針刺在中西醫結合腦卒中康復中的應用體會①

徐基民，劉蘭群，李艷麗，李明玉

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針刺在中西醫結合腦卒中康復中的應用體會①

徐基民1,2，劉蘭群1，李艷麗1，李明玉1

[摘要]針刺對腦卒中的治療是多靶點的，針對的不僅是偏癱，而且涉及諸如失語癥、吞咽、構音、認知、大小便障礙、共濟失調和偏癱后疼痛等多方面。筆者基于自己從事中西醫結合腦卒中康復20余年的臨證經驗，并參考古今文獻和現代康復理論，就穴位選取、針刺手法、針刺介入時間、刺激量大小、留針時間以及對偏癱痙攣狀態影響等問題進行了探討。

[關鍵詞]腦卒中；針刺；中西醫結合；康復

[本文著錄格式]徐基民，劉蘭群，李艷麗，等.針刺在中西醫結合腦卒中康復中的應用體會[J].中國康復理論與實踐, 2016, 22(2): 245-248.

CITED AS: Xu JM, Liu LQ, Li YL, et al. Experiences of application of acupuncture in stroke rehabilitation with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine [J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian, 2016, 22(2): 245-248.

作者單位：1.中國康復研究中心北京博愛醫院中醫科，北京市100068；2.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068。作者簡介：徐基民(1968-)，男，漢族，安徽桐城市人，主任醫師、副教授，主要研究方向：針刺療法、中西醫結合康復。E-mail: xjm5285@sina.com。

腦卒中是現代社會的常見病和多發病，患者常常遺留不同程度的運動、語言、認知、吞咽、構音障礙或共濟失調，甚至會出現二便障礙、偏癱后疼痛等并發癥，嚴重影響其日常生活活動能力和生活質量，造成回歸家庭和社會困難。以物理療法(PT)、作業療法(OT)、言語治療(ST)、矯形器為代表的現代康復醫學技術對腦卒中患者的康復起著重要作用，是越來越多人的共識[1]。傳統中醫藥，特別是針刺治療涉及腦卒中康復的多個方面，對患者的全面康復亦不可或缺。筆者是較早接觸現代康復的針灸工作者之一，已從事中西醫結合康復工作20余年，對針刺療法在腦卒中康復醫療中的作用有一定體會。

1　針刺對腦卒中康復的多靶點作用

針刺對腦卒中患者的作用不僅是治療偏癱，而且對諸如失語癥、認知、吞咽、構音障礙、共濟失調、大小便障礙和偏癱后疼痛等并發癥有一定療效；在現代康復治療的同時配合針灸能夠明顯提高臨床療效，加快康復進程。針刺對腦卒中的康復是多方面、多靶點的，適時選取不同腧穴治療有助于腦卒中患者的全面康復。

筆者偏癱針刺常用取穴：在頭部百會、四神聰、神庭、本神的基礎上，取焦氏頭針運動區；肢體腧穴選手足陽明經為主，上肢取肩髃、肩髎、曲池、手三里、外關、合谷，下肢取髀關、伏兔、血海、足三里、陽陵泉、陰陵泉、豐隆、絕骨、太沖等腧穴，每天隨癥交替選取上述穴位20個左右；軟癱期患側無主動運動時可以同時取雙側腧穴。頭部腧穴建議長時間留針(可留6～8 h)，留針期間鼓勵配合肢體功能訓練。在留針期間配合肢體功能訓練被認為有利于患者功能恢復[2]。

失語癥和認知障礙亦是腦卒中患者的常見并發癥，嚴重影響患者的康復進程和日常生活活動能力。通過臨床實踐，筆者認為失語癥和認知障礙的中醫病機是“竅閉神匿”，從“腦為髓海”“腎藏精生髓”和“心主神明”的角度總結出“醒神益髓開竅”針法[3]，選頭部“神”穴[4]及腎、肝、膽、心及心包經腧穴，具體穴取百會、四神聰、神庭、本神、大鐘、太溪、太沖、絕骨、神門、通里、大陵、內關，除了百會、神庭外，其他均取雙側。在頭部百會、四神聰、神庭、本神8個穴位基礎上，每天交替取雙側上下肢10個左右腧穴針刺；失語癥在上述穴位基礎上，加用頭部焦氏頭針的言語1區、2區、3區。頭部腧穴建議長時間留針(可留6～8 h)，留針期間建議配合語言、認知訓練。

