心電監護在輔助超聲引導下改良塞丁格技術經外周中心靜脈置管的臨床研究

張瑜,郝春艷,王迎春

臨床研究

心電監護在輔助超聲引導下改良塞丁格技術經外周中心靜脈置管的臨床研究

張瑜,郝春艷,王迎春

目的:研究心電監護在輔助超聲引導下改良塞丁格技術(MST)經外周中心靜脈置管(PICC)并根據心電圖變化判斷導管末端位置的準確率。

方法:104例患者連接心電監護儀,置管時利用導絲與心電監護儀RA導聯相連引出腔內心電圖,根據P波特征性變化對PICC導管末端位置進行判斷,判斷結果再與置管后根據X線胸片判斷的導管末端位置結果進行比較,比較兩種方法判斷結果的一致性,計算心電判斷法的靈敏度和特異度。

結果:104例患者中有100例患者出現特征性P波,心電判斷結果與X線胸片判斷結果一致率為96.2%。4例未出現特征性P波的患者X線胸片顯示,有2例導管末端位于上腔靜脈上段、1例位于上腔靜脈下端、1例位于對側頭臂靜脈。兩種方法的判斷結果無統計學差異。靈敏度為99%,特異度為 100%。

結論:心電監護輔助超聲引導下改良塞丁格技術PICC時可以根據心電圖特征性P波對導管末端位置進行判斷,而無需拍攝X線胸片,且此方法不會對患者帶來額外的創傷,也無放射性污染。心電監護與臨床超聲引導下改良塞丁格技術PICC相結合可以使PICC得到更廣泛的應用。

心電描記術;導管插入術,中心靜脈; P波

(Chinese Circulation Journal, 2016,31: 1009.)

經外周中心靜脈置管(PICC)即將導管通過外周靜脈置入到中心靜脈的一種技術。PICC在臨床廣泛應用于長期靜脈藥物治療如抗生素、化療藥物以及全胃腸外靜脈營養[1]?，F臨床普遍認為PICC導管末端應為上腔靜脈下1/3至上腔靜脈(SVC)與右心耳(RA)交界處之間[2]。目前根據X線胸片拍攝結果判斷是臨床判斷PICC導管末端位置的金標準[3]。使用X線胸片法判斷導管末端位置時需要在PICC后根據所拍X線胸片顯示的導管末端位置進行判斷,為了能夠在PICC的同時快速、準確地對導管末端位置進行判斷,我們開展了利用心電監護輔助超聲引導下改良塞丁格技術(modified seldinger technique, MST)PICC導管末端位置的判斷,臨床效果良好,現報道如下。

1 資料與方法

研究對象:選擇2015-03至2015-06在我院PICC門診行PICC且符合納入及排除標準的104例患者。年齡36歲～80歲,平均(57.94±9.70)歲。其中男53例(51%),女51例(49%)。納入標準:年齡在18周歲以上;接受化學藥物治療的腫瘤患者;在本院放射科拍攝X線胸片且導管末端位置及心影清晰者;簽署知情同意書的患者。排除標準:穿刺部位有感染、燒傷及放射治療史;有上腔靜脈壓迫綜合征;有血栓史;血管外傷及手術史;置管前心電監護基礎心電圖無法辨認清晰者;有心臟疾病史的患者。

用物準備:血管超聲儀(美國,視銳5TMBARD ACCESS SYSTEMS,INC。)、床旁心電監護儀(UT4000B 深圳市金科威實業有限公司)、超聲血管導引穿刺套件(美國,900013B01 Bard Access System,Inc)、經外周插管的中心靜脈導管套件及附件(美國,7655405 Bard Access System,Inc)、塞丁格穿刺套件(美國,0668945 Bard Access System, Inc)、PICC穿刺專用敷料包、正壓接頭、2%鹽酸利多卡因、生理鹽水250 ml、一次性電極片及1 ml、5 ml、20 ml注射器各一支。

