后循環腦梗死患者靜脈溶栓后不同治療方法的效果對比

王素潔　陳麗麗　李　培　詹紅艷　劉　江

(唐山市工人醫院神經內科，河北　唐山　063000)

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后循環腦梗死患者靜脈溶栓后不同治療方法的效果對比

王素潔陳麗麗李培詹紅艷1劉江2

(唐山市工人醫院神經內科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探討靜脈溶栓后即刻抗凝、即刻抗血小板聚集與24 h后抗血小板聚集在治療后循環梗死患者的臨床效果。方法發病4～9 h的后循環腦梗死患者65例隨機分為行靜脈溶栓后即刻抗凝組18例、即刻抗血小板聚集組22例與24 h后抗血小板聚集組25例。采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分觀察臨床癥狀改善情況，評價治療后24 h和7 d治療效果。結果治療24 h和治療7 d的療效比較，即刻抗血小板聚集組有效率高于24 h后抗血小板聚集組，即刻抗凝組有效率明顯高于即刻抗血小板聚集、24 h后抗血小板聚集組(P<0.05)。結論后循環梗死患者病情危重，不一定完全按照指南，可根據自身情況，嘗試溶栓后即刻給予抗凝或抗血小板聚集的聯合治療。

關鍵詞〔〕后循環腦梗死；靜脈溶栓；抗凝；抗血小板聚集

1唐山市豐潤區中醫醫院內科2唐山市工人醫院麻醉科

第一作者：王素潔(1980-)，女，碩士，主治醫師，主要從事腦血管病及神經免疫研究。

后循環梗死約占全部缺血性腦卒中的15%～20%〔1〕，其臨床表現重、進展快，早期常存在意識障礙，在臨床治療中較困難，預后差，病死率及致殘率高；如不及時治療，死亡率可達90%〔2〕。目前治療腦梗死最科學有效的方法是溶栓治療。本文擬對比靜脈溶栓后隨機即刻抗凝、即刻抗血小板聚集，24 h后抗血小板聚集治療后循環腦梗死患者的臨床療效。

1資料與方法

1.1臨床資料2011年3月至2014年2月我院神經內科急性后循環腦梗死患者65例，男38例，女27例；年齡36～72歲，平均年齡(49.51±12.04)歲。椎動脈血管病變26例，基底動脈病變39例。隨機分為靜脈溶栓后即刻抗凝組18例、即刻抗血小板聚集組22例與24 h后抗血小板聚集組25例。其中年齡、性別、既往病史、入院神經功能缺損評分無統計學差異。

1.2入選及排除標準符合腦梗死的診斷標準(參照神經病學會相關腦梗死診斷標準)；具有后循環缺血的癥狀及體征；影像學檢查確定為后循環缺血性病變；發病4～9 h；各臟器功能無異常，符合溶栓要求。排除標準：無癥狀及體征的靜止性腦梗死、非腦血管病事件、顱腦出血性疾病及外傷、患者或法定代表人拒絕參與者。

1.3治療方法根據中國《臨床應用重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療缺血性卒中專家共識》〔3〕，重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)使用劑量為 0.7～0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg。將總劑量的10%在注射器內混勻，1 min內推注，剩余的90%加入液體，靜脈滴注，持續1 h〔4〕溶栓結束后即刻復查頭CT無腦出血者，①即刻抗凝組：溶栓后即刻給予800～1 000 U/h微電腦輸液泵持續泵入，治療前測凝血功能，以后每6 h測活化部分凝血活酶時間(APTT)，據此調整滴速，使APTT控制在基礎值的1.5～ 2.5倍(肝素化)后維持48 h，后續給予低分子肝素5 000 IU臍周皮下注射，每12 h 1次，7 d給予常規治療；②即刻抗血小板聚集組：溶栓后即刻給予拜阿司匹林100 mg口服1次/d及硫酸氫氯吡格雷75 mg口服1次/d；③24 h后抗血小板聚集組：24 h后給予拜阿司匹林100 mg口服1次/d及硫酸氫氯吡格雷75 mg口服1次/d。評分采用國際通用的美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)，評價不同方法治療后24 h和7 d的NIHSS評分。

1.4療效判定觀察治療后24 h、7 d NHISS評分變化情況。主要評價依據為第四次全國腦血管疾病會議所制定的評定標準〔4〕。根據NHISS評分的變化，①評分減少18%～100%為病情好轉；②評分減少1%～17%為病情無變化；③死亡。

1.5統計學方法應用SPSS19.0軟件包進行秩和檢驗。

2結果

2.1治療24 h的效果靜脈溶栓治療后即刻抗血小板聚集組有效率〔12例(54.5%)〕好于24 h后抗血小板聚集組〔9例(36.0%)〕，即刻抗凝組有效率〔14例(77.8%)〕好于即刻抗血小板聚集和24 h后抗血小板聚集組(χ2=7.356，P=0.025)。

