度上反映并決定腦的可塑性。現代醫學研究神經重塑主要通過功能磁共振成像(fMRI)和非侵入性腦刺激(non-invasive brain stimulation, NIBS)等。魏新華等采用fMRI研究后認為，腦卒中后吞咽障礙患者在康復前由健側腦區部分代償，康復后患側吞咽相關腦區的激活可能是吞咽障礙康復機制之一[7]。周立富等通過fMRI觀察正常成人自主吞咽活動激活相關皮質中樞的分布情況及特征，發現腦島BA13區和前扣帶皮質BA24/32區是正常成人自主吞咽功能的重要啟動中樞，緣上回BA40區和BA6/8區是自主吞咽功能的重要運動規劃中樞，而口咽部初級運動皮質中樞是其重要的運動執行中樞，同時這種自主吞咽運動功能的皮質中樞調控具有明顯的優勢半球偏側性[8]。Takeuchi等提出NIBS通過改變大腦皮層的興奮性誘導出神經可塑性，但NIBS最佳治療模式尚未建立[9]。

2　治療

根據患者的癥狀、體征和輔助檢查進行評估，包括洼田飲水試驗[10]、進食評估問卷調查工具-10、臨床功能評估，及視頻透視吞咽檢查/纖維內鏡吞咽功能檢查、咽腔測壓[11]等儀器評估，對患者進行有針對性的個體化治療[12]。

2.1運動治療和代償技術

2.1.1口部運動感覺訓練

吞咽器官的肌肉力量訓練：唇、舌、下頜、軟腭等吞咽相關器官的肌肉在正常生理活動范圍內循序漸進式訓練。感官刺激：觸覺刺激、舌根及咽后壁冷刺激與空吞咽、味覺刺激。

2.1.2間接吞咽訓練

改善咽反射訓練：用冷凍濕棉簽反復刺激患者的軟腭及咽后壁。聲門閉鎖訓練：讓患者持續發“i”音，或應用發生器練習發聲，可結合聲門上吞咽法等氣道保護運動訓練。

2.1.3攝食訓練

包括進食姿勢調整、食物調整及吞咽輔助手法。

2.1.3.1進食姿勢調整

通過改變患者的頭部或身體某種姿態即可緩解吞咽障礙的癥狀，改善或消除吞咽時的誤吸癥狀[13]。

常用的身體姿勢調整要減輕肢體和軀干痙攣，有利于吞咽，包括頸部前傾半坐臥位和側位半坐臥位(健側側臥為佳)。常用進食姿勢如下。①空吞咽與交互吞咽：每次進食吞咽后，反復做幾次空吞咽，以減少咽部食物殘留。②側方吞咽：讓患者分別左轉右轉做側方吞咽，可除去梨狀隱窩食物殘留。③點頭樣吞咽：可除去會厭谷食物殘留。④轉頭吞咽：頭部前傾并向患側旋轉可以關閉患側梨狀隱窩，食團移向健側，有利于關閉該側氣道。⑤低頭吞咽：頸部盡量前屈，可將前咽壁向后推擠，適用于咽期延遲啟動、舌根部后縮不足、呼吸道入口閉合不足等。⑥頭后仰：食物易通過口腔到達舌根部。

吞咽姿勢改變方法操作簡單，效果明顯，臨床應用較多。

2.1.3.2食物調整

食物形狀和質地：避免進食干、黏食物，應采用稠厚流質，通過增加食物稠度來刺激咽喉部，促進喉閉合咽收縮。一口量和進食速度：食物要從少量(約1～4 ml)開始，逐步增加，旨在有利于口腔期食團成形，推薦一口量以5～20 ml為宜。另外，要注意不同食物在咽部的殘留[14]。

2.1.3.3吞咽輔助手法

Fujiwara等研究19名健康成人舌壓生產狀態下，聲門上吞咽法和超聲門上吞咽法在口腔期的影響，發現超聲門上吞咽法所產生的壓舌功能更為明顯[15]。Hoffman等研究14名健康成人使用高分辨率壓力測量(high-resolution manometry, HRM)量化在正常吞咽、用力吞咽法和門德爾松吞咽法的影響，觀察吞咽變化(腭咽和UES)，發現門德爾松吞咽法顯著增加腭咽閉合壓力曲線的面積和線積分，用力吞咽法增加線積分；UES開放前的壓力顯著被門德爾松吞咽法降低，而關閉后的壓力趨向于被兩種吞咽法稍微增加；UES面積和線積分以及最低UES壓力持續時間被兩種吞咽法增加[16]。

