我國目前分級診療工作中的幾個關鍵環節探討

周 瑞，趙 琨，齊雪然

·中國全科醫療/社區衛生服務工作研究·

我國目前分級診療工作中的幾個關鍵環節探討

周 瑞，趙 琨，齊雪然

本文依據“知信行”行為改變理論，探討分級診療體系建設中政府管醫、醫生行醫、患者就醫行為改變的關鍵要素，并探討實現“大醫院愿意放、基層愿意接、患者愿意去”的政策支撐和制度環境。本文提出：在認知上，分級診療是區域醫療服務體系規劃的核心，是醫改工作的風向標，是一項復雜的長期任務。在意愿上，若要大醫院愿意放，需同步推進傳統的財政補助方式、當前醫療服務定價機制的改革；若要基層愿意接，應設立財政專項補助、拉大績效工資差；若要患者愿意去，應鼓勵大醫院專科醫生坐診基層、正確宣傳基層首診內涵、完善醫保管理方式。在行動上，實行機構差異化考核、設立大醫院基層部、打通藥物目錄等管理措施必須兼顧，協同推進分級診療體系建設。

分級診療；行為改變理論；認知；意愿；行動

周瑞，趙琨，齊雪然.我國目前分級診療工作中的幾個關鍵環節探討[J].中國全科醫學，2016，19(10)：1116-1119.[www.chinagp.net]

Zhou R, Zhao K, Qi XR. Key elements of building coordinated health care delivery system in China[J].Chinese General Practice，2016，19(10)：1116-1119.

隨著《關于推進分級診療制度建設的指導意見》和試點工作實施方案的發布，一場圍繞提升我國醫療服務體系反應性和區域醫療資源整體效率的改革拉開序幕。一些地區先行先試，開展了以分級診療為導向的醫療集團、醫療聯合體、協作醫療及一體化醫療等。無論怎樣的分級診療模式，服務體系布局的優化、醫療機構上下聯動和分工協作的激勵措施、基層首診和急慢分治的保障性制度、以患者為核心的引導政策、標準化的醫療行為規范與監管等成為各地試點積極探討的主題。這些分級診療系列話題背后是對長期以來形成的政府管醫、醫生行醫、患者就醫行為的干預。政府、醫生、患者三個群體理性選擇診療服務，是分級診療工作取得成效的標志，并將成為醫改攻堅性的突破，同時可以促進衛生事業長足進展，推進社會文明進步。面對如此龐大、系統、復雜的社會行為變革工程，為達到預期效果，有必要依據“知信行”行為改變理論厘清分級診療體系建設的認知、意愿、行動方面的關鍵環節，從而促進分級診療工作的順利實施與推進。

1 厘清三個認知

1.1 分級診療是區域醫療服務體系規劃的核心 世界衛生組織早在2007年提出構建層級分明、分工合理的診療體系，概念性地引導以資源分布為依據的區域醫療服務體系規劃向以功能布局為核心的規劃思路轉變[1]。從世界范圍看，不論是國民健康服務體制國家、社會保險體制國家還是商業保險體制國家，其公立醫療體系都將分級診療作為一項根本的衛生制度加以建設，以提高服務效率，改善居民就醫連續性，最終實現控制費用和提高成本效果的目的。

在以稅收為主的全民醫保國家(如英國、澳大利亞、韓國、泰國)及高福利國家(如瑞典等北歐國家)通常存在較強的控費壓力，因此采取建立嚴格的“社區守門人”制度模式，通過強制性醫保政策實現分級診療。該模式對于“社區守門人”——全科醫生的素質水平要求較高，同時對臨床質量控制體系的要求也很高，通常會建立嚴格的臨床路徑或門診診療方案管理制度，實施質量評審項目，控制醫療供方行為[2]。社會保險國家(如德國、日本)一方面利用法定醫保強大的購買權迫使患者實現首診在社區，另一方面采取行政管理措施，剝離門診和住院服務、診斷和治療服務及基本和高端服務，實現有序分診分流患者的目的。這類國家社會保險非常重視對納稅人繳納資金的問責，強調服務全過程的透明化管理，一般會設計精細化支付方式，重視質量控制，并通過公開醫院和醫生質量信息等方式迫使供方改變行為[3-4]。以商業保險為主的國家(如美國)，以醫保經辦機構或商業公司為主，為了嚴格控制醫保費用支出、提高服務購買的成本效果最大化，往往從精細化的診療服務編碼和支付方式設計入手，依托患者分類管理信息系統工具，使臨床診療行為變得公開透明，同時以健康結局為導向進行支付，引導簽約機構和醫生重視服務的成本效果，以起到快速下轉分流患者的目的[5-6]。

與很多分級診療制度較完善的國家相比，我國當前建立分級診療體系存在以下現實問題：一是防治康一體化服務體系尚未完整建立，體系現有布局有待完善。二是基本醫保制度缺乏精細化管理，未對診療服務布局調整產生良性引導作用。三是公立醫院改革仍有待深入，制約公立醫院精細化發展的人事和收入分配制度未得到有效改革，人員不能在體系內有效流動，也無法獲得應有的補償和激勵；各級各類醫院功能定位不清，臨床診療技術的引進和使用未得到有效管理，影響服務體系格局的建立；醫院外部監管體系不完善，質量和績效監管指標未突出其功能定位[7-9]。鑒于此，我國醫療服務體系結構有待優化、功能需要調整，應突顯功能，淡化等級。城市三級醫療機構提供急危重癥和疑難雜癥的救治；城市二級醫療機構優化結構，改造成“大專科、小綜合”醫院或慢病專科醫院，成為三級醫院后急性期、術后恢復期、急危重癥穩定期患者的出口，如心腦血管疾病、呼吸系統疾病及腫瘤等康復期的綜合醫院，或老年病和臨終姑息治療的長期護理專科醫院；縣級醫院提供常見病多發病的治療、急危重癥搶救及疑難雜癥患者的上轉工作；一級醫療機構(社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院)提供“常慢多”病的首診、分診、慢病管理和預防、老年病長期護理等服務。

