以聲音嘶啞為首發癥狀的Stanford A型主動脈夾層一例

張杰,何飛,王佳佳,劉超,焦周陽,張航

病例報告

以聲音嘶啞為首發癥狀的Stanford A型主動脈夾層一例

張杰,何飛,王佳佳,劉超,焦周陽,張航

1 臨床資料

男性患者,49歲,以"聲音嘶啞5天"為主訴于2015-12-10入我院。5天前無明顯誘因出現聲音嘶啞,伴干咳,無胸背部劇痛、胸悶、暈厥等不適,遂至當地醫院行喉部檢查未見明顯異常。X線胸片示:縱隔增寬。超聲心動圖示:升主動脈內條狀強回聲--主動脈夾層(AD)左心增大;升主動脈及主動脈內徑增寬;主動脈瓣關閉不全(中度)。為進一步診治來我院。既往高血壓病史7年,血壓最高180/100 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),服用"北京降壓0號",血壓控制差,近3年未服用降壓藥。無糖尿病、腦血管疾病病史。間斷少量吸煙,飲酒30余年,平均100 ml/d。入院查體:血壓 175/85 mmHg,神志清,聽診雙肺無干濕性啰音,聽診心率88次/min,律齊,主動脈瓣聽診區可聞及舒張期3/6級潑水樣雜音,不傳導。雙側橈動脈搏動強弱一致,可觸及水沖脈。余未見明顯陽性體征。入院后心電圖示:竇性心律,左心室高電壓。急診行主動脈全層增強計算機斷層攝影術血管造影( CTA,圖1)。

圖1 患者主動脈全程增強計算機斷層攝影術

圖1可見:(1)AD(Stanford A型),累及左右冠竇。 升主動脈瘤。(2)頸部大血管均受累。(3)腹腔干起始處管腔狹窄,近段內膜撕裂并呈瘤樣擴張。(4)右腎雙腎動脈供血。左腎動脈起自假腔,左腎灌注減低,左腎囊腫。實驗室檢查示: N末端B型利鈉肽原1 161 pg/ml,心肌酶未見明顯升高。立即給予硝普鈉持續靜脈泵入以控制血壓,琥珀酸美托洛爾緩釋片口服以控制心率。2015-12-12于我院心外科在全身麻醉下行正中切口體外循環下升主動脈置換+全弓置換+硬象鼻技術。術中見:心包無黏連,心包內可見約400 ml血性積液,升主動脈擴張,寬約8 cm。縱切升主動脈,升主動脈內可見夾層破口,撕裂至主動脈瓣根部,并累及右冠竇及左冠竇。左鎖骨下動脈及左頸總動脈開口可見撕裂內膜。手術過程順利,術后患者各項生命體征平穩,聲音嘶啞緩解,未訴特殊不適,于2015-12-30出院。術后1個月隨訪,患者未出現胸背部疼痛、頭暈、頭痛等不適,聲音嘶啞消失。

2 討論

AD是心血管疾病中的災難性危重急癥。累及升主動脈者稱為Stanford A型,起源于胸降主動脈且未累及升主動脈者稱為Stanford B型。A型AD患者中,85%出現突發的嚴重胸痛和(或)后背疼痛,40%～75%出現主動脈瓣關閉不全,15%出現胸腔積液,而因左側喉返神經受壓所引起的聲音嘶啞極為罕見。心血管病變導致左側聲帶病變與喉返神經的解剖有重要關系。迷走神經進入胸腔后發出左、右喉返神經,右喉返神經勾繞右鎖骨下動脈,在環狀軟骨后方進入喉內;左喉返神經發自迷走神經干的胸段,在迷走神經過主動脈弓時離開迷走神經,繞主動脈弓部的前下后方,然后沿氣管食管溝上行,在環甲關節后方進入喉內。左喉返神經相對較長,而且與心血管關系密切,所以更容易出現左側聲帶麻痹,以主動脈弓下方與肺動脈之間的這一段左側喉返神經最容易受到影響。由此提示:AD或假性動脈瘤、左心房擴大、先天性心臟病、肺動脈擴張、肺栓塞均可引起左喉返神經壓迫,導致聲音嘶啞。臨床上以風濕性心臟病二尖瓣狹窄引起的左心房增大較為常見。本例患者以聲音嘶啞為唯一癥狀,不伴有胸背部疼痛等不適,臨床上通常對于無痛性以聲音嘶啞為首發癥狀的患者往往未能想到AD。本例提示,發現不明原因的聲音嘶啞特別是伴有長期高血壓的男性患者,臨床上要想到AD可能,可行X線胸片、超聲心動圖及必要時行主動脈全層CT增強掃描。

2016-01-04)

(編輯:梅平)

河南衛生科技創新型人才工程;中青年科技創新人才計劃和河南省醫學科技計劃(20140303)

450000 河南省鄭州市, 鄭州大學第一附屬醫院 心血管內科(張杰 、何飛、王佳佳),心血管外科(劉超、焦周陽、張航)

張杰 碩士研究生 主要從事心力衰竭臨床研究 Email:1436903320@qq.com 通訊作者:何飛 Email:hefeihn71 @sina.com

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1000-3614(2016)10-1018-01