可吸收內固定材料治療關節周圍骨折的手術技巧

任慧文 段 煉 史小濤 曲 哲 李宏偉

(吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林 長春 130033)

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·外科與麻醉·

可吸收內固定材料治療關節周圍骨折的手術技巧

任慧文 段 煉 史小濤 曲 哲 李宏偉

(吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林 長春 130033)

目的 探討可吸收內固定物使用的術中注意事項和操作技巧。方法 關節周圍骨折患者26例，均于1～2 w內行骨折切開復位可吸收內固定器材固定術，且按照規范操作和符合AO骨折固定原理，手術操作技術規范。術后在醫師指導下適當功能鍛練，必要時輔以外固定輔助功能鍛練。所有患者術前均行高質量數字成像(DR)或關節部位的三維CT及表面重建。術后1～2 d內行DR復查，術后1、3、6、12個月復查X線片，4～24個月隨訪。結果 術中：3例患者于術中出現斷釘；2例患者于術中出現螺釘對骨折塊把持欠佳，螺釘松動；2例患者于植釘過程中出現植入阻力過大剩余釘尾無法繼續植入。術后：1例不配合功能練習與隨訪；1例患者未按醫師要求休養及功能鍛練，提前負重下地行走，骨折愈合欠佳但關節功能尚可，延長隨訪半年，骨折愈合；2例出現骨折愈合后皮下釘帽未完全吸收，但未引起疼痛及炎性反應，予以切開摘除。手術前2例為可，24例為差。手術后1例為可，1例為良，24例為優，優良率96.15%。結論

關節周圍骨折；內固定；可吸收材料

關節周圍骨折是臨床常見骨創傷，多數由于損傷時受到的外力較大同時損傷附近的關節面及周圍肌肉或韌帶，受累韌帶同時牽拉骨塊移位，對關節穩定性及功能影響較大，往往需要手術治療。金屬內固定物其具有穩定性好、可塑性高、價格低廉、工藝成熟等優點；但多需要待骨折愈合后二次手術將金屬材料從人體內取出，同時金屬材料也因應力遮擋導致骨折愈合減緩，組織相容性也相對較差。目前可吸收材料(釘、棒等)已經成為骨科臨床上常用的常規內固定材料，但可吸收材料也存在著一些弊端。本研究通過可吸收釘對骨折手術治療的回顧性分析，探究可吸收內固定材料使用的術中注意事項和操作技巧。

1 臨床資料

收集吉林大學中日聯誼醫院骨科2012年10月至2014年11月收治的關節周圍骨折患者26例，均使用可吸收內固定物(可吸收釘、可吸收接骨板、可吸收固定棒)手術治療?；仡櫺苑治雒坷颊咝g前術后的關節功能、手術并發癥及影像學資料。男18例，女8例；年齡19～56歲，平均38.35歲；股骨頭骨折7例，內踝骨折5例(其中3例合并外踝骨折，1例合并后踝骨折)，脛骨平臺骨折2例，外踝骨折2例，距骨骨折4例，肩關節斯脫骨折2例，跖骨骨折2例，股骨髁撕脫骨折1例，髕骨骨折1例。26例患者中20例有不同程度的復合損傷，按照規范操作和符合AO骨折固定原理，及時處理合并損傷，于1～2 w內行骨折切開復位可吸收內固定術，根據骨折部位、特點及分型選擇與之適應的手術入路及手術器械、材料配套，術中充分暴露欲處理的骨折，盡量做到術野清晰且損傷相對較小，必要時可切開關節囊更好地復位關節面，骨折復位良好后盡量修復關節囊及周圍韌帶。術后在醫師指導下適當功能鍛煉，必要時輔以外固定輔助功能鍛煉。所有患者術前均行高質量數字成像(DR)或關節部位的三維CT及表面重建。術后1～2 d內行DR復查，術后1、3、6、12個月復查X線片，4～24個月隨訪，通過查體、患者反饋資料及術后定期復查的X線片判斷骨折愈合情況，同時記錄相關處理方法、并發癥及病情轉歸。所有患者均根據美國骨科協會(AAOS) 關節功能評價標準分為4級；優：關節活動正常，無疼痛，生活完全自理；良：關節活動度為75%，輕度疼痛，不影響工作和生活；可：關節活動度為50%，中度疼痛，工作和生活受影響；差：關節活動度<5%，劇烈疼痛，明顯影響工作和日常生活。

