封閉式負壓引流術處理起搏器囊袋感染的療效觀察

王冬梅,石蓓,龍仙萍,榮季冬

臨床研究

封閉式負壓引流術處理起搏器囊袋感染的療效觀察

王冬梅,石蓓,龍仙萍,榮季冬

目的:完全移除心臟起搏器植入術后囊袋感染患者的電子系統存在種種困難,探討保守處理此類感染的可行性。方法:納入我科2015-01 至2016-02 共4例起搏器囊袋感染患者,對感染囊袋及裝置進行徹底清創、消毒,并結合封閉式負壓引流術處理囊袋。4例患者均未拔除電極導線,術后予靜脈用抗生素治療7～10天。

心臟起搏器,人工;囊袋感染;封閉式負壓引流

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:1006.)

隨著治療領域的拓展及適應證的不斷增加,起搏器植入已成為心律失常及心力衰竭的重要治療手段,與之相隨的,起搏器感染率亦日漸增加。美國1993年～2008 年永久心臟起搏器與植入型心律轉復除顫器(implantable cardioverter defibrillator, ICD)感染登記,提示總的感染發生率為1.61%,2004年之后感染率有較明顯升高[1,2]。起搏器植入術后的感染程度分為囊袋淺表皮膚感染、囊袋感染、血行感染和感染性心內膜炎,其中囊袋感染是最常見的并發癥。盡管國內外指南建議根治起搏器感染需要移除全套起搏器系統,但隨著植入時間的延長,起搏導線往往難以拔除,對于起搏依賴的起搏器感染患者,處理過程更為困難。而且由于社會、經濟原因,目前大多數起搏器感染患者希望保留原有起搏器。因此,對于單純囊袋感染患者,本院采用封閉式負壓引流術( vacuum sealing drainage,VSD)進行治療,效果滿意。

1 資料與方法

1.1病例特征

2015-01 至2016-02期間因起搏器囊袋感染于我科住院的4例患者,均為男性,平均年齡71.25歲。其中有1例為更換術后,2例曾進行過起搏器囊袋清創術,另1例為前次起搏器植入術后。術后發生囊袋感染時間平均14.75個月。4例均為囊袋破潰,起搏器或電極裸露(圖1),血培養陰性,無繼發性全身感染及感染性心內膜炎發生。

圖1 起搏器囊袋感染

1.2感染處置流程

(1)局部取分泌物行細菌培養及藥敏試驗,先予經驗性抗感染(頭孢哌酮-他唑巴坦及左氧氟沙星) 5～7天,根據藥敏調整抗生素;(2)如起搏器依賴,需予臨時起搏器保護,嚴格消毒后切開囊袋取出起搏器,清潔處置后碘伏浸泡30 min以上;其中1例因起搏器裸露時間長(1年)予更換起搏器;(3)囊袋內及游離電極予過氧化氫及碘伏反復沖洗,徹底清除局部炎癥、壞死組織,并行培養及藥敏;對局部出血采用電刀徹底止血;(4)重新鋪巾,更換手術器械,術者及助手更換手術衣、手套,沿囊袋下方或內側延伸囊袋,將原電極及原起搏器連接后放入新囊袋中,關閉囊袋,將原囊袋隔離開,縫合皮下、皮膚;(5)內置的硅膠引流管經創面周圍正常組織處皮下戳口引出、并固定。將一次性使用負壓引流泡沫型專用敷料剪裁合適。用生物透性貼膜將泡沫敷料和硅膠管與周圍正常皮膚一起覆蓋密封。引流管經皮下引出的一端以三通連接于中心負壓瓶,術后打開負壓瓶并維持125～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)負壓吸引,觀察連接負壓后的VSD泡沫敷料明顯收縮變硬。另一內置硅膠管予生理鹽水每日500 ml行囊袋沖洗,術后引流管始終保持通暢,將創面內的滲出物經引流管引出,如堵塞可沖洗或者更換薄膜(圖2),5～7 天后拆除VSD 泡沫敷料及引流管;(6)術后繼續抗感染7～10天,并根據藥敏調整抗生素。