自制連接器的制作步驟:超聲血管導引穿刺套件中穿刺針頭一個、外周插管的中心靜脈導管套件及附件中的肝素帽一個、塞丁格穿刺套件中的導絲一根。在導管送入血管約25 cm時,用穿刺針將導絲導入肝素帽,將肝素帽接于導管外露末端,導絲的另一端由助手涂抹耦合劑與RA電極相連。導入肝素帽的導絲長度以與PICC導管內導絲相連為宜,不宜過長以免外露導絲過短無法與RA電極相連,也不宜過短以免沒有與PICC導管內導絲相連無法引導腔內心電圖。

置管方法:患者平躺,穿刺側上肢呈90°外展。在超聲引導下評估患者血管,確定穿刺的部位。將心電監護儀的RA、RL、LA、LL、C分別貼于右鎖骨中線下0.5 cm處、右側肋弓處、左鎖骨中線下0.5 cm處、左側肋弓處、心前區V1～6任何位置[4],傳導出穩定清晰的正常心電圖,打印1～2個節律帶并保存。消毒穿刺點周圍的皮膚,打開換藥包戴無菌手套,穿無菌手術衣,鋪無菌中單建立最大無菌區。在超聲引導下進行穿刺,應用塞丁格改良技術將導管置入血管約25 cm,體外測量置管長度(測量自穿刺點至右胸鎖關節再向下至第三肋間隙)。制作自制連接器將RA電極與導管內導絲相連,鹽水通過PICC導管持續注入,同時勻速將導管送入血管內,并觀察心電監護儀上Ⅱ導聯心電圖P波振幅的變化。Ⅱ導聯P波振幅開始顯著增高即出現特征性P波時提示導管進入上腔靜脈,當P波振幅增高至約為QRS波的50%時,停止送管。撤出導絲固定導管后拍攝X線胸片。PICC導管送入靜脈過程中若Ⅱ導聯P波振幅無明顯增高則提示導管末端不在中心靜脈內,操作者可以囑患者頭偏向對側,用超聲探頭掃查頸內靜脈,觀察超聲下頸內靜脈內是否有異常亮點,同時向導管內推注生理鹽水觀察超聲下頸內靜脈內是否有高亮度水流顯影,若超聲下頸內靜脈有異常亮點或者高亮度水流顯影時,則說明導管異位入頸內靜脈。此時操作者將異位入頸內靜脈的導管退至約15 cm后再重新送入,直至在超聲下顯示導管不位于頸內靜脈。若Ⅱ導聯P波振幅增高不明顯且超聲下顯示導管不位于頸內靜脈,則操作者將導管退至25 cm,再重新送管,若之后P波振幅仍無明顯增高時,則置入預測長度后撤出導絲固定導管后拍攝X線胸片。在心電圖輔助PICC置管過程中,在操作者根據心電監護儀上Ⅱ導聯P波的變化將導管置入預置位置后停止送管時,保存并打印導管固定時心電監護儀上Ⅱ導聯上穩定清晰的心電圖,與置管記錄一并保存。

觀察指標:記錄患者一般資料(性別、年齡、疾病診斷)、置管位置、穿刺血管、心電判斷結果、X線胸片判斷結果。

X線胸片判斷導管末端位置的判斷標準:右側第一肋軟骨內端與右側心影與大血管顯影交界點之間區域的中下部[5]。

統計學處理:將數據輸入 SPSS 19.0 統計軟件處理,計數資料比較采用 χ2檢驗,符合正態分布的計量資料采用表示,采用t檢驗或者方差分析, P<0.05為差異有統計學意義。以X線胸片判斷結果作為"金標準"計算心電判斷法的靈敏度、特異度及kappa值。

2 結果

一般情況:疾病診斷:104例患者中肺癌34例(32.7%)、乳腺癌21例(20.2%)、腸癌20例(19.2%)、胃癌6例(5.8%)、其他23例(22.1%)。置管位置:左側上肢貴要靜脈77例(74%)、右側上肢貴要靜脈27例(26%)。置管長度:33 cm～46 cm,(39.68±2.91)cm?；颊吣挲g、性別、疾病診斷、置管位置、置管長度對兩種導管末端位置判斷結果的差異性無統計學意義。

104例患者中有99例患者置管時無需調整導管即出現了特征性P波,5例患者置管時經過調整后有1例出現特征性P波。100例(96.2%)心電判斷結果與X線胸片判斷結果一致。4例未出現特征性P波的患者中,X線胸片顯示其中有2例導管末端位于上腔靜脈上段、1例位于上腔靜脈下段、1例位于對側頭臂靜脈。心電判斷法的靈敏度為99%,特異度100%,Kappa=0.852 ,P<0.05,結果表明兩種判斷法有極好的一致性。兩種判斷方法判斷結果見表1.

