重組人腦利鈉肽治療瓣膜性與非瓣膜性心臟病心力衰竭的療效比較

徐寶華 吳有華 李 楠 趙 剛

(大連市第三人民醫院心內科，遼寧 大連 116033)

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重組人腦利鈉肽治療瓣膜性與非瓣膜性心臟病心力衰竭的療效比較

徐寶華 吳有華 李 楠 趙 剛1

(大連市第三人民醫院心內科，遼寧 大連 116033)

目的 觀察重組人腦利鈉肽治療瓣膜性與非瓣膜性心臟病心力衰竭的療效。方法 選取因心力衰竭住院的患者111例，均應用重組人腦利鈉肽(新活素)治療，其中瓣膜性心臟病46例，非瓣膜性心臟病65例。兩組患者均常規應用抗血小板、利尿、擴血管、調脂、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及β受體阻滯劑等藥物，在此基礎上應用新活素治療5 d。觀察兩組治療前后心力衰竭改善情況，C反應蛋白(CRP)、B型利鈉肽(BNP)、左室射血分數(LVEF)變化。結果 兩組治療后心力衰竭癥狀均有改善，胸悶癥狀減輕，啰音減少，瓣膜心臟病組總有效率為80.43%，非瓣膜心臟病組總有效率為86.15%，兩組有效性無明顯差異(P<0.05)。瓣膜心臟病組及非瓣膜心臟病組治療后CRP、BNP均較治療前下降(P<0.05)，且瓣膜心臟病組下降幅度較非瓣膜心臟病組明顯(P<0.05)。兩組LVEF值治療前后無明顯變化(P>0.05)。結論 重組人腦利鈉肽對不同類型心力衰竭均有較好療效，在非瓣膜性心力衰竭治療中CRP、BNP水平改善較瓣膜病心力衰竭更顯著。

重組人腦利鈉肽；瓣膜性心臟??；非瓣膜性心臟??；心力衰竭

B型利鈉肽(BNP)主要由心室細胞在容量或壓力負荷過重時分泌，在嚴重心力衰竭階段，可能存在內源性BNP相對不足，因此，補充外源性BNP可用于心力衰竭失代償的治療〔1,2〕。重組人腦利鈉肽(rhBNP，商品名：新活素)，于2005年廣泛用于臨床〔3,4〕。慢性心力衰竭是各種心臟病發展的嚴重階段，近年來，各種原因引起的心力衰竭發病率呈逐年上升趨勢。瓣膜性心臟病終末期多合并嚴重心功能不全，其心力衰竭發生機制與非瓣膜病心臟病心力衰竭發生機制有差異，臨床表現亦有所不同，對藥物治療療效亦存在差異〔5,6〕。本實驗旨在觀察rhBNP在治療瓣膜病性與非瓣膜性心臟病心力衰竭的療效差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2011年12月至2013年12月于我科住院治療的慢性心力衰竭急性發作應用rhBNP治療的病人共111例，其中瓣膜性心臟病病人46例，非瓣膜病心臟病病人65例。其中，瓣膜性心臟病組：風濕性心臟病21例，老年退行性心臟瓣膜病13例，二尖瓣脫垂12例，平均年齡(70.2±6.9)歲，男性比例67%，心功能Ⅲ～Ⅳ級。非瓣膜病心臟病組：缺血性心肌病32例，擴張型心肌病18例，高血壓心臟病13例，肥厚型心肌病2例，平均年齡(68.9±7.2)歲，男性比例73%，心功能Ⅲ～Ⅳ級。

1.2 方法 兩組病人均常規給予抗心力衰竭藥物治療：阿司匹林或華法林、洋地黃、他汀藥物、β受體阻滯劑，血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，利尿劑等。在此基礎上應用rhBNP(新活素)，以1.5 μg/kg負荷量靜脈推注，之后以0.007 5～0.01 μg·kg-1·min-1持續泵入5 d(120 h)。

1.3 觀察指標 兩組治療前及治療后24 h內空腹采血測C反應蛋白(CRP)、BNP，超聲評估治療前后左室射血分數(LVEF，超聲檢查使用GE公司vivid5)，采用M超測量左室舒張末徑(LVEDD)，左室收縮末徑(LVESD)，自動計算LVEF。療效判定標準：①顯效：心功能提高2級或以上；②有效：心功能提高1級；③無效：心功能提高不足1級；④惡化：心功能加重1級或以上或死亡。