2 結 果

3例患者手術過程中出現斷釘；2例患者手術過程中出現螺釘對骨折塊把持欠佳，螺釘松動；2例患者因手術植釘過程中植入阻力過大，剩余釘尾無法繼續植入。26例患者均術后隨訪，隨訪時間4～24個月。大部分患者能按時(術后第1、3、6、12個月)復查，并且電話隨訪；少部分未能做到復查，只給予電話隨訪。1例因個人因素未按醫師要求進行復診和康復鍛煉，電話隨訪無法完全獲知其恢復情況；1例患者未按醫師要求休養及功能鍛煉，提前負重下地行走，骨折愈合欠佳，關節功能尚可，建議減少負重，延長隨訪半年，骨折愈合；2例出現骨折愈合后皮下釘帽未完全吸收，但未引起疼痛及炎性反應，予以切開摘除；其余患者治療效果良好，對關節功能恢復滿意，均能滿足日常工作和生活需要。手術前2例為可，24例為差；手術后1例為可，1例為良，24例為優，優良率96.15%。

3 討 論

3.1 材料分析 本研究所使用的可吸收內固定物均是由芬蘭Inion公司生產的可吸收螺釘、可吸收骨棒和可吸收自由接骨板。可吸收內固定材料有以下幾點優勢：(1) 材料吸收完全，最終降解為CO2和水，無毒無害；(2)調節材料的聚合成分及比例，可調節其在體內的吸收時間、彈性、強度及延展性；(3) 與金屬材料相比，可降低螺釘損傷碎骨塊和骨骺及關節軟骨的風險，內植物不需再次手術取出，減輕患者痛苦的同時，還可減少患者開支、提高病床周轉率；(4)術后完全無金屬異物殘留，減少患者心理負擔；(5)可吸收材料置入骨內后2 h可自動膨脹，增強螺釘韌性，同時徑向膨脹、縱向收縮現象，起到二次“加壓”作用，進一步縮小骨折線同時增加穩定性；(6)可吸收材料在X線下無金屬偽影及高密度影遮擋，能更好地觀察骨折的復位及愈合情況；(7) 可吸收螺釘彈性模量與松質骨相當，允許骨折斷端局部產生微小活動，有利于骨痂生長和骨折愈合〔1〕。但其也存在不足之處：(1) 復查X 線片時內固定物不顯影，不宜觀察固定物的位置及固定效果；(2) 操作使用步驟較繁瑣，且由于強度不及金屬內固定物，術中容易因操作不規范或不小心造成固定失敗〔2〕；(3)價格較金屬內固定物相比相對較高，一部分群體難以接受；(4)其強度較金屬材料相差甚遠，使用范圍存在一定的局限性，臨床上更多將它們用于骨折復位后較小張力的固定，很少使用其做拉力復位和術中加壓固定。