圖2 負壓引流裝置的植入及連接

1.3隨訪

通過電話隨訪并結合起搏器門診,于術后每個月進行1次隨訪。

2 結果

4例處置起搏器囊袋感染情況(表1):4例患者術后發生囊袋感染時間平均14.75個月,均為單純囊袋感染。經囊袋清創、消毒及VSD處置后,隨訪5～10個月(平均7.25個月),起搏器囊袋未見再度感染、破潰,均無繼發全身感染及感染性心內膜炎,傷口愈合良好,療效滿意。

表1 4例患者封閉式負壓引流術處置起搏器囊袋感染情況

3 討論

起搏器植入術是當前治療嚴重緩慢型心律失常的唯一有效治療手段,能有效延長患者生命和提高患者生活質量[3]。隨著植入量的增多,其并發癥尤其是囊袋感染的發生率也日益增高,約為0.5%～5%;一旦發生,將給患者帶來極大的身心損害與經濟負擔,若未及時有效的處理,可導致患者全身感染,嚴重者可危及患者生命[4,5]。根據最新指南及專家共識的意見,完全移除起搏器及電極導線是唯一行之有效的治愈方法[6,7]。但是,取出整套起搏裝置,清創廢用囊袋,對側植入新起搏器這一方案對高齡患者、尤其是植入時間長的患者拔除電極的風險相對較高,患者的經濟條件受限、不愿接受對側植入等均限制了此技術在臨床廣泛開展,因此,仍有各種技術嘗試對囊袋感染患者采用相對保守的治療方法[8,9]。

VSD是由德國的Fleischman 博士于1992 年首創的一種傷口治療的全新方法,后被推廣用于各種復雜創面的治療[10,11]。封閉式負壓引流可在創面上形成均布的負壓,負壓大小為125～130 mmHg。封閉式負壓引流可加速創面組織水腫的消退,促使創面毛細血管擴張、改善血液循環,促進壞死組織和細菌清除,從而加速創面的愈合速度。另一方面,負壓產生的機械應力可促進修復細胞的增殖,加速肉芽組織生成,能降低創面中免疫蛋白酶活性,增加纖維連接蛋白含量[12,13]。

本研究采用VSD處理起搏器囊袋感染,整個流程無特殊的器械要求及技術難點,圍術期風險較小,同時在嚴密隨訪下保留了進一步器械去除起搏器系統的機會。另一方面,本研究對于原囊袋清創時采用電刀徹底止血,結合負壓引流有效杜絕了囊袋血腫的發生,降低了再次感染的風險。

當然,本項技術也存在一定局限性:對于已有感染或感染性心內膜炎的患者并非首選,此時全起搏系統取出更為合理;仍有重新引發感染并導致感染擴散的潛在風險。若起搏器植入患者能堅持定期復診隨訪,并做好手術囊袋局部的觀察護理,多數感染即可在早期及時被發現,并在出現全身感染播散或累及心內膜前及時處理。同時,本項技術存在樣本量較小,隨訪時間相對較短等不足,臨床效果有待進一步驗證。

[1] Zhan C, Baine W, Sedrakyan A, et al。Cardiac device implantation in the United States from 1997 through 2004: a population-based analysis。J Gen Intern Med, 2008, 23: 13-19.

[2] Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al。16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverterdefibrillators in the United States 1993 to 2008.J Am Coll Cardiol, 2011, 58: 1001-1006.

[3] 阮磊, 姚濟華, 張存泰, 等。 起搏器植入的老年患者不同起搏模式微伏級T波電交替研究。 中華老年醫學雜志, 2014, 33: 4-6.

[4] 牛紅霞, 華偉。 2013版《ESC/EHRA心臟起搏和心臟再同步治療指南》解讀。 中國循環雜志, 2013, 28: 53-55.

[5] 華偉。 埋藏式心律轉復除顫器在心臟性猝死的一級預防的應用。中國循環雜志, 2012, 27: 403-405.