1.4 統計學處理 采用SPSS11.5軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組用藥后療效觀察 兩組患者治療后心力衰竭癥狀大部分有改善，胸悶癥狀減輕，肺內啰音減少，瓣膜心臟病組總有效率為80.43%(顯效9例，有效28例，無效6例，惡化3例)，非瓣膜心臟病組總有效率為86.15%(顯效14例，有效42例，無效7例，惡化2例)，兩組總有效率無明顯差異(P>0.05)。

2.2 兩組治療前后血清CRP、BNP水平比較 瓣膜心臟病組治療前BNP(2 080.2±212.5)pg/ml，治療后(1 426.2±168.4)pg/ml；非瓣膜心臟病組治療前(2 156.3±192.7)pg/ml，治療后(1 121.3±206.6)pg/ml，治療后兩組BNP均有下降，非瓣膜病組下降幅度更大(P<0.05)。瓣膜心臟病組治療前CRP(9.6±1.5)ng/ml，治療后(7.2±1.8)ng/ml，非瓣膜心臟病組治療前CRP(10.2±1.3)ng/ml，治療后(6.1±1.6)ng/ml，治療后兩組CRP均有下降，非瓣膜心臟病組下降幅度更大(P<0.05)。

2.3 兩組治療前后LVEF水平比較 瓣膜心臟組治療前LVEF為(39.6±6.8)%，治療后LVEF為(41.2±5.3)%；非瓣膜心臟組治療前LVEF為(36.8±7.1)%，治療后LVEF為(37.9±6.8)%，兩組患者治療后LVEF均較治療前升高(P<0.05)，但兩組間LVEF無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

心力衰竭是多種心臟病發展的嚴重階段，心力衰竭不僅有心肌收縮力下降，亦存在許多病理因素：氧化應激、心臟負荷增加、細胞因子、缺血缺氧、神經-內分泌失調等。注射用rhBNP是一種通過重組DNA技術合成的多肽，能模擬內源性腦鈉肽的生物作用，目前廣泛應用于急性失代償性心力衰竭患者的治療。rhBNP的主要作用：①通過與血管平滑肌和內皮細胞的鳥苷酸環化酶耦聯的受體結合，促進細胞內環磷酸鳥苷(cGMP)的濃度升高和平滑肌舒張，cGMP作為第二信使也使動脈和靜脈擴張。②可以拮抗心肌細胞、心臟纖維原細胞和血管平滑肌細胞內的內皮素、去甲腎上腺素和醛固酮，可通過擴張腎小球的入球小動脈和抑制近曲小管對鈉的重吸收，提高腎小球的濾過率，增加了鈉的排泄，產生明顯的利尿作用。③可以減少腎素及醛固酮的分泌，拮抗垂體后葉加壓素和交感神經的保鈉、保水、升壓作用，從而降低了循環容量〔7,8〕。rhBNP并非具備單純的血管擴張劑作用，它還兼并多種生物作用：促進鈉的排泄，有明顯的利尿作用；抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經系統，阻滯心力衰竭演變中的惡性循環。因此，rhBNP在心力衰竭治療上療效顯著〔9〕。

對瓣膜病心力衰竭患者，多伴有LVEF的降低，但瓣膜的狹窄和(或)關閉不全亦嚴重影響血流及心功能，此結構病變在心力衰竭的藥物治療中無法解決。難治性心力衰竭管理中亦指出：對瓣膜病的心力衰竭患者，治療過程中應不時評估瓣膜修復的可能性、手術耐受性、獲益與風險〔10,11〕。血漿BNP水平亦為心力衰竭中反映循環充血嚴重程度的指標，是心室功能障礙的反映〔12〕。目前認為BNP和NT-proBNP是心力衰竭的主要生物標志物，在心力衰竭的診斷、預后評估、病情監測及治療指導等各方面有重要意義。本實驗說明經rhBNP治療非瓣膜心臟病心力衰竭病情改善及預后可能較瓣膜心臟病更好。