2.2治療7 d的效果靜脈溶栓治療后即刻抗血小板聚集組好轉率〔13例(59.1%)〕好于24 h后抗血小板聚集組〔10例(40.0%)〕，即刻抗凝組好轉率〔15例(83.3%)〕好于即刻抗血小板聚集和24 h后抗血小板聚集組(χ2=8.098，P=0.017)。

3討論

后循環腦梗死主要病因是椎基底動脈粥樣硬化引起的狹窄或閉塞。大量的臨床研究認為迅速開通閉塞血管的有效方法是早期溶栓治療，其能重建腦血液循環，挽救處于可逆狀態的缺血半暗帶腦細胞，進而縮小腦梗死的面積，改善預后。最初靜脈溶栓時間窗定為3 h，后經過大量的臨床研究，將溶栓治療的時間窗延長到4.5 h〔5〕。鑒于后循環腦梗死病情兇險，預后較差，Ciccone等〔6〕及Tsao等〔7〕研究發現在其發病6 h和8 h內靜脈溶栓治療仍有效。基于此，目前我國臨床應用rt-PA靜脈溶栓治療缺血性腦卒中專家共識認為，對于基底動脈血栓權衡利弊后，時間可適當放寬。沈健等〔8〕研究表明后循環腦梗死溶栓治療時間窗可延長至9 h。目前國際公認效果比較好的溶栓藥是rt-PA〔9〕，其推薦0.9 mg/kg為靜脈溶栓標準治療劑量。楊江勝等〔10〕研究表明0.7 mg/kg與0.9 mg/kg同樣安全有效，該劑量可能更適合中國人。

雖然rt-PA具有高度選擇性溶栓作用，在血栓處能有效地使纖溶酶原轉變為纖溶酶，重新開通血管，但由于其半衰期較短，僅5～8 min，一旦停藥凝血機制很快恢復，再通血管易再閉塞〔11〕，故部分病人溶栓效果欠佳考慮與rt-PA的藥效不能維持有關。肝素是目前臨床應用廣泛的抗凝藥物之一，其通過與抗凝血酶Ⅲ結合成復合物，進而抑制多種凝血酶和滅活凝血因子，進而發揮抗凝、抗血栓形成作用，其靜脈注射后10 min內，血液凝固時間、凝血酶時間及凝血酶原時間均延長〔12〕。因此，為更好地維持溶栓后續效果，急性心肌梗死在給予rt-PA溶栓之后即刻應用普通肝素以避免繼發血栓形成。但目前對于腦梗死急性期是否應行抗凝治療仍存在爭議。雖然目前的指南及專家共識僅對于心源性腦卒中推薦早期應用抗凝治療，但王曉明等〔13〕研究表明普通肝素用于急性腦梗死的治療優于低分子肝素，且尚未出現嚴重出血，另劉潔一等〔14〕、李鳳仙等〔15〕也有類似報道。

溶栓后即刻給予肝素以持續抗凝治療，肝素直接作用于血液和血管壁，并保持恒定的血藥濃度，能有效滅活各種內源性凝血因子，可及時修復使缺血半暗帶內的腦組織損傷，防止血栓進一步擴大和延長，進而改善患者癥狀；目前大多數指南及專家共識認為肝素對心源性腦卒中抗凝治療有效，防止栓塞的復發。雖然文獻報道靜脈溶栓后癥狀性腦出血的發生率在3.3%～16%〔16，17〕，且沈健等〔18〕研究表明房顫行rt-PA 靜脈溶栓容易發生出血轉化。非癥狀性腦出血原因：①腦血管缺血后，使血管壁受損，溶栓后血管再通，紅細胞滲出。②溶栓后繼發纖溶亢進，血栓溶解等致再灌注損傷。③與溶栓時間、藥物劑量、合用抗凝藥等有關。④部分病人為心源性腦卒中，易發生出血轉化。

綜上，對于后循環梗死，靜脈溶栓后即刻肝素效果最好，即刻抗血小板聚集效果次之，24 h抗血小板聚集效果最差，故臨床工作中可以嘗試溶栓后即刻給予抗凝或抗血小板聚集的聯合治療以改善患者臨床癥狀。但本研究病例數有限，結果仍然存在一定的偏移，需進一步擴大樣本量進行驗證。

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〔2014-12-17修回〕

(編輯杜娟)

更正:《中國老年學雜志》2015年35卷第23期6900頁《湖北省老年住院患者營養狀況》第一作者王絢璇的單位作者校對失誤，應為湖北省腫瘤醫院中西醫結合科。

中圖分類號〔〕R743.33〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0092-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.040