表1 兩種判斷法下104例導管末端位置的判斷結果[例]

3 討論

PICC導管末端位置放置不準確會增加相應的并發癥的發生率。當PICC導管末端位于周圍靜脈時,因周圍靜脈血管內的血容量及血流速度不能夠及時將導管內輸注的液體稀釋,使靜脈管壁內皮細胞層受到腐蝕性或細胞毒性藥物的損傷。當PICC導管末端異位于心臟則會引起嚴重的心律失常甚至是房室壁穿孔。若PICC導管末端位于上腔靜脈上1/3處,則PICC導管可能會與上腔靜脈形成一定的角度,隨著血液的流動導管末端會不斷損傷管壁,可能會導致血管穿孔,血管管壁的受損會增加血栓形成和感染的發生率[6]。故PICC置管時將導管末端置入準確的位置可以減少甚至避免相應并發癥的發生。

心電圖上P波反應的是心房除極的過程[7],P波的大小由電極與竇房結起搏點之間的位置和距離決定,Ⅱ導聯心電圖能夠最大程度上反映P波的改變[8]。有研究已經證實:0.9%氯化鈉溶液及PICC導管的支撐導絲可作為探測電極導出穩定的、清晰的心電圖[9]。本研究中利用現有的置管材料當場制作簡易連接器,與汪華萍等[10]制作的自制連接器的原理相同,但是本研究中是將改良塞丁格技術中的導絲與PICC導管支撐絲通過肝素帽及生理鹽水相連,直接將腔內心電圖傳遞到另一端與導絲相連的RA電極上,導絲、肝素帽、生理鹽水都為無菌用品。操作者可以根據心電監護儀上Ⅱ導聯P波的特征性改變來判斷PICC導管末端的位置。當導管末端位于腋靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈及頭靜脈時,P波振幅與體表心電圖無異;當導管末端進入上腔靜脈時,P波振幅增高明顯;正常體表心電圖中QRS波較P波高[11],當導管末端位于上腔靜脈與RA交界處或RA頂部時P波振幅達到最高,與QRS波齊平甚至超過QRS波;當導管末端由RA頂部進入心房中部和下部時,P波振幅開始逐漸降低甚至出現負向P波[12]。在PICC置入過程中若沒有出現P波的改變時,可能提示導管末端不在中心靜脈內,需及時在原無菌狀態下調整導管。若調整失敗,置管后還需拍攝X線胸片確定導管位置。研究結果中有1例因異位入對側頭臂靜脈經調整2次后仍無P波無明顯改變,其他3例因為導管到達預測值時后繼續送管2 cm時還未出現特征性P波,操作者因擔心導管進入右心房內對心臟造成損傷而停止送管。