筆者總結運用前人經驗，治療卒中后構音、吞咽障礙取廉泉、風池、完骨、翳風等近端加上遠端腧穴，取得不錯的療效[5-6]，但對于一些存在嚴重吞咽障礙的患者，療效有時并不是特別滿意。經過文獻復習，發現有人用沖脈理論針刺治療腦卒中后吞咽障礙取得不錯效果[7]，嘗試在上述近、遠端腧穴的基礎上加用沖脈腧穴如內關、公孫、大杼、上巨虛、下巨虛，治療效果明顯提高，對多例已行較長時間中西醫結合康復治療、但仍存在嚴重慢性期吞咽障礙的患者，經過上述治療3～4周后，吞咽、構音功能均見明顯好轉。

小腦、腦干損傷導致的重度共濟失調患者的康復是臨床一大難題，古人和現代文獻記載均較少，筆者對之亦是束手乏術。通過對文獻的復習，發現有人運用枕后區排刺、額頂顳散刺并酌情用體針等治療腦卒中后小腦性共濟失調[8]，驗之于臨床，證實該方法比以前其他文獻介紹的療法更有效，使多例經過較長時間康復訓練加常規針灸治療，療效一直處于平臺期的共濟失調患者的運動功能取得明顯進步。

在筆者針刺治療前，都要詳細問診并檢查評價患者有無二便異常、疼痛等并發癥，相應地治療此類并發癥可以很快減輕患者的痛苦，改善其生活質量，有利于患者的全面康復。如老年腦卒中患者往往伴有夜尿頻，左側空間忽略患者因頸部的異常姿勢容易出現頸痛，偏癱患者常伴有患側肩痛等，對于這些并發癥，針刺治療往往能1至數次見效，從而減輕或消除患者的痛苦，改善其睡眠等，有時連難以調控的血壓、血糖亦隨之下降并穩定，使患者能更好地配合康復訓練，提高康復療效，而且能夠很快贏得患者的信任，改善患者康復治療的依從性。

筆者曾收治1例已在其他西醫科室康復1個月而療效欠佳的老年男性橋腦梗死導致左側偏癱患者，既往高血壓、糖尿病病史多年，因“冠心病”冠脈內置有6枚支架。發病2個月以來小便5～7次/夜，咳嗽咯痰晝輕夜重，睡眠差，經常出現心前區不適，難以耐受康復訓練，使用多種降壓、降糖藥物但血壓，血糖仍居高不下，并訴近1周患側肘關節疼痛，口服止痛藥不滿意，反致胃痛不適而幾乎徹夜難眠。筆者接診后即予針刺1次，當夜其肘痛明顯緩解，并于2～3 d內用針刺使其夜尿減至2～3次，由此患者的睡眠明顯改善，心前區不適緩解；2周內用中藥湯劑緩解了其咳嗽咯痰癥狀，血壓、血糖在2～3周內顯著下降并趨于穩定，患者體力和精神狀況明顯好轉，并能很好地配合康復訓練，結合進一步的針刺和中藥治療，4周后其上下肢運動和步行功能均明顯進步。筆者在臨床遇到過很多諸如此類復雜康復病例，配合針灸、中藥治療往往能起到關鍵作用，從而顯示出中西醫結合康復的優越性。

2　針刺應用于腦卒中有關問題的思考與體會

針刺治療對腦卒中患者的康復有著明確療效。為了更好地發揮針刺治療的作用，現就自己對取穴、針刺手法、留針時間、療程、是否結合電刺激以及痙攣性偏癱針刺治療等問題的思考和體會介紹如下。