2.1.4口腔感覺運動訓練技術

萬桂芳等整合口腔運動和感覺提出訓練技術，利用觸覺和本體感覺刺激技術，抑制異常模式，促進口腔器官感知覺正常化，逐步建立正常的口部運動模式[17]。內容包括舌壓抗阻反饋訓練、舌肌主被動康復訓練、K點刺激、改良振動棒震動訓練、簡易氣脈沖感覺刺激等，此方法臨床實踐效果滿意。

2.1.5牽拉技術

魏鵬緒詳細闡述了牽拉技術在口咽期吞咽障礙康復中的應用，包括針對舌骨下肌群的牽拉訓練、Ylinen牽拉技術和肌筋膜松解術，通過吞咽動作、輔助器具完成牽拉等，可以緩解肌肉痙攣和攣縮，提高軟組織順應性，增強局部感覺輸入，促進吞咽肌群感覺-運動整合[18]。

2.2神經發育療法

神經發育療法(neurodevelopmental therapy, NDT)又稱促進技術，是主要針對中樞神經損傷引起的功能障礙的治療方法，包括Bobath技術、Rood技術等。

2.2.1 Bobath技術

日本山梨康復醫院的長谷川和子將Bobath理論應用到腦卒中吞咽障礙的治療，提出在治療方法中，促進軀干和頭部的穩定和定向運動，幫助患者重組下頜、舌骨和喉部的分離運動，改善口腔和顏面部運動功能十分重要[19]。

改善軀干和頭頸部的穩定性和指向性：利用頭頸部的功能性活動和姿勢控制原理，一邊改善軀干和頭頸部的穩定性，一邊過渡到口腔治療，即口唇控制的手法治療。另外軀干出現問題也會降低咳嗽反射、被動咳嗽等吞咽的防御功能。下頜、舌骨、喉部治療：抑制頭頸部不正常的運動模式，針對頸部和肩胛帶、顱底，擴大下頜、喉頭、舌骨的選擇性活動，調整頸前部和下頜的力線，以誘導出這些部位的活動性。口腔治療：包括口腔感覺運動訓練和顏面部運動訓練。

2.2.2 Rood技術

龍耀斌等詳細闡述了Rood技術，包括溫度刺激易化法、促進和抑制法等，并提出Rood技術結合間歇口腔胃管營養法能明顯促進腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能恢復，降低吸入性肺炎的發生率[20]。

2.3物理因子治療

2.3.1神經肌肉電刺激

神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation, NMES)是應用低頻脈沖電流刺激神經或肌肉使其收縮，以恢復其運動功能的方法[21]。臨床應用時要注意電極貼敷位置，應以舌喉復合體上抬為目的，貼在舌骨上肌群體表位置，電針以刺激甲狀舌骨肌為宜，結合主動吞咽訓練治療效果更好。

2.3.2表面肌電生物反饋

表面肌電生物反饋(surface electromygraphy biofeedback, sEMGBF)用于肌肉增強訓練，屬于正反饋訓練，將EMG輸出信號顯示給患者，讓患者有意識增強吞咽肌的收縮，使輸出信號EMG提高，以此不斷強化刺激，最終提高吞咽肌的有效收縮功能，配合用力吞咽或門德爾松吞咽效果更好[22]。

蘭月等使用HRM評價sEMGBF及NMES對腦干損傷后神經源性吞咽障礙患者咽部及UES功能的即時影響，指出sEMGBF可以顯著延長UES松弛持續時間和咽部收縮持續時間；NMES會顯著增加UES松弛殘余壓，降低咽部收縮速率，但可以顯著增加咽部收縮持續時間[23]。

2.3.3 NIBS

NIBS包括重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)、經顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)。出江紳一等提出，目前NIBS針對吞咽障礙應用的臨床研究不多，且缺乏嚴格大樣本隨機對照的研究，其應用參數尚無統一標準[24]。Yang等評估NIBS技術對于腦卒中后吞咽障礙患者的療效和安全性，系統檢索Medline數據庫、EMBASE數據庫和Cochrane圖書館的相關文章，使用Cochrane干預措施系統評價手冊中的“偏倚風險評估”表評估研究的方法學質量，其中有6項隨機對照試驗被納入Meta分析。接受NIBS吞咽障礙患者與接受假刺激的患者相比，有統計學顯著的功能量表評分改善(SMD=1.08, 95%CI 0.29～1.88, P= 0.008; I2=72%)。根據干預的類型進行亞組分析(rTMS和tDCS)，結果顯示NIBS治療相對于假刺激在rTMS組中有統計學顯著有利效果，而在tDCS組則沒有。當進行基于干預位點的亞組分析時(健側與對側位點刺激)，在NIBS治療和假刺激之間無顯著統計學差異[25]。在此分析報道中NIBS沒有發現并發癥。

