ST段抬高型心肌梗死伴多支冠狀動脈病變患者的介入治療策略

袁晉青,馬元良

述評

ST段抬高型心肌梗死伴多支冠狀動脈病變患者的介入治療策略

袁晉青,馬元良

在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,冠狀動脈多支病變者比例較高,而多支病變又顯著增加STEMI患者經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后心臟不良事件(MACE)風險。在STEMI患者PCI治療過程中,PCI即刻完全血運重建與PCI分期治療之間的關系尚有爭議。既往的回顧性研究結果顯示,PCI即刻完全血運重建不能夠為STEMI患者帶來獲益,甚至有害;而近年來的前瞻性隨機試驗結果表明,PCI即刻完全血運重建能夠安全有效地用于STEMI患者,并降低其MACE發生率。在STEMI治療指南當中,PCI即刻完全血運重建治療的地位亦得到提升。未來仍需進一步優化研究方案,從而明確完全血運重建策略,能夠合理用于多支病變STEMI患者的介入治療。

述評;心肌梗死;血管成形術,經腔,經皮冠狀動脈

在ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者中,冠狀動脈多支病變者比例高達30%[1,2]。文獻報道,多支病變是導致STEMI患者預后不良的重要因素,能夠增加經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后30天死亡率,以及心肌梗死復發率[3,4]。因此,針對STEMI患者的血運重建策略具有重要意義。相關研究顯示,在多支病變STEMI患者中存在冠狀動脈彌漫性炎癥[5,6];光學相干斷層成像(OCT)也證實,此類患者冠狀動脈存在多處不穩定病變[7]。上述研究結果均提示,在STEMI患者中,對多支血管病變進行處理有可能降低心臟不良事件(MACE)的發生風險,但臨床試驗結果卻不盡相同。

HORIZON-AMI研究的亞組分析[8]包含275例行一次性PCI完全血運重建和393例分期PCI的STEMI患者,經過1年隨訪發現,與分期PCI相比,一次性PCI完全血運重建與1年死亡率增高[危險比: 4.1,95%可信區間(CI)1.93 ～ 8.86,P<0.0001)]、心原性死亡(危險比:3.14,95%CI;1.35 ～ 7.27,P=0.005)以及確定的、可能的支架內血栓(危險比:2.49,95%CI:1.09 ～5.70,P=0.02)明顯相關,相反分期PCI與術后30天和1年全因死亡率降低呈獨立相關性。因此,研究結論認為在STEMI患者的首次PCI治療過程中,不應進行完全血運重建治療。

另有一項薈萃分析[9]納入4項前瞻性研究和14項回顧性研究,包含40 280例STEMI患者,共分為3組,即一次性PCI完全血運重建組、分期PCI組和僅行罪犯血管PCI組。在18項研究中,隨訪時間最短為3個月[2],最長達3.5年[10]。結果顯示,對于短期死亡率而言,分期PCI顯著優于僅行罪犯血管PCI(危險比:3.03, 95%CI:1.41 ～6.51,P=0.005)和一次性PCI完全血運重建[危險比:5.31,95%CI;2.31 ～ 12.21,P<0.0001)。對于遠期死亡率,分期PCI仍然優于僅行罪犯血管PCI和一次性PCI完全血運重建。此項薈萃分析結果同樣表明,在STEMI患者的首次PCI過程中,即使患者存在適合PCI的非梗死相關血管病變,也不應當對多支病變中的非罪犯血管進行一次性PCI,而應對其進行擇期處理。

鑒于上述臨床研究結果,2013年美國心臟病學會(ACC)/美國心臟病協會(AHA)指南推薦:對于伴有多支病變、且血流動力學穩定的STEMI患者,不應當在首次PCI過程中治療非罪犯血管(Ⅲ類推薦,B級證據)[11]。然而在指南所引用的證據當中,大多數為隨機試驗的亞組分析,或僅為觀察性研究,這些試驗的設計方案各不相同,研究結果同樣存在明顯差異性和爭議,故不能確定性表明對于伴有多支病變的STEMI患者,一次性PCI完全血運重建可引發嚴重風險。例如在非隨機性試驗中,PCI完全血運重建患者死亡率高,可能與患者本身病情嚴重有關,而并非由治療方法所導致[12]。因此在近幾年開展了若干項隨機對照試驗,以進一步明確多支病變STEMI患者的治療策略。

發表于2013年PRAMI試驗[13],是一項多中心隨機試驗,共納入465例STEMI患者,所有患者均接受罪犯血管PCI,其中234例接受了PCI即刻完全血運重建治療,231例僅接受罪犯血管PCI。主要研究終點包括:心原性死亡、非致命性心肌梗死或難治性心絞痛聯合終點事件。經過中位時間為23個月的隨訪發現,PCI完全血運重建有效降低了主要終點事件的發生風險(危險比:0.35,95%CI:0.21 ～0.58, P<0.001)。由于在試驗結束前,研究數據已證實PCI完全血運重建優于罪犯血管PCI,因此該試驗提前結束。