2.1精選有效腧穴配合嫻熟針刺手法是針刺取效的關鍵

參考大量針灸專家的經驗并結合筆者的經驗和實踐，我們認為有效腧穴的選取主要來自以下3個途徑。①通過對《黃帝內經》、《難經》、《針灸甲乙經》、《針灸大成》等歷代針灸經典著作的學習，夯實自己的中醫、針灸理論功底，強化中醫思維，提高臨床辨證、選穴、針刺操作水平。筆者治療脊髓炎患者損傷平面束帶感時，加用帶脈相關腧穴取得了意想不到的療效[9]，后來發現治療脊髓損傷患者腹脹時加用帶脈腧穴亦能明顯提高療效；上文中用沖脈治療吞咽障礙的例子[7]也說明運用好奇經八脈理論會使自己的針灸實踐水平提高一個層次。而在《黃帝內經》、《難經》等中醫經典中還有諸如經脈、五輸穴、針刺手法、經筋、標本根結、氣街四海、開闔樞等諸多理論需要我們去理解、領悟并在臨床上加以實踐和驗證！哪怕僅理解、掌握了其中的一部分，亦會使自己的針灸理論與臨證水平有較大的提高。②注意借鑒他人的成熟經驗和方法，特別是古人和現代人的針灸治療經驗，在遇到難題時不忘查找相關文獻，通過驗證、甄別而吸收借鑒成為自己有效的經驗。比如上述借鑒他人針刺治療共濟失調的經驗[8]。③筆者遇到臨床難題時，還常常根據經絡辨證及遵循“善用針者信其左”的古訓，通過經脈觸診來搜尋敏感腧穴。

筆者在臨床初次遇到疑難或者未治療過的新穎病例時，常常在參考古人和今人文獻及經驗的基礎上采用循經取敏感穴位(條索、結節和/或觸壓敏感點)的方法來選取腧穴，療效要明顯優于單純的循經取穴。比如，筆者單用京骨穴針刺治療背肌筋膜炎23例[10]、循經取病變經脈五輸穴為主針刺治療急性足部痛風性關節炎20余例[11]，均能達到輕者1次、重者3次而愈的良效；再如筆者在循經取合谷穴時，取穴可能靠近三間穴，或者更靠近腕關節，均是以“穴非定點，應者為腧”的取穴方法作為基礎，此處“應”即指觸診有條索、結節和/或觸壓敏感的“反應點”。上述背肌筋膜炎和足部痛風性關節炎病例均是筆者在首次遇見時通過觸診手法循經尋找到的有效腧穴并在其他患者身上得到重復的。筆者還治療過1例左側面肌痙攣的老年女性患者，病程長達5年余，在當地多方治療無效，當時即根據病變部位循經取患側手、足陽明經為主的頸項部、面部以及遠端敏感腧穴，1次治療后即使其面肌痙攣癥狀減輕5成以上，當地醫生按照筆者的配穴繼續治療5～6次，患者面肌痙攣基本痊愈。

當然，針刺治療還必須建立在有效的手法操作技術的基礎上。配伍精當的取穴加上嫻熟的針法才是針刺取效的關鍵，兩者缺一不可。筆者針刺手法講究穩準輕快，進針后直達目標深度，再略作提插捻轉等調整手法，以術者手下出現沉緊、重滯不發空和/或患者有酸、麻、脹、重感為度，較少運用強烈的提插捻轉手法，但針后患者大都感覺“氣血流暢”“肢體輕松、舒服”，對有些疾病(如疼痛)效如桴鼓[10-11]。

2.2電針應用及針刺留針的體會

電針是針刺治療的方法之一。筆者前些年針刺也常常加用電刺激，但近年在對所有疾病的針刺過程中，單純用毫針針刺而不配合電刺激，自我體會加電與否臨床療效相當。

至于針刺后是否留針及留針時間，雖然《靈樞經》及后世醫家有諸多不同的論述，但筆者本于《靈樞?五十營篇》“氣行五十營于身，水下百刻，日行二十八宿，漏水皆盡，脈終矣。所謂交通者，并行一數也”的記載，因24 h氣血運行于人體50周，為了達到最佳的治療效果，筆者在治療諸如腦卒中這種慢性疾病時，體針留針時間要求達到半小時(24 h×60 min/h÷50周=28.8 min/周)，以在留針過程中氣血運行于人身1周而使療效最大化。留針過程中可行提插捻轉等手法操作1～2次。如上文介紹，對于頭部腧穴建議留針6～8 h，并鼓勵留針期間配合PT、OT、ST、認知等康復訓練。

2.3針刺治療應該及早進行，但中后期的治療亦不容忽視

針刺治療腦卒中患者，大多數人推薦在急性期盡早運用[12-14]。因本院以康復醫療為特色，患者大多在發病后3～4周來院，所以我們很少早期介入腦卒中的針刺治療而缺乏該方面的經驗，但對恢復期和后遺癥期的針刺治療積累了一點經驗：腦血管病的相關后遺癥和并發癥不像治療疼痛性疾病那樣能夠立竿見影、桴鼓相應地取得療效，針刺腦卒中往往需要治療一段時間產生的“累積效應”，故腦卒中中后期的針刺持續治療不容忽視。