由于血管超聲自身的限制無法清楚地顯示奇靜脈、頭臂靜脈、上腔靜脈、心臟右心耳等位置,故無法判斷導管末端位置。因此現超聲引導下PICC判段導管末端位置方法仍然是臨床使用最為廣泛的X線胸片判斷法[13]。雖然X線胸片判斷法可以直觀地看到導管末端所在的位置,但是X線胸片拍攝和導管置管不能夠同時進行。若先拍片后撤導絲會增加感染的機會;若先撤導絲后拍片,一旦發生導管異位,重新送管難以達到理想效果而且會增加感染的機會。心電判斷法可以有效地解決PICC置管和導管末端位置判斷在時間和地點不一致的問題。同時也解決了臨床上部分患者因病情限制X線胸片拍攝困難甚至無法拍攝X線胸片進行導管末端位置判斷的問題。塞丁格技術也稱微插管鞘技術,是經皮穿刺并用導絲交換方式置入各種導管的技術。改良塞丁格技術是將原塞丁格技術中單一功能的擴張器改變為擴張器、插管鞘組件,便于從外周血管置入插管鞘送入PICC,從而提高PICC成功率[14]。改良塞丁格技術下穿刺置管使用的穿刺針較細,對患者皮下以及皮下組織損傷較少,可以減少患者痛苦。改良塞丁格技術在血管超聲儀引導下置管可以利用血管超聲儀直觀地觀察到上臂深靜脈及頸內靜脈,由此可以提高導管的穿刺成功率,有效地減少甚至避免機械性靜脈炎的發生以及避免導管異位頸內靜脈的發生,導管穿刺位置也由肘窩處上移至上臂,增加了患者的舒適度。有研究已經表明:心電監護在PICC的應用可以進一步減少導管異位入周圍靜脈的情況發生,還能夠提高導管末端位置的準確率[15]。當心電監護應用于超聲引導改良塞丁格技術PICC時,引導腔內心電圖時科室無需另外購買心電連接器,在置管過程中即可制作,且為無菌狀態,避免了非無菌連接器與導管支撐絲相連增加了感染的機會。本研究結果顯示:兩種判斷法判斷結果一致率為96.2%,心電判斷法的靈敏度為99%、特異度為100%、kappa值為0.852,結果表明心電判斷法與X線胸片判斷法的具有極好的一致性,心電判斷法可以代替X線胸片判斷法在PICC過程中對PICC導管末端位置進行判斷,此研究結果與宋炳紅等[3]的研究結果一致。

綜上所述,心電監護輔助超聲引導下改良塞丁格技術PICC置管可以最大程度上實現高穿刺成功率、高置管成功率、減少置管相關并發癥的發生、增加患者舒適度、減輕患者痛苦,能夠為患者節約拍攝X線胸片的費用和時間,避免危重癥患者在拍片途中出現意外,也避免了患者在拍片時受到 X線照射的損害。心電監護與臨床超聲引導下改良塞丁格技術PICC相結合可以使PICC得到更廣泛的應用。

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Clinical Research of Electrocardiogram Monitoring Assisted Ultrasound Guidance for Modified Seldinger Technique in Peripherally Inserted Central Catheters

ZHANG Yu, HAO Chun-yan, WANG Ying-chun.
Jingzhou Medical University, Jinzhou (121000), Liaoning, China

Objective: To study electrocardiogram (ECG) monitoring assisted ultrasound guidance for modified seldinger technique (MST) in peripherally inserted central catheters (PICC) and to estimate the accuracy of ECG for presenting catheter tip location.Methods: The patients were connected with ECG monitoring system, the guide wire was connected to RA electrode in ECG monitor for leading out P wave of intracavitary ECG。 The location of catheter tip was estimated by P wave characteristics and then, estimated ECG result was further compared with chest X-ray presented catheter tip position. The coherence of catheter tip position between ECG and chest X-ray was compared, the sensitivity and specificity of ECG estimation were calculated。Results: There were 100/104 patients showed specific P wave in ECG, the coherence to chest X-ray was 96.2%; 4 patients had no specific P wave and their chest X-ray presented that the catheter tip position at upper superior vena cava in 2 patients, at lower superior vena cava in 1 patient, at contralateral brachiocephalic vein in 1 patient。 The accuracy of 2 methods had no statistic meaning。 ECG estimation for PICC catheter tip position had the sensitivity at 99% and specificity at 100%。Conclusion: ECG monitoring may determine the catheter tip position for MST in PICC guided by ultrasound。 It doesn't need chest X-ray, without additional trauma and no radioactive contamination, which make PICC catheters get more extensive application in clinical practice。

Electrocardiography; Catheterization, central venous; P wave

2015-10-25)

(編輯: 汪碧蓉)

121000 遼寧省錦州市,錦州醫科大學(張瑜,郝春艷), 錦州醫科大學附屬第一醫院 腫瘤科(王迎春)

張瑜 碩士研究生 主要從事周圍靜脈置管的研究 Email:dkofg@sina.com 通訊作者:郝春艷 Email:hcy7127@163.com

R541

A

1000-3614(2016)10-1009-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.015