在此基礎上,CvLPRIT試驗[12]進一步顯示完全血運重建治療對于多支病變STEMI患者的獲益。 CvLPRIT試驗是一項多中心、隨機、開放標簽試驗,共納入296例STEMI患者。在首次住院治療過程中,患者隨機接受完全血運重建、或僅接受罪犯血管血運重建,研究終點所包括的MACE,由全因死亡、心肌梗死復發、心力衰竭和心肌缺血驅動的血運重建,以及上述獨立終點事件組成。經過12個月隨訪發現,與罪犯血管血運重建相比,完全血運重建顯著降低MACE發生率(分別為21.2%和10.0%,危險比:0.45, 95%CI:0.24～0.84,P=0.009),且并未增加心原性死亡、卒中、大出血或對比劑腎病的風險。因此,該研究認為對于伴有多支病變的STEMI患者,應當在其首次入院時給予完全血運重建治療。然而回顧該研究的設計,發現其"完全血運重建"組患者實際上包括:在直接PCI即刻完全血運重建或出院前分次完全血運重建治療兩種方式。此外,該研究所包含的樣本量相對較小,因而研究結論的推廣性仍有待考證。

值得一提的是,CvLPRIT試驗結果顯示,在PCI術后早期,兩組患者之間的生存曲線就開始出現差異。來自MACE事件風險的Kaplan-Meier曲線表明:在完全血運重建組患者的MACE發生率始終低于罪犯血管血運重建組患者。盡管在完全血運重建組當中,各個獨立終點事件的發生率及發生風險并未顯著降低,但以上結果仍然表明短期內完全血運重建會為STEMI患者帶來獲益。

DANAMI-3-PRIMULTI也是一項開放標簽、隨機、對照試驗[14],共納入627例STEMI患者,并進行了中位時間為27個月的隨訪。在首次住院治療過程中,313例患者僅接受罪犯血管PCI血運重建,另外314例患者于首次PCI后2天接受了血流儲備分數(FFR)指導的完全血運重建,以FFR值0.80為界限。研究的主要終點為MACE發生率,包括:全因死亡、復發性心肌梗死或心肌缺血驅動的非罪犯血管相關性血運重建;次級終點為上述獨立終點事件、以及非罪犯血管的血運重建治療。經過中位時間為2年的隨訪發現,與罪犯血管血運重建相比,FFR指導的完全血運重建顯著降低MACE發生率及風險(分別為22%和13%,危險比:0.56,95%CI:0.38～0.83,P=0.003)。對MACE事件的發生風險進一步分析顯示:FFR指導的完全血運重建并未改變全因死亡或非致命性心肌梗死的風險(P值分別為0.43和0.87),但明顯降低由缺血驅動的血運重建風險(危險比:0.31,95%CI:0.18 ～0.53,P<0.0001)。此外,在次級終點事件中,完全血運重建顯著降低非罪犯血管急診PCI(分別為6%和2%,危險比:0.38,95%CI:0.16～0.92,P=0.03)和非急診PCI(分別為9%和3%,危險比:0.29,95%CI:0.13 ～0.63,P=0.002)的發生率及風險。因此,研究者認為伴有多支病變的STEMI患者應當在首次住院治療過程中接受完全血運重建治療,以減少未來的血運重建風險。

與CvLPRIT試驗結果相似,DANAMI-3-PRIMULTI試驗同樣表明在STEMI患者首次住院期間,接受PCI完全血運重建治療不僅安全可行,并且能夠顯著降低MACE的發生風險。在這兩項研究中,雖然部分患者的PCI完全血運重建以"分期PCI"的形式完成,但均于首次住院過程中短期內完成,故該項策略仍然能夠在一定程度上代表PCI完全血運重建治療。此外,DANAMI-3-PRIMULTI研究突出特點是:在冠狀動脈造影目測狹窄程度的基礎上,根據FFR水平進一步評估STEMI患者非罪犯血管PCI的必要性,表明FFR可能是指導非罪犯血管PCI的重要手段。

基于上述前瞻性隨機試驗結果,2015年ACC/AHA指南[15]對一次性多支血管PCI在STEMI治療中的地位進行了更新,即對于伴有多支病變的STEMI患者,無論是進行急診PCI還是分期 PCI ,都可以考慮對非罪犯血管進行PCI處理(Ⅱb類推薦,B級證據)。雖然指南強調這一更新并非推薦在所有多支病變的STEMI患者中常規進行一次性PCI完全血運重建,但指南的更新仍然反映了隨機對照試驗的證據力度和效應。與現實世界中的回顧性觀察研究不同,隨機對照試驗具有嚴格的研究設計和篩選條件。盡管如此,隨機對照試驗仍不能夠完全肯定一次性多支血管PCI在STEMI治療中的地位。隨著試驗設計方案的優化和PCI技術的不斷進步,多支病變的STEMI患者完全血運重建治療可能將進一步展現其優勢。

結束語:目前,對于多支病變STEMI患者的PCI處理策略尚存在爭議。盡管既往的多項回顧性研究結果表明,一次性PCI完全血運重建增加MACE的發生風險,但近期的多項隨機對照試驗均顯示出PCI完全血運重建能夠為此類患者帶來獲益,并且未來也將成為研究熱點。除此以外,術者也應基于患者的個體差異和病變特點進行PCI策略的選擇。未來期待更大規模的研究來揭示多支病變STEMI患者PCI處理策略的證據,尤其是對預后的改善。

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2016-08-20)

(編輯:曹洪紅)

100037 北京市,中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心內科

袁晉青 教授 博士 主要從事冠心病研究 Email:jqyuan29007@sina.com 通訊作者:袁晉青

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1000-3614(2016)10-0954-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016. 10.002