磁共振成像診斷與增強掃描在腦轉移瘤中的價值

楊 剛（長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

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磁共振成像診斷與增強掃描在腦轉移瘤中的價值

楊 剛
（長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021）

【摘要】目的 統計腦轉移瘤在核磁共振增強掃描與磁共振成像的檢出率，評價磁共振成像診斷與增強掃描在腦轉移瘤中的應用的價值。方法 選取我院2009年4月至2014年11月腦轉移的患者35例，均進行平掃、磁共振成像與增強掃描，通過整理與分析兩種掃描的結果，即總結病灶的數目、大小、形態和分布情況等。結果 通過觀察發現，核磁成像與增強掃面發現病變92例，成功率100%；T1WI、T2WI 在92個轉移瘤中共發現了38個、40個，檢出率分別為41.30%、43.48%，所以二者存在顯著性的差異（P＜0.05），具有可比性。結論 證明了核磁成像與增強掃描不但能確定病灶的存在，而且使腦轉移瘤的檢出率大幅提高，所以說核磁成像與增強掃描對腦轉移瘤有非常重要的應用價值。

【關鍵詞】腦轉移瘤；磁共振成像；增強掃描；檢出率

腦轉移瘤（顱內轉移瘤），是身體其他部分的腫瘤轉入到腦內，其發病率較高，是顱內腫瘤的3%～10%，在眾多類型中的腫瘤中，以肺、乳腺、消化道腫瘤、腎癌常見，其中肺癌腦轉移占30%～40%，以肺小細胞癌和腺癌為多，有文章報道，小細胞未分化癌如生存期超過二年者，腦轉移率達80%。還有一部分不能確定腫瘤的來源，即找不到原發性的病灶。腦轉移通常發病率較慢，但是病程發展迅速，大約有一半的患者常伴有神經功能紊亂、頭疼的癥狀，以及較為常見的惡心、嘔吐、語言功能的障礙、共濟失調等。還有大約四分之一的患者會出現乳頭水腫的癥狀。大約有70%為多發的。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取本院38例患者，其中24例為男性，14例為女性，年齡在30～68歲，平均的年齡為49歲。這些病例中原發病分別來自于訪：最短12個月，最長36個月，平均30個月。39例術后切口均一期愈合。麻木、刺痛等癥狀消失，神經功能恢復正常者18例；癥狀顯著改善者15例；癥狀緩解、脊髄神經功能大部分改善者6例。本組33例滿意，滿意率為84.6%（33/39）。

3 討 論

對神經根型頸椎病手術人路的選擇，目前仍存在爭議，無論哪種手術方式，均應滿足以下條件：減壓充分，創傷小，經濟實惠，容易操作，危險程度低，對退變的影響小。

3.1 頸椎前路手術的特點：前路手術一般能達到減壓的目的。根據頸椎前曲的解剖學特點，經頸椎前入路手術較頸后入路暴露容易、操作方便、出血少，能直接解除致壓物又能向前擴大椎管，解除脊髓、神經的機械性壓迫，改善血液供應，同時作植骨融合，穩定頸椎，維持頸椎的高度。是較大多數頸椎病的首選入路。Cloward和Smith Robinson分別報道了頸椎前路手術減壓的方法和效果［2］。在此基礎上，前路減壓的內容包括摘除變性突出之椎間盤、椎體后緣骨贅、退變的后縱韌帶等。對明顯椎間盤變性側方突出、椎體后緣骨贅形成等退變者采用“經頸前入路減壓、椎間植骨融合、鈦板內固定術”。植骨融合是保持長期良好療效的保證，內固定只是獲得骨性融合的一種手段。而自體松質骨移植仍然為首選，其融合率最高。可選椎間融合器，提高植骨融合率。熟悉解剖，仔細操作是保證醫療安全及效果的基礎。潛在風險是椎管靜脈叢出血，術前準備雙極電凝、明膠海綿、棉片等手段止血，注意患者體位避免腹部等受壓導致椎管內靜脈壓力高增加出血，必要時可輸血；謹慎操作，避免硬膜損傷；避免長時間過度牽拉及電刀熱傳導損傷致術后合并聲音嘶啞、食管損傷、食管瘺；如發生內固定松動，術后加強外固定至骨融合。

3.2 頸椎后路手術的特點：①經頸后入路后外側頸椎間盤摘除術適合于單純頸椎間盤突出，突向外側或后外側、壓迫神經根，骨贅等退變不顯著者。該術式暴露較廣、減壓充分，可松解神經根，切除突出的髄核，刮出骨贅；手術不進入椎間隙內，無須融合；具有創傷小、經濟等特點。術前應仔細查體及結合影像檢查，明確病變節段，術中C臂定位等防止節段的偏差。②經頸后入路椎間孔切開減壓術：適合鉤椎關節、關節突關節增生，黃韌帶增厚，或有椎間盤突出但不顯著的退變等諸多因素造成根性癥狀，保守治療無效者。用電鉆于椎板間開窗減壓，或切除黃韌帶等充分減壓。亦具有創傷小、經濟等點，無須固定、融合。