2.4球囊導管擴張術

此技術工作原理與牽拉技術中的肌筋膜松解術原理相同，適用于CPD。蘭月等提出球囊擴張術對腦干病變后環咽肌失馳緩癥所致吞咽障礙療效顯著，可明顯改善咽期及食管期癥狀，配合主動吞咽或NMES，臨床療效更好[26]。Dou等探討兩種不同模式(主動和被動)球囊擴張治療CPD的療效，發現主動擴張療效更好[27]。導管球囊擴張術的主要裝置是球囊，針對球囊的改進研究頗多，孟玲等把圓形球囊改良成雙腔球囊導管，球囊為橢圓形，減少黏膜出血和疼痛等并發癥[28]；馮珍等將球囊形狀改為啞鈴形，使球囊擴張狹窄部位更為精確。通過幾年的臨床實踐表明，球囊擴張法具有成本較低、無創簡便、療效確切的特點[29]。

2.5針灸治療

魏鵬緒等通過fMRI提出刺激下肢穴位能夠激活島葉后部皮質，這一效應可能通過易化吞咽動作啟動、改善口咽部軀體感覺和味覺等多種途徑促進吞咽功能的恢復[30]。臨床實踐效果較好[31]。

2.6藥物治療

主要有兩種，抗膽堿酯酶藥溴吡斯的明和肉毒桿菌。溴吡斯的明可治療腦干梗死導致咽期吞咽啟動延遲和咽縮肌收縮無力、環咽肌開放不全患者，療效明顯[32]。可能與此藥的藥理作用有關。注射肉毒桿菌[33]可治療肌張力過高引起的口腔流涎和環咽肌障礙，該治療無嚴重神經障礙，但療效尚需進一步驗證，療效持續時間尚無定論。

2.7手術治療

對環咽肌不能松弛且保守治療無效的患者，采用環咽肌切斷術；對于喉上抬不良的患者可實施甲狀軟骨上抬、下頜骨固定術或舌骨固定術；對于軟腭麻痹導致鼻咽閉鎖不能、吞咽時食物逆流上鼻腔的情況下，可實施咽瓣形成手術，以加大吞咽的壓力。

3　并發癥的防治

3.1營養方式的選擇

營養是吞咽障礙患者需要首先解決的問題，腸內營養優于腸外營養。腸內喂養方式較多：經口進食、鼻飼管(nasogastric tube, NGT)喂養、經口胃管喂養、經皮內鏡下胃造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy tube fistula, PEG)喂養、空腸造瘺術喂養等。根據國內外臨床研究[34-35]，推薦腦卒中伴吞咽障礙患者急性期(4周內)腸內NGT喂養，恢復期(4周后)PEG喂養。

3.2吸入性肺炎的防治

黎毅敏提出患者出現呼吸急促(即呼吸頻率每分鐘超過26 次)可作為吸入性肺炎的早期提示之一[36]。通過臨床表現、血常規和胸部X線等輔助檢查，吸入性肺炎的診斷并不困難，其防治是綜合性的，包括口腔衛生、減少胃內容物返流、吞咽功能訓練、抗炎治療、肺泡灌洗和積極緩解癥狀等綜合措施。對于反復肺內感染，給予腸內PEG喂養較NGT喂養返流、誤吸、吸入性肺炎的發生次數明顯減少。

4　小結

綜上所述，腦卒中吞咽障礙治療是綜合性的[37-38]，不能說哪種方法更有效。要強調早期[39]、主動性、個體化、多種方法聯合治療；同時注意患者營養及吸入性肺炎的防治；神經發育療法也同樣適用于腦卒中吞咽障礙。隨著科技的發展，將會有越來越多的治療方法涌現出來。

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Advances in Rehabilitation Therapy for Dysphagia after Stroke (review)

WANG Gang, HUANG Kui
Shenyang Red Cross Hospital, Shenyang, Liaoning 110013, China

Correspondence to WANG Gang. E-mail: wangss1975@163.com

Abstract:The rehabilitation therapeutic method of dysphagia after stroke included movement therapy and compensatory technology (including neurodevelopmental therapy), neuromuscular electrical stimulation, surface electromygraphy biofeedback training, non-invasive brain stimulation, balloon ductal dilatation technique, acupuncture and moxibustion, drug, and surgical treatment. The movement therapy and compensatory technology were the basis of therapy and the upward and forward movements of tongue-throat complex were the core of therapy. The combined treatments of early, initiative, individual, and various methods were emphasized, while the nutrition and the prevention and cure of aspiration pneumonia of patients should be paid attention to.

Key words:stroke; dysphagia; rehabilitation; review

(收稿日期：2015-12-01修回日期：2016-01-05)

作者簡介：作者單位：沈陽市紅十字會醫院神經內科，遼寧沈陽市110013。王剛(1975-)，男，漢族，遼寧阜新市人，副主任醫師，主要研究方向：神經康復。E-mail: wangss1975@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.008

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1006-9771(2016)02-0160-04