筆者對腦卒中患者針刺治療1至數次后，患者往往表示“經脈、氣血通暢”，感覺很舒服，而很難發現其功能的即刻變化；但經過多次治療，經常可觀察到相關功能明顯改善。幾例表現為命名性失語、失讀、計算不能的左側顳頂枕交界區損傷的患者，在筆者給予5～10次上述“醒神益髓開竅”針刺治療后，患者驚呼突然明白了病后“丟失了”的文字含義，想起好多“忘記了”的物品名字，有一種突然“開竅”的感覺，認知和語言功能均明顯進步。如1例左側顳頂枕交界區腦出血術后1個月的中年男性患者，因失讀、命名困難為主的失語癥及計算困難、右側上下肢略力弱入院，簡易精神狀態檢查(Mini-Mental State Examination, MMSE)評分12/30分。給予上述“醒神益髓開竅”法針刺治療，患者每次治療后均訴有難以描述的舒服感，至第10次針刺后患者驚呼突然想起了好多遺忘了物品的名字，并明白了文字的含義，有一種突然“開竅”的感覺，并自己總結出每天針刺的舒服到突然“開竅”是一個“量變到質變”的過程，住院4周MMSE評分達到24分。

在筆者的針刺治療病例中還有一些已在外院和/或我院進行了充分的康復及針刺治療的腦卒中偏癱、失語、構音、吞咽障礙[6]的患者，經過進一步的針刺及康復訓練，患者殘損功能得到了不同程度的提高，日常生活活動能力亦進一步改善。所以，腦卒中的針刺治療就如同PT、OT、ST等康復治療一樣需要較長時間堅持。

2.4有關偏癱痙攣狀態的針刺問題

痙攣狀態是偏癱的一種常見并發癥。大多數西醫康復醫師、治療師認為針刺療法可以增加肌張力，所以在癱瘓早期肢體呈弛緩狀態時會主動建議患者尋求針刺治療以提高肌張力[1]；但當患肢肌張力逐漸增高而呈不同程度痙攣狀態的時候，現代康復工作者大多認為不宜再行針刺治療，針刺治療儼然成為增加肢體異常肌張力的“幫兇”。

其實，痙攣狀態是腦卒中患者的重要并發癥之一。在沒有針刺療法的西方國家，在康復治療學的開拓者和先驅者的眼里，偏癱痙攣狀態即已成為阻礙腦卒中患者肢體功能恢復的重要障礙，著名的偏癱患者恢復過程的Brunnstrom 6期評定法，即是按照肌張力/痙攣狀態的變化與隨意運動的出現與否及程度對偏癱的功能恢復進程進行描述；以Bobath治療技術為代表的神經發育療法更是將降低異常肌張力與促進正常運動模式作為康復治療的重要目標。肌張力增高、痙攣狀態是上運動神經元損傷綜合征的一部分，是偏癱肢體運動功能變化的伴隨現象。

通過大量臨床病例觀察和研究，針灸醫師大多認為針刺與癱瘓患者非正常肌張力增加并沒有必然的聯系，運用得當反而可以降低其肌張力，促進患者運動功能的恢復[15]。在筆者的臨床實踐中發現除有幾類患者，如少數對針刺存在恐懼心理的偏癱患者，針刺有可能使其精神緊張同時伴隨全身肌張力增加，再如去腦/去皮質強直患者及脊髓損傷伴有皮肌反射亢進的痙攣患者，在其肌張力增高部位針刺往往會加重患肢的痙攣狀態，筆者對其他表現為伴有異常肌張力增加的痙攣性癱瘓患者行患側循經取穴針刺治療，某些患者可能在針刺過程中出現一過性肌張力增高，但治療后不僅沒有增加患肢肌張力、加重痙攣狀態，而且往往還能改善患者的運動功能，肌張力和痙攣亦會逐漸下降。