3.2 手術技術及術中注意事項 (1)首先復位要盡量達到解剖復位。良好的骨折位置與正確的力線結構不僅可以提高骨折愈合的概率、更好地獲得術后的功能，還可以保證骨折在后續運動中不會出現受力不均和極端受力的情況，使內固定物折斷及位置丟失的發生率顯著降低。(2)拉力螺釘與全螺紋螺釘配合使用，拉力螺釘可減少骨折線間的縫隙，使骨折密切接觸，全螺紋螺釘可提供比拉力螺釘更穩定的固定效果，二者配合使用，既可輔助復位提供適當加壓，還可增加固定的穩定性。Inion公司的可吸收螺釘強度可達到接近1個骨皮質的強度，這個強度的拉力螺釘在手術中可以達到一定的輔助拉力復位的效果，但與金屬拉力釘相比，效果還存在一定差距。(3)釘道盡量與骨折線垂直，不能與受力方向在同一直線上或釘道方向與骨折線成角存在剪切力，這樣能加強拉力螺釘的拉力，使骨折貼服更緊密的同時做到在外力作用或者負重訓練時讓骨折線更加穩定。(4)如果是皮質骨，鉆孔時最好可以鉆穿雙層皮質，因為皮質骨的硬度比可吸收釘略高，如果未鉆透，植釘時會導致螺釘變形或折斷；如果是松質骨，鉆孔深度可比欲植螺釘長度略淺，由于可吸收釘硬度較松質骨大，在未鉆孔的部分可以將松質骨壓實，增加把持強度，但二者不能相差太多，否則依然存在斷釘或螺釘變形的情況。(5)鉆孔深度和攻絲深度：Inion公司可吸收螺釘釘頭處不帶自攻螺紋，不具備自攻效果，故此螺釘不可免除攻絲步驟。經過多例術中經驗，筆者認為攻絲攻入長度過長會使螺釘的穩定性造成一定的丟失，致使螺釘把持力及加壓力度不足，導致松動，其原因可能為：攻絲后雖然增加了螺釘與骨質的接觸面積，但所接觸的骨質由于重建螺道后，螺口由于絲攻切割變薄，強度減弱，過分攻絲后螺釘錐形間斷處無法與螺口接觸，喪失把持作用。故術中攻絲攻入長度比測深長度短1～2 mm時，既可順利植入螺釘，不會殘留釘尾與骨質外，又可增加螺釘對骨折的把持力和充分起到通過拉力螺釘加壓作用。(6)不能過度攻絲，攻絲時手要穩，必須保證攻絲方向與鉆孔方向一致，否則會由于攻絲時的擺動導致釘道錐形擴大導致最后螺釘松動或拉力丟失。攻絲、鉆頭、螺釘必須匹配，不配套的器械導致釘道過寬或過窄，術中出現斷釘或螺釘松動拉力丟失的情況導致最終手術失敗。(7)鉆孔后攻絲前需對孔洞用生理鹽水沖洗，這樣做的目的在于清除鉆孔時產生的骨屑，使攻絲時絲攻與大量穩定骨質達到更好的接觸，攻絲后產生的螺扣更牢固、均勻；與此同時，沖洗可以降低鉆孔時由于鉆頭與骨組織摩擦所帶來的巨大熱量，減少骨組織的熱灼傷，也減小高熱對可吸收內固定材料的強度的影響。經過對不同位置的手術操作后，筆者認為，松質骨骨折在鉆孔后可不沖洗，骨屑在攻絲過程中由于絲攻的擠壓依然可以形成穩定牢固的螺道，使螺釘正常植入的同時減少骨組織的丟失，但鉆孔后應等鉆孔周圍骨組織降溫后再行攻絲及后續操作。(8)螺釘植入過程應受力均勻，不能扭力過大，除不能像水平方向施加受力外，也不應向垂直方向施加過大的力量，力量過大除了會造成絲攻螺道的損壞，使螺釘無法完全按鉆孔方向植入外，還可使螺釘變形，強度丟失甚至植入方向發生改變。(9)關節手術，螺釘必須進行埋頭處理，骨塊軟骨面積大時可U 型切開骨折塊關節軟骨全層并將其翻起，待螺釘或者可吸收棒植入后將軟骨片覆蓋其上。充分的埋頭可以減少對周圍組織的擠壓、刺激，降低炎性反應的發生，關節面之外不可殘存釘尾；非關節手術也應盡量埋頭處理。(10)鉆孔、攻絲及螺釘植入盡量一次完成，反復操作會影響螺釘固定的穩定性，鉆孔前應設計好螺釘位置，爭取一次成功。(11)2例患者出現釘帽皮下移動，都應用的半螺紋螺釘，可能與螺釘無螺紋部分吸收較有螺紋部分吸收快，且釘帽部分可吸收材料厚且粗，與骨組織接觸面積小，吸收較慢，出現遲發性無菌性炎癥反應刺激成為游離體有關。若術后發現形成皮下包塊或關節內游離體應盡早清除，檢查骨折復位是否丟失，骨折是否穩定，必要時二次手術治療。(12)無論是否使用可吸收自由接骨板，植釘盡量不要在同一直線上。(13)術中植釘過程中斷釘究其原因主要為螺釘植入時阻力過大，當植入阻力大于螺釘的彈性模量時，螺釘會發生斷裂?？晌章葆斨踩霑r遇阻斷裂時一般從骨折的骨皮質處斷裂，斷裂后骨內部分螺釘仍可保持一定的固定強度，但由于螺釘植入深度不足，可能在骨折線對側的把持力較差，故斷裂的螺釘不能完全起到骨折固定的作用。導致螺釘植入時阻力增加的因素有以下幾種：①鉆孔不透徹；②攻絲不充分；③手術鉆頭、攻絲與螺釘直徑不匹配；④術者在植入螺釘過程中扭力施加不均勻，或垂直方向施加的力量過大；⑤鉆孔后沒有將孔內骨屑沖洗出來，雖經攻絲建立螺道，但骨屑的穩定性較差，植釘時仍可脫落對進釘形成阻礙。處理方法：將斷釘骨外部分使用熱切割完全切斷，于垂直骨折線其他部位重新植釘，植釘時適當增加鉆孔及攻絲深度，鉆孔后攻絲前小心沖洗釘道，清理骨屑，攻絲時確保與鉆孔方向一致，防止偏心擠壓現象出現，植釘成功候，骨折穩定。(14)植入螺釘后松動，失去把持骨折效果主要原因為螺道直徑過大，與螺釘無法完美契合，存在微動，喪失穩定性。導致此情況發生的原因有以下幾種：①鉆孔、攻絲時存在非同心擺動，導致螺道因擺動而擴大，無法與螺釘螺紋契合。②對于松質骨骨折時，攻絲前過分沖洗導致骨量丟失較多，攻絲無法形成完整螺道。③鉆頭、攻絲、螺釘型號不匹配。術中出現螺釘部分植入后因阻力過大無法繼續植入的原因遇到阻力過大。 未斷的螺釘切勿強行植入使之斷裂，暴力的操作很可能導致骨折移位甚至固定失敗。處理方法：取出松動螺釘，暫植入與釘道內徑相當粗細的克氏針固定骨折，選取合適位置重新植釘，植釘時適當減小鉆孔與攻絲深度(1～2 mm)鉆孔后不需沖洗釘道與清理骨屑，直接攻絲，攻絲確保與鉆孔方向一致，防止偏心擠壓現象出現，擰入螺釘時動作頻率不要過快，植釘成功后緩慢取出克氏針，以相應型號或略大型號的可吸收骨棒緩慢植入該釘道。(15)部分患者術后出現皮下游離釘尾的情況：主要原因：①術中對釘尾部埋頭不徹底。② 螺釘無螺紋部分吸收較有螺紋部分吸收快，且釘帽部分可吸收材料厚且粗，與骨組織接觸面積小，吸收較慢，出現遲發性無菌性炎癥反應刺激成為游離體。手術過程中出現剩余釘尾無法繼續植入的處理方法：繼續擰入螺釘至完全接觸擰實，以熱力切割器切除軟骨面以外的釘，注意不要損傷關節軟骨，切不可取出螺釘重新埋頭。重新選取合適位置植釘，植釘時適當增加鉆孔及攻絲深度，鉆孔后攻絲前小心沖洗釘道，清理骨屑，攻絲時確保與鉆孔方向一致，防止偏心擠壓?？晌諆裙潭ú牧弦话阒踩肴梭w內8～12 w后開始明顯降解并出現降解顆粒，這種降解顆?？捎忻黠@的局部炎性反應〔3，4〕。