[6] Sandoc JA, Barlow G, Chamhers JB, et a1.Guidelines for the diagnosis, prevention and management of implantable cardiac electronic device infection.Report of ajoint Working Party project on behalf of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy(BSAC, host organization), British Heart Rhythm Society(BHRS), British Cardiovascular Society(BCS), British Heart Valve Society(BHVS)and British Society for Echocardiography(BSE)。J Antimicrob Chemother, 2015, 70: 325-359.

[7] 中國生物醫學工程學會心律分會。 心律植入裝置感染與處理的中國專家共識。 臨床心電學雜志, 2013, 22: 241-253.

[8] 段徐, 凌峰。 原囊袋下方重做囊袋處理起搏器囊袋感染2例報告。心腦血管病防治, 2011, 11: 74-75.

[9] 王磊, 王立軍, 張啟高, 等。 "防火墻"技術處置起搏器囊袋感染11例分析。 人民軍醫, 2015, 12: 561-562.

[10] 賈喆, 王艷艷, 于大玲, 等。 負壓吸引治療糖尿病合并壓瘡的療效觀察。 臨床和實驗醫學雜志, 2013, 35: 501-502.

[11] Sampedro MF, Huddleston PM, Piper KE, et al。 A biofilm approach to detect bacteria on removed spinal implants。 Spine, 2010, 35 : 1218-1224.

[12] Petzina R, Gustafsson L, Mokhtari A, et al。 Effect of vacuumassisted closure on blood flow in the peristnal thoracic wall after internal mammary artery harvesting。 Eur J Cardiothorac Surg, 2006, 30 : 85-89.

[13] Cresti S, Ouassi M, Sielezneff I, et al。 Advantage of vacuum assisted closure on healing of wound associated with omentoplasty after abdominoperineal excision: a case report。 World J Surg Oncol, 2008, 6 : 136.

Observation for the Effect of Vacuum Sealing Drainage in Treating the Patients With Pacemaker Pocket Infection

WANG Dong-Mei, SHI Bei, LONG Xian-Ping, RONG Ji-Dong。
Department of Cardiology, The Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi (563000), Guizhou, China Corresponding Author: SHI Bei, Email: shibei2147@163.com

Objective: Pocket infection in patients after total removal of implanted pacemaker has many problems for their electronic system; our research intends to explore the feasibility of conservatively treating such infection and retain the electronic system。Methods: A total of 4 patients with pacemaker pocket infection in our hospital from 2015-01 to 2016-02 were studied。 Thorough debridement and disinfection were conducted in infected pockets and devices, meanwhile vacuum sealing drainage was applied。 Electrode wire was kept and intravenous antibiotics were given for (7-10) days after the operation in all patients。Results: The average time of infection occurred at 14.75 months after operation with the type of isolated pacemaker pocket infection. Pocket vacuum suction drainage was performed, with the mean of 7.25 (5-10) months follow-up observation, infection was disappeared and the patients had good wound healing。Conclusion: With thorough debridement of infected pocket, rational treatment of residual electronic system and vacuum sealing drainage, the infection might be effectively controlled for complete recovery without lead extraction in relevant patients。

Cardiac pacemaker, artificial; Pocket infection; Vacuum sealing drainage

2016-06-14)

(編輯:梅平)

563000 貴州省遵義市,遵義醫學院第一附屬醫院 心血管內科

王冬梅 副主任醫師 碩士 主要從事心臟起搏與電生理研究 Email: wdm7891@126.com 通訊作者:石蓓 Email: shibei2147@163.com

R541.4

A

1000-3614(2016)10-1006-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.014

結果:4例患者術后發生囊袋感染時間平均14.75個月,均為單純囊袋感染。經囊袋清創及封閉式負壓引流術處置后,隨訪5～10個月(平均7.25個月),起搏器囊袋感染消失,傷口愈合良好,療效滿意。

結論:通過對感染囊袋的徹底清創、對殘留電子系統的合理處理并結合封閉式負壓引流術,可有效控制感染實現痊愈,并避免電極導線拔除。