但不可否認的是，手法不熟練的針刺治療不僅無益，反而可能造成偏癱肢體肌張力增高和痙攣狀態的加重。其實這與不正確的康復治療產生的副作用一樣，比如錯誤地理解并使用Bobath技術，一味強調在Bobath握手下用健側上肢帶動患側上肢上舉過肩的自我被動關節活動度訓練，這種只涉及盂肱關節而沒有肩胛胸壁關節呈“肩肱節律”協調參與的被動運動，因不符合人體功能運動生物力學原理，反復大量訓練不但不能起到治療作用，反而常會導致難治性肩痛，并往往引起肩周肌肉肌張力增加、進而加重患肢的痙攣狀態；再如，不注意選擇性地讓患者進行單塊或者一組功能肌肉的向心、離心、等長收縮的交替訓練，而過度強化對優勢肌群的不抗阻或者抗阻的向心收縮訓練或者強調全身的聯合運動或者整個上、下肢的協同運動，往往也會加重患側肢體異常的肌張力。

所以說針刺手法、技術不過關難以改善偏癱患者運動功能，反而可能會加重肌張力和痙攣狀態的程度，這與康復治療技術運用不當難以取得治療作用，反而可能增加異常的肌張力，甚至產生肩痛等副作用是一個道理。

故我們不能因為在進行現代康復治療過程中出現了偏癱肢體肌張力增高和痙攣狀態加重而把其簡單地歸咎于康復訓練與治療，也不能因為在中西醫結合康復治療或者單純針刺過程中出現肌張力增高和痙攣狀態而習慣性的將其完全歸罪于針刺刺激。

筆者曾經管理并治療過的1例腦出血導致左側偏癱的患者或許有一定的說服力。患者男性，48歲，以右側基底節出血致左側偏癱1個月入院。入院時即表現為典型的上肢屈肌、下肢伸肌的痙攣模式，由于PT、OT治療師的一致反對，患者拒絕在其患肢進行針刺，而只接受頭針及在健側肢體針刺的巨刺療法。中西醫康復治療4個月，患者上肢運動功能維持在Brunnstrom分期2期，下肢由2期提高到4期，可在病房內慢速以明顯的偏癱步態步行數米，肌張力未見下降。發病后第5個月患者抱著試試看的心態，不顧PT、OT治療師的反對而主動要求筆者在其患側針刺，1個月內，在逐漸減量并停服抗痙攣藥物的情況下，患側上下肢肌張力反而逐漸下降，運動功能明顯改善，上肢Brunnstrom分期達到3期，下肢5期，步行功能明顯改善，行走距離增加至數10米，步速亦明顯加快。患者出院后堅持步行等自我康復訓練并到附近醫院繼續針刺治療，半年后隨訪患者可在1 h內步行約1000 m。筆者對大部分腦血管病患者后遺癥期伴有痙攣的偏癱側肢體進行針刺治療，均能觀察到運動功能的改善和提高，而幾乎未見異常肌張力的進一步增加。

筆者在此強調針刺在中西醫結合腦卒中康復中的作用，并不是過分渲染其重要性，而是強調在現代康復的同時，不能忽視以針刺為主的祖國傳統醫學的康復手段，同時呼吁從事中西醫結合康復工作的人員在重視學習吸納西方先進康復理念和技術的同時，更需要努力提高自己的中醫理論水平和實踐能力，挖掘、整理、發揚祖國傳統醫學的康復治療方法和技術，推進中西醫結合康復理論和實踐創新，為建設具有中國特色的中西醫結合康復醫學體系貢獻一份力量。

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Experiences of Application of Acupuncture in Stroke Rehabilitation with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine

XU Ji-min1,2, LIU Lan-qun1, LI Yan-li1, LI Ming-yu1
1. Department of TCM, Beijing Bo'ai Hospital, China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068, China; 2. Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine, Beijing 100068, China

Correspondence to XU Ji-min. E-mail: xjm5285@sina.com

Abstract:Acupuncture for stroke rehabilitation is of multi-targets, the treatments of which are not only for hemiplegia, but also cover a wide variety of aspects, such as aphasia, dysphagia, dysarthria, cognitive disorders, bowel or bladder dysfunction, ataxia and post hemiplegic pain, etc. Based on the experiences of stroke rehabilitation with Integrated Traditional Chinese and Western Medicine over 20 years, this paper discussed the selection of acupoints, needling manipulations, opportunity of intervention, quantity of stimulations, the needle-retaining time as well as the impact on spasticity after hemiplegia referring to ancient and modern literatures and modern rehabilitation theory.

Key words:stroke; acupuncture; Integrated Traditional Chinese and Western Medicine; rehabilitation

(收稿日期：2015-08-27修回日期：2015-10-22)

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.02.026

[中圖分類號]R743.3

[文獻標識碼]C

[文章編號]1006-9771(2016)02-0245-04