腰椎術后感染的診斷及病因

胡海峰　李　野　周彬彬　李　建　鄒云龍　劉景臣

(吉林大學中日聯誼醫院骨科,吉林　長春　130033)

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腰椎術后感染的診斷及病因

胡海峰李野周彬彬李建鄒云龍劉景臣

(吉林大學中日聯誼醫院骨科,吉林長春130033)

摘要〔〕目的探討腰椎術后發生感染的診斷方法及病因。方法回顧性分析2013年1月～2014年12月間收治的需進行腰椎手術的患者321例(排除因感染行二次手術的患者) ,患者術前常規檢查結果、術中所見及手術后處理等均詳細記錄。對于術后確定感染的患者進行CRP、ESR、血常規、降鈣素原、血培養等實驗室檢查、定期復查以及腰椎MR檢查。結果321例患者中有6例術后發生感染,其中淺部感染2例,深部感染4例,術后感染的發生率為0.2%。結論患者腰椎術后感染的早期診斷比較困難，需結合術后臨床癥狀、CRP、ESR、血常規、降鈣素原、血培養等實驗室檢查以及MRI檢查結果綜合判斷。腰椎術后感染的病因多與患者身體狀態及其他潛在疾病及術前、術后的營養狀態高度相關。手術前后加強營養，調整患者狀態，提高患者自身抵抗力以及同時對其他潛在疾病進行治療，對于預防術后感染至關重要，對于有慢性疾病及年老體弱患者,應適當延長抗菌藥物應用時間,加強術后營養護理。

關鍵詞〔〕腰椎手術; 感染

第一作者：胡海峰(1988-)，男，在讀碩士，主要從事脊柱外科疾病研究。

腰椎術后感染是腰椎術后最嚴重的并發癥之一,尤其現在廣泛使用內固定物，其可能帶來災難性的后果〔1～5〕。腰椎術后感染治療周期長,患者痛苦大、醫療費用高、療效差，從感染的治療角度，要求取出內固定物后進行徹底的消滅細菌，但往往許多腰椎手術患者取出內固定后氣造成脊柱的連續性中斷，其后果更加嚴重，所以能否早期發現、診斷并干預腰椎術后感染顯得至關重要。本研究旨在探討腰椎術后感染早期診斷的依據及術后感染的病因。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月～2014年12月收治的腰椎手術的患者321例(排除因感染行二次手術的患者),男198例,女123例；年齡27～76歲，平均56.3歲。 腰椎管狹窄癥患者165例，腰椎滑脫患者56例，腰椎間盤突出癥患者100例。

1.2評估內容患者術前常規檢查,對是否存在原發感染性病灶,是否存在糖尿病及其他慢性疾病及腫瘤均詳細記錄,同時了解患者的營養狀態及進食情況。手術方法均為腰椎后路手術,手術過程詳細記錄,術后患者應用抗菌藥物情況及術后患者營養護理情況均詳細記錄。

1.3術中、術后處理進入手術室之后，術前給予靜脈滴注抗生素一次，如果手術時間超過3個小時，術中再追加靜脈滴注抗生素一次。術后次日再給予靜脈滴注抗生素一次，然后改成口服抗生素，7 d。

1.4感染患者的處理詳細記錄患者出現的臨床癥狀，密切觀察患者病情變化，積極進行C反應蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)、血常規、降鈣素原、血培養等實驗室檢查及定期復查，同時進行腰椎磁共振(MR)檢查。經過血液培養或切口內分泌物培養，確認為感染的患者進行第二次手術，清除病灶，同時清除壞死組織及膿性分泌物，內固定物均保留，切口內灌洗引流，根據藥敏結果應用抗生素，同時加強患者營養，增加蛋白質攝入量，提高患者抵抗力。待血沉及CRP恢復正常，3次引流液培養無細菌生長后，停用抗生素，拔出灌洗引流管。