3.3 影響手術效果的因素：①手術適應證的把握；②術式的選擇及準備；③減壓是否充分；④椎間植骨是否融合；⑤合理的康復訓練。賈連順等通過對一組前路手術治療頸椎病的遠期療效進行評價后指出，手術遠期療效的維持完全取決于良好的植骨融合及頸椎生理弧度和融合間隙高度的維持。并強調術后頸椎生理弧度和融合間隙高度的維持和植骨融合同樣重要。根據病員個體化情況，可采用椎間融合器，提高了植骨融合率。由于融合器的材質為鈦合金或碳纖維組織相容性好，彈性模量與骨組織相近。支撐強度高，接觸面積大。大大提高了植骨融合率，加上自身的穩定性分散了應力，減少了螺釘鈦板松動斷裂的發生。沒有磁性，術后可進行等影像學檢查。

神經根型頸椎病診斷明確后，應嚴格把握手術指征［3］。經正規保守治療無效，考慮手術治療的同時，應選擇合適的手術方式。我們贊同在選擇內固定時根據患者個體化情況綜合考慮。對穩定性良好，擬采用椎間融合器植入融合，提高融合效率者，可不加用鈦板，減輕患者經濟負擔，以及考慮到內植物對局部生物力學環境的影響。

參考文獻

［1］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學［M］.3版.北京：人民解放軍出版社，2009：1640.

［2］ 婁思權，王楚懷.更深入地進行頸椎的研究［J］.中國康復醫學雜志，2003，18（7）：398.

［3］ 汪強.綜合治療頸椎病210例療效觀察［J］.現代中西醫結合雜志，2005，14（2）：207.肺癌、乳腺癌、消化道癌、卵巢癌、膀胱癌、淋巴瘤及宮頸癌，分別為20例、6例、4列、1例、1例、1例、1例。其中已經確認為原發腫瘤的有35例，并且在腦轉移前，剩余的3例是在腦轉移后才診斷為原發性腫瘤。

1.2 方法：38例患者中，所有的病例均接受平掃與核磁成像增強掃描，采用頭部行橫斷面和矢狀面MRI檢查，控制層厚在6 mm。經過靜脈的注射d-DTPA 0.1 mmol/kg，增強的掃描。

1.3 評定標準：通過對核磁成像增強掃描與平掃T1WI、T2WI的檢出率進行比較，證明增強掃描對腦轉移瘤的發現具有重大的應用價值。

1.4 統計學處理：在本次的審查過程中，采用統計學軟件進行分析與評定，應用χ2表示，當P＜0.05時，具有統計學意義。

2 結 果

2.1 轉移瘤的數目：共有28例多發性的轉移瘤，占74%，總共發現病灶為92個，其中有15例單發的轉移瘤，占40%。T1WI、T2WI在92個轉移瘤中共發現了38個、40個。

2.2 病灶的大小：0.9 cm×0.7 cm×0.4 cm～6.2 cm×5.2 cm×6.8 cm。

2.3 病灶的分布：額葉有6例，頂葉9例，顳葉有4例，枕葉有11例，所以幕上有30例，幕下有8例，其中有3例，而在灰白質的交接處最多，共26例，在腦灰質、白質、腦橋、小腦半球以及大腦腳內分別為8例、4例、2列、4列和2列。

2.4 平掃的信號的特點：本組38例腦轉移瘤的患者中，T1WI中有21例呈低信號，11例為等信號，而靈位5例為高信號；T2WI高信號有24例，9例等信號，而另外7例為高信號。

2.5 MRI增強表現：本組的增強掃描其中出現了結節型強化、環狀的邊緣強化、片狀強化、線條型的強化以及中央見沒有強化的低信號區，它們分別為10例，9例，7例、4例和8例。

2.6 平掃與核磁成像增強掃描對轉移瘤檢出情況：在38例患者中，共有92個轉移瘤，其中增強掃描全部發現，檢出率為100%；而核磁成像T1WI、T2WI在92個轉移瘤中共發現了38個、40個，檢出率分別為41.30%、43.48%。將核磁成像的檢出率與增強掃描比較，存在顯著性的差異（P＜0.05），有可比性。

3 討 論

腦轉移瘤的患病人數在全世界范圍內呈逐漸上升的趨勢，2015年我們國家的發病率，同比上一年有所上調。腦轉移瘤采用常規的診斷手段并不能發現病灶，核磁成像與增強被認為是診斷腦轉移瘤最佳的檢查手段。曾誤認為，腦轉移瘤通常都會伴有水腫的現象，但是通過對病例的研究發現，只有約70%的病灶周圍出現水腫的現象［1］。

腦轉移患者的治療一般需要根據患者的年齡、全身狀況、神經功能狀態、原發腫瘤部位及治療情況、有無腦以外多處轉移、腦轉移瘤的數目、大小及部位綜合考慮。腦轉移瘤是全身癌瘤患者的主要病殘及死亡原因之一，在各種癌癥中，腦轉移瘤發生率較高的肺癌、消化系統癌癥、內分泌系統的癌癥等，其中肺癌大約占50%。腦轉移瘤的癥狀主要有頭痛，可伴有惡心嘔吐，此外還可有肢體上的行動障礙、情緒波動比較大，冷淡抑郁等，不能集中注意力，反應比較遲緩，語言功能障礙等。腦轉移瘤的治療原則應視患者的具體情況綜合考慮，選擇合適的治療方案。

