低鈣血癥致心室顫動成功救治一例

李燕玲,李重偉,謝萍

病例報告

低鈣血癥致心室顫動成功救治一例

李燕玲,李重偉,謝萍

1 臨床資料

患者女性,56歲。主因"突發暈厥2次"入院。于入院前4 h在家無明顯誘因突發暈厥,伴抽搐、牙關緊閉,無雙眼上翻,無大小便失禁,家屬立即胸外按壓約4 min,患者意識恢復,后感明顯胸悶、氣短,呈端坐呼吸,伴惡心,頭暈不適,無咳粉紅色泡沫液痰,無頭痛、胸痛,急呼"120"送我院急診科,行心電圖示:竇性心律,心率 101次/min,除aVR、 V1導聯外,其他導聯T波明顯倒置(-0.3～-1.3 mV),QT間期延長至560 ms( 圖1),急查頭顱計算機斷層掃描攝影術(CT)示右側腦室旁低密度灶,懷疑腦梗死。患者在急診科再發暈厥,伴抽搐,心電監護顯示室性心動過速、心室顫動,即刻給予電除顫(200 J)1次后轉為竇性心律,意識恢復,自感胸悶、氣短明顯。入院查體:體溫: 36.3℃,脈搏 104次/min,呼吸20次/min,血壓100/ 70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神清,精神差,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大,雙肺呼吸音粗,兩肺可聞及濕性羅音,左側啰音較右側位置高,心界不大,心率 104次/min,律齊、心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及雜音,雙下肢無浮腫。既往無慢性肝腎疾病病史,無胰腺炎、無甲狀腺手術或放射治療史。入院后動態復查心電圖,提示:V1-3導聯ST段一過性弓背向上抬高(0.15～0.30 mV),T波倒置(圖2),不排外為急性心肌梗死引起的惡性心律失常,急查生化,完善實驗室檢查,同時給予鉀鎂液補充治療,急診行冠狀動脈(冠脈)造影檢查。

圖1 急診心電圖

圖2 入院心電圖

冠脈造影結果示:冠脈供血左優勢,左主干正常,前降支血流緩慢,回旋支正常,右冠脈正常。實驗室急查結果:肌鈣蛋白T(TNT)陰性,B型利鈉肽(BNP)301 pg/ml,血鉀3.6 mmol/L,血鈣1.04 mmol/L,血氯99.7 mmol/L 、血磷1.86 mmol/L、血鎂0.47 mmol//L,肌酸激酶(CK)259.5 U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB) 203.3 U/L,血常規:白細胞計數(WBC) 11.7X109/L,中性粒細胞占比 80.2%;床旁X線胸片提示雙肺炎癥;心臟超聲心動圖提示:節段性室壁運動障礙,二尖瓣中度反流,肺動脈高壓(64 mmHg),左心室舒張功能減低。

實驗室檢查結果顯示:電解質紊亂,明顯低鈣血癥,追問病史,既往有反復手足抽搐史,自述血鈣較低,間斷服用鈣劑(具體不詳),考慮為原發性甲狀旁腺功能減退癥所致低鈣血癥,查血甲狀旁腺激素(PTH)6.3 pg/ml,血磷增高2.12 mmol/L,診斷為原發性甲狀旁腺功能減退癥,低鈣血癥,心律失常,心室顫動。予以補鈣(葡萄糖酸鈣、碳酸鈣D3及骨化三醇),同時補充鉀鎂液,并積極抗感染治療。患者胸悶、氣短癥狀明顯緩解,再未出現惡性心律失常。復查電解質:血鈣仍較低,為1.71 mmol/L,繼續給予補充鈣劑治療,復查心電圖V1-6導聯的T波為正負雙向,QT間期縮短至400 ms,出院后繼續服用碳酸鈣D3及骨化三醇。

2 討論

甲狀旁腺功能減退癥引起低鈣血癥所致心室顫動實屬罕見。低鈣血癥對心臟電生理的影響表現為復極時間延長,心電圖表現為顯著QT間期延長,T波低平或倒置,本例患者心電圖符合上述特點,且經補鈣治療后,QT 間期縮短,T波為正負雙向。分析本例低鈣血癥所致室顫成功救治特點:(1)患者間斷服用鈣劑,平時心衰癥狀并不明顯,推測感染加重離子紊亂,使血鈣快速下降,致QT間期顯著延長,發生室性心動過速、心室顫動;(2)院外突發暈厥,家屬立即給予有效胸外按壓約4 min,患者意識恢復,為后續進一步診治贏得寶貴時間;(3)在我院急診科留觀時,突發意識喪失,伴抽搐,心電監護顯示心室顫動,立即給予200 J電除顫后,轉為竇性心律,患者意識恢復,明確意識喪失原因為惡性心律失常所致;(4)入院后動態復查心電圖,出現一過性ST段抬高(V1-3導聯),急診冠脈造影提示冠脈無明確病變,僅前降支血流緩慢,推測與突發心室顫動致血流動力學紊亂,影響冠脈血流灌注有關。(5)發病至入院4 h查心肌酶雖有升高,但4 h后復查降至正常,且心肌壞死標志物TNT陰性,推測心肌酶升高原因為低血鈣使細胞膜通透性升高,肌肉細胞胞漿蛋白漏出,同時不排外電除顫的影響;(6) 結合患者病史,實驗室相關檢查,明確低鈣血癥為原發性甲狀旁腺功能減退癥所致,積極給予補鈣治療,糾正電解質紊亂,再未出現暈厥,且心電圖QT間期縮短至400 ms,倒置T波變為正負雙向,患者胸悶、氣短癥狀明顯緩解。

2015-10-30)

(編輯:許菁)

73000 蘭州市,甘肅省人民醫院 心內一科

李燕玲 主治醫生 碩士 主要從事冠心病研究 Email:61792442@qq.com 通訊作者:謝萍 Email:pingxie66@163.com

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