1.5感染患者的一般情況腰椎術后感染的患者臨床癥狀都有不同程度的加重，切口紅腫、周圍疼痛明顯，有液體滲出。6名感染患者均伴有持續性高熱，物理降溫、藥物治療效果不佳。其中有兩名患者分別在術后第5天和第7天出現寒顫、神志不清等癥狀。

2結果

321例患者中有6 例術后發生感染,其中淺部感染2例,深部感染4例,術后總感染的發生率為0.2%。4例深部感染的患者3例為腰椎間盤突出癥患者，其中1例為老年女性患者；1例為老年男性腰椎管狹窄癥患者。2例致病菌為金菊菌，4例為陰溝桿菌。沖洗引流時間為25～38 d等。2例淺部感染者中1例為腰椎滑脫患者，另1例為腰椎管狹窄癥患者。6名感染患者均伴有持續性的高熱(達39°以上)，物理降溫、藥物治療效果不佳。其中有2名患者分別在術后第5天和第7天出現寒顫、神志不清等癥狀。對這6名患者進行CRP、ESR、血常規檢查發現：4名患者的CRP、ESR較術前明顯升高，但并且一直維持在較高水平；2名患者的CRP、ESR較術前輕微升高，但分別在術后第6天、第8天突然升高。術后6名患者的白細胞計數(WBC)均在正常值以上，感染后期均有切口紅腫、周圍疼痛明顯，液體滲出等癥狀出現。術后感染患者腰椎MR 檢查均發現切口周圍異常信號。

6例感染患者中無糖尿病患者，2例為50歲以下患者，4例為70歲以上患者。老年患者共同特點為術后1 w內飲食吸收較差，蛋白質攝入量極少，飲食均為少量碳水化合物及鹽。術后營養攝入不足，血液學檢查均為低蛋白血癥，另其中1例術前有肺部炎癥。2例50歲以下患者在同一天手術，但在不同的手術室，術者相同助手不同，術后在同一病房相鄰病床，術前、術后營養狀態均可，感染的同是金黃色葡萄球菌。

經過灌洗引流治療后6例患者均治愈。但有3例患者，在第二次手術時切口內采用不可吸收的普通縫合線縫合，在治愈后的1年內多次因縫線周圍小的膿腫，行縫線拆除，敞開切口換藥治療。

3討論

3.1腰椎術后感染的診斷腰椎術后感染治療后期患者恢復程度很大程度上取決于在感染早期的干預治療。臨床上我們可通過患者的臨床表現、體征、實驗室檢查、影像學檢查以及切口內膿汁分泌物的培養來進行診斷。

3.1.1臨床癥狀、體征患者腰椎術后癥狀較術前癥狀明顯緩解后突然加重，不明原因的腰背部疼痛或是原有根性癥狀加重，甚至出現寒顫、神志不清等癥狀。切口疼痛明顯加重伴紅腫、滲出〔6,7〕。術后3 d后持續高熱>38.5度，物理降溫、藥物治療效果不佳。出現以上臨床癥狀及體征的患者均提示可能出現術后感染。

3.1.2實驗室檢查很多研究證明CRP、ESR、WBC在術后一定時間內都會升高(持續時間長達1～2 w)〔8，9〕。WBC與患者受損程度相關，國內外多數學者認為CRP、ESR、WBC在術后一定時間內仍持續升高或是降低后再次升高都提示有感染存在〔10，11〕。PIPEF認為術后CRP>46 mg/L或ESR>45 mm/h則提示感染存在〔12〕。也有研究證明，術后第3天CRP>25 mg/L(放置內固定>46 mg/L)，術后第5天ESR>45 mm/h，術后5 d后WBC仍持續升高或是較前明顯升高應警惕術后感染〔13，14〕。近年來越來越多的學者認為血清降鈣素原(PCT)對早期全身性的感染有較高的特異性和敏感性〔15，16〕，PCT 術前不高、放置內固定物后不高，但感染早期PCT則會明顯升高，術后第5天PCT>2.0 μg/L應該積極預防早期感染〔13〕。