關于心力衰竭患者CRP升高的機制尚未完全闡明，可能與全身多系統循環障礙，低灌注、低氧、氧化應激和瘀血等引起血管內皮細胞、單核細胞及T淋巴細胞產生白細胞介素(IL)-1β、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等炎性細胞因子，單核巨噬細胞的激活，IL-1、IL-6、TNF-α等釋放增多，可誘導肝細胞合成CRP，并進一步激活炎性細胞，從而誘導心肌細胞肥大、纖維化、凋亡，促進心室重構，加重心力衰竭。近年來研究認為高CRP水平是心力衰竭患者治療反應差的標志，CRP可作為心力衰竭改善和再住院情況判斷的獨立預測指標〔13,14〕。心力衰竭患者經rhBNP治療后CRP下降與心力衰竭改善后全身多系統循環障礙好轉有關，有實驗推測BNP與全身炎癥反應可能存在內在聯系〔15〕，但rhBNP是否有直接抗炎作用尚不明確。本實驗中兩組經rhBNP治療，治療后非瓣膜病組較瓣膜病組CRP下降幅度更高，亦考慮與瓣膜病其結構病變對血流動力學影響較大，且瓣膜病的瓣膜結構病變在心力衰竭的藥物治療中無法解決相關。

1 Yancy CW,Singh A.Potential applications of outpatient nesiritide infusions in patients with advanced heart failure and concomitant renal insufficiency(from the Follow-Up Serial Infusions of Nesiritide〔FUSION Ⅰ〕trial)〔J〕.Am J Cardiol,2006;98(98):226-9.

2 Yancy CW,Krum H,Massie BM,etal.The Second follow-up serial infusions of nesiritide〔FUSION Ⅱ〕trial for advanced heart failure:study rationale and design〔J〕.Am J Cardiol,2007;153(4):478-84.

3 Mcccullough PA.Clinical applications of B-type natriuretic peptide levels in the care of cardiovascular patients〔J〕.Minerva Cardioangiol,2004;52(4):478-89.

4 中華醫學會心血管學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國急性心力衰竭診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2010;38(1):195-208.

5 中華醫學會心血管學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療建議〔J〕.中華心血管病雜志，2007;35(11):1076-95.

6 旅朝霞.心臟瓣膜病〔M〕.北京：人民衛生出版社,2010:455-92.

7 Kawakami R,Saito Y,Kishimoto I,etal.Overexpression of brain natriuretic peptide facilitates nautrophil and cardiac matrix metalloproteinase-9 expression after acute myocardial infarction〔J〕.Circulation,2004;110(32):3306-12.

8 謝洪智，朱文玲.重組人腦利鈉肽和硝酸甘油治療急性失代償性心力衰竭療效和安全性的隨機、開放、平行對照的多中心臨床研究〔J〕.中華心血管病雜志，2006;34(2):222-6.

9 高修仁.難治性心力衰竭的管理〔J〕.嶺南心血管病雜志，2015;21(1):1-6.

10 胡大一.重組人腦利鈉肽治療心力衰竭安全性和療效的開放性隨機對照多中心臨床研究〔J〕.中華心血管病雜志，2011;39(2):305-8.

11 Alonso-Martinez JL,Llorente-Diez B,Echegaray-Agara M,etal.C-reactive protein as a predictor of improvement and readmission in heart failure〔J〕.Eur Heart Fail,2002;4(3):331-6.

12 Zaninott M,Mion M,Altinier S,etal.NT-proBNP in the differential diagnosis of actute dyspnea in the emergency department〔J〕.Clin Biochem,2005;38():1041-4.

13 Hunt SA,Abraham WT,Chin MH,etal.2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults:A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task on practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation〔J〕.Circulation,2009;119(14):e391-e479.

14 王 莉，胡善友，吳 曉,等.N末端B型鈉尿肽及高敏C反應蛋白對心力衰竭患者的影響〔J〕.中華醫學雜志，2010;23(11):1635-6.

15 Ueda S,Nishio K,Akai Y,etal.Prognostic value of increased plasma levels of brain natriuretic peptide in patients with septic shock〔J〕.Shock,2006;26(2):134-9.

〔2015-06-19修回〕

(編輯 趙慧玲/曹夢園)

趙 剛(1971-)，男，博士，副教授，碩士生導師，主要從事細胞生物學研究。

徐寶華(1979-)，女，碩士，主治醫師，主要從事心血管病研究。

R54

A

1005-9202(2016)21-5304-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.039

1 吉林大學公共衛生學院放射生物教研室