曾經有報道，腦轉移瘤的發病率占腦內其他腫瘤的10%左右，但隨著相關的檢查方法的應用，即CT和核磁，證明了占腦內腫瘤的20%左右［2］。腦轉移瘤可以發生在任何年齡段，通過相關的報道，在50歲左右發病率相對較高，但是很少發生在70歲左右的老年人中。男性與女性患者的發病率幾乎相當，由于大部分男性都會經常吸煙，所以肺癌的發病率比較高，但是肺癌最容易轉想顱內，前者率高于后者。腦轉移瘤根據發病的機制可以分為兩種，即單發性的和多發性的，但是通過查閱相關的文獻資料，多發的較為普遍。男性主要是肺癌和胰腺癌，并且與胰腺癌的發病的年齡時間相符，并且肺腺癌又較容易且較早發生血行轉移［3］；而女性患者中主要是肺癌與乳腺癌。大約有十分之一的轉移瘤的發病部位不是很明確。

腦轉移瘤CT的主要表現：通常腦內以及顱骨中的腦膜為主要轉移灶的部位，通常的患者會表現出頭疼、胃腸道反應、神經系統的反應，它的臨床的癥狀主要因為腫瘤的占位，二者有著密切的關系，等密度或者是低密度的轉移瘤可以通過CT平掃發現，少數高密度的也可以被發現，主要是根據細胞的成分、血液供應的狀況，轉移瘤壞死的程度，將其分為不同密度，通常為類圓形或者是圓形，通常大部分的顱內轉移瘤在平掃過程中，均能被發現，但是通過增強掃描可以發現更多的病灶，并且能夠清楚顯示。增強掃描能夠更好的對轉移瘤進行診斷與鑒別，一般表現為結節狀的或者是環狀，且強化額。當顱內瘤比較大時，通常表現為囊性的環狀。

腦轉移瘤的鑒別和相關的診斷：腦內的轉移瘤經常發生在40～60左右的中老年人，通常轉移到腦半球以及腦灰質與白質交界地部位，并且通常發生在腦右側，而左側較為少見，比較普遍的是頂額葉的部位；腦轉移瘤的解剖部位選擇與水腫的部位有著很大關系，腦轉移瘤發生水腫比較嚴重的部位子主要在大腦半球分水嶺區域皮質下，它的主要特征通常表現出“小病灶，大水腫”。最后，根據上述的對轉移瘤的診斷的重點，對于那些原發性的部位很明確的，并且伴隨著出現腦內占位性的病變的癥狀的患者，會很容易進行診斷。當原發部位的癌癥已經被發現，或者是已經出現相關的癥狀，或是腦內轉移瘤的癥狀已經表現出來，對于早期的診斷有一定的難度，對于只通過單個腫塊表現病癥時，首先考慮膠質瘤，它通常是體積比較大，也會表現出“小病灶，大水腫”，也要考慮有較為明顯感染病史的腦囊腫。此外，如果原發的部位不是很清楚，病癥不是很典型，顯示出多發性的病癥，這時要考慮一些多發性的疾病，如比較常見的多發性的腦內膿腫、母細胞瘤、心腦血管性的疾病等。腦膿腫的膿腫臂一般呈現環狀，并且比較均勻，伴有感染史。經過一段時間的治療，可以發現，病灶部位出現了明顯的好轉或者是已近漸漸的消失。通常母細胞率的邊界不是很清楚，發病的病灶部位相當的大，常伴有壞死的癥狀。通過觀察是否有無或者是稍微的占位的特征，以及強化是否明顯，可進行鑒別是否為多發性的腦梗死。對于使用激素能很好地控制病情，病灶可能自己消失，一段時間后可能再次復發，發病的兩邊比較對稱，特征主要表現在對胼胝體的侵占，這是可以診斷為多發性腦白質病。

隨著相關診斷技術的不斷發展，除了通過CT和核磁之外，還可以通過相關的對于惡性腫瘤的相關治療，增加對腦轉移瘤的檢出率，使顱內轉移瘤的產生的機會增多了。如果想要正確的對腦轉移瘤鑒別和診斷，必須要對腫瘤周邊的水腫與解剖的聯系有正確的認識，當癥狀發現與神經系統或者是體征時，可以通過尋找肺部的腫瘤，幫助對疾病的診斷，降低誤診的發生率。

［1］ 張紅梅.顱腦轉移瘤的MRI診斷與鑒別診斷［J］.中國臨床醫生，2014，42（14）：32-33.

［2］ 盧光明，陳君坤.CT診斷與鑒別診斷［M］.江蘇：東南大學出版社，1999：91.

［3］ 王金林，肖湘生，劉光華.腦內轉移瘤周水腫與解剖部位的MRI研究［J］.中華放射學雜志，1997，31（7）：4951.

中圖分類號：R739.41

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）17-0174-02