3.3 術后處理及康復訓練 術后常規應用抗生素3 d，如創口有無紅腫、滲出、皮溫升高等，加強換藥，培養滲出液，對癥處理；對于非承重骨的骨折，可吸收內固定材料的強度可基本滿足功能鍛煉所需要的強度，但一般仍需常規制動4～6 w，防止退釘、松動等情況的發生。對于承重骨或者關節的骨折，需在非負重條件下功能鍛煉，負重時需輔以外固定支撐。術后3～6個月復查明確骨折愈合強度滿足負重訓練強度后才能逐漸開始負重練習。

1 鐘偉建，盧志有，蔡鳥乙冰，等.經肘前路可吸收釘治療肱骨小頭骨折〔J〕.中國醫學創新,2014;11(9)：7.

2 李曉東，王玉海，孫國鋒，等.第三代可吸收棒治療成年人mason型橈骨頭骨折的療效探討〔J〕.中國矯形外科雜志,2014;22(12):1072-6.

3 郭文豪，梁惠欽.可吸收螺絲釘內固定治療三踝骨折伴踝關節脫位27例報告〔J〕.中國醫師雜志，2002；7(3)：251.

4 袁建林.可吸收內固定物治療關節部位骨折患者的臨床研究〔J〕.中國現代藥物應用，2009；3(22)：39-40.

〔2015-12-17修回〕

(編輯 李相軍)

李宏偉(1958-)，男，主任醫師，教授，主要從事關節創傷外科研究。

任慧文(1987-)，男，醫師，主要從事關節創傷外科研究。

R683

A

1005-9202(2016)21-5388-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.21.081