3.1.3影像學檢查研究證明MRI檢查對術后感染的敏感度、特異度、準確度分別高達93%、97%、94%，診斷術后腰椎感染與病理檢查診斷符合率達90%〔7〕，而且有助于鑒別椎間隙感染類型。MRI感染灶周圍改變：T1加權病灶區椎間隙或鄰近椎體、硬膜周圍信號降低，T2 加權感染區域內椎間隙及椎體周圍信號增強，椎間盤周圍軟組織腫脹〔17〕。

3.1.4膿汁分泌物培養早期切口滲出物尤其深部組織及周圍液體標本培養陽性，是公認的診斷術后感染的金標準〔18〕。

3.2腰椎術后感染的危險因素本研究腰椎術后感染的發生率約0.2% ,與大多數文獻報道相吻合。對于其發生的危險因素，國內學者趙猛等〔19〕提出營養狀態差免疫力低及手術時間長與感染密切相關。朱修橋等〔20〕認為與手術時間及并發癥相關性較大。陳鵬等〔21〕認為腰椎術后感染與患者年齡、并發癥及出血量和手術時間相關。綜合考慮相關危險因素有：(1)患者術前、術后營養狀態差；(2)術后飲食差，蛋白質攝入不足，低蛋白血癥；(3)患者術前存在其他疾病及其他部位存在隱匿性感染灶；(4)術中無菌操作不嚴格；(5)手術時間過長；(6)術后管理無菌不嚴格。

3.3預防措施腰椎術后具備感染的3個條件〔22〕:感染源、有利于細菌生長的環境、全身或局部機體抵抗力下降。單個條件相輔相成，缺少一個條件感染就不可能發生。現在的三甲醫院基本都是層流凈化手術室,由于室內空氣引發的感染大大減少。但是手術中的操作也會將感染源帶入病灶內，這就要求與手術相關的人員在術中的無菌操作必須嚴格，切斷感染的第一途徑。本研究2例50歲以下的感染患者，感染的是同一種細菌，且同一術者，術后同一病房并且病床相鄰。因此可能在某一環節感染了同樣的致病菌，感染源相同。因此，對于切斷感染源預防腰椎術后感染需要做到以下幾點〔1～5，19～21〕：(1)盡量縮短手術時間；(2)所有患者術前常規使用抗菌藥物,以保證有足夠的抗菌藥物濃度；(3)對于抵抗力差及營養狀態差的患者，術后延長抗生素應用時間；(4)嚴格無菌操作；(5)術前積極治療其他部位的感染灶。不僅術中與手術操作相關人員嚴格掌握無菌，術后的護理人員及病人的管理均應嚴格掌握無菌術，防止感染源的傳播。

細菌的生長及機體的抵抗力均與患者自身的狀態相關。本研究4例70歲以上的感染者，自身營養狀態較差，術前飲食差，術后飲食更差，蛋白質攝入量嚴重不足，導致低蛋白血癥，抗菌藥物由于體內低蛋白無法運載到病灶發揮作用；低蛋白導致病灶滲出液增多，形成良好細菌的生長環境。所以，術前正確估計患者的身體狀態,對于有慢性疾病及潛在感染病灶的患者應該積極治療。營養狀態較差的患者，應先將營養狀態調整到正常水平，再進行手術治療。術后應注意以下幾點(1)徹底止血,切口放置引流,24 h 引流量< 50 ml 可提前拔除引流；(2)術中纖維瘢痕組織切除干凈,術后放置引流管；(3)加強護理:留置尿管盡早拔除,預防褥瘡；(4)糖尿病患者，血糖調整；(5)術后營養狀態的加強必須重視，囑病人進食高蛋白飲食，嚴格預防低蛋白血癥的發生。

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〔2015-07-20修回〕

(編輯郭菁)

中圖分類號〔〕R445-2〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0148-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.070