以醫學和經濟學規律為指導的凸顯分級診療功能的醫療服務體系規劃，既可以有序引導患者就醫，實行疾病分期分類管理；又可以改進資源配置效率，提升區域醫療資源整體效率。

1.2 分級診療是醫改工作的風向標 隨著城鎮化、老齡化、慢性病負擔加劇、高新醫療技術涌現及醫保籌資水平不斷提升，2014年衛生總費用占我國GDP的比例達到5.55%[10]，群眾對醫療服務需求不僅呈現多樣化，而且期望值越來越高。為順應十八屆五中全會提出的“健康中國”五大發展理念，分級診療制度框架下開展的創新急慢分治醫療服務模式、協調發展上下聯動醫療服務體系、以患者為核心的政策體系、差異化醫療服務價格、精細化管理的醫保支付方式、以質量驅動效率的微觀運行機制等創新理念和設計均為改革注入新鮮血液，成為深化醫改的“牛鼻子”，牽拉醫改整體、系統、協調推進，從而提升醫改效率，讓群眾深切感到醫改實惠，政府贏得群眾信任，醫院獲得醫改紅利，促進人人享有基本醫療服務的宏觀體制的形成。

1.3 分級診療工作是復雜的長期任務 依據行為改變理論，一個社會或社區的群體行為改變要經歷從認知、信念、意圖到行動等一系列環節，需要較長時間完成動作轉型，而且期間會有反復。因此應通過大力宣傳和教育，喚醒人們對醫療資源稀缺性的認知，利用約束措施和激勵機制及相應制度設計，贖回人們就醫良知，建立就醫文明新風尚。使杜絕醫療資源浪費和合理使用成為信念，挽回或重塑已疏遠的醫療服務價值觀。這是由心靈到行為的改變，而且是群體性改變，不可能短期內形成，要保持耐心和雄心，構建我國具有分級診療功能的醫療服務體系。

2 誘發三個愿意

一個可持續的分級診療體系應是“大醫院愿意放、基層愿意接、患者愿意去”。要構建“三個愿意”的和諧體，應尋求物質和精神間的平衡，設計促使意愿實現的政策和制度環境。

2.1 首先，若要大醫院愿意放，幾項改革需同步推進：

2.1.1 改革傳統的財政補助方式 取消財政對大醫院按床位和人頭補助的方式。這種補助方式不利于分級診療工作實施，相反會誘導醫院規模擴張，擴增門診和住院量。可以改變當前財政按床位或人頭補償醫院為按專項補償如分級診療專項資金，依據下轉人次數補償醫院。

2.1.2 改革當前醫療服務定價機制 目前在醫療服務價格不能體現醫療服務價值的情況下，實行藥物零差價管理政策，簡單地將藥品零差價的收入平移到醫療服務價格偏低的項目上，可能會使醫療行為轉向檢驗、檢查和中醫藥服務領域或自付醫療服務項目，以彌補其藥品收入的損失，這種行為將妨礙分級診療工作推進。鑒于此，必須改革當前醫療服務價格形成機制。第一，完善醫療服務定價機制，建立協商議價新機制，助力分級診療實施。醫保與醫院根據住院疾病診治路徑和門診處方集，科學估算含醫院運行成本在內的病種診治費用。以此為依據，協商議價，實行按病種收費，并建立動態調整機制。這是一項基礎性工作，可采取分步走原則。首先確定優先領域和病種，選擇診療費用高、治療效果爭議大的病種優先開展試點，并開發一體化診療路徑和門診處方集。并對那些高新技術特別是自主研發新技術，通過衛生技術評估手段，依據成本效果原則，與替代技術比較，確定其是否納入臨床路徑。最后通過協商議價機制，確定合理醫療服務價格，引導醫務人員開展物有所值的醫療活動，不必“挽留”該下轉的患者。第二，拉大機構間醫療服務項目價格差，實現差異化定價，促進分級診療工作推進。區域醫療中心和三級甲等醫院，實行高定價和專項科研經費支撐政策，集中技術力量攻克疑難雜癥和引領前沿醫學科研。高定價基于疑難雜癥診治路徑，實行總額控制下的按項目收費。建立專項科研立項與績效考核激勵機制，實行課題負責人按課題經費提取一定比例的獎勵措施，引導大醫院開展科研攻關，促進醫療科技進步，同時及時下轉患者。二級醫院執行現行的“常慢多”病種價格，通過差異化價格調整機制，引導患者和醫療機構采取理性的診療行為。

2.2 其次，基層愿意接，幾個經濟措施必須到位：

2.2.1 設立財政專項補助，引導基層“管住”患者 取消財政按人頭補助方式，實行按業務量專項補助或按門診人頭補助，有助于引導基層醫療機構切實管理好轄區內患者，并開展適宜的醫療技術，將常慢多患者管理在基層。

2.2.2 取消基層收支兩條線，拉大績效工資差[11]基層單位不僅承擔公共衛生工作，更應開展基本醫療服務。可見基層醫療機構工作內涵遠遠超出大醫院服務范疇，平均主義大鍋飯是計劃經濟年代低效率、養懶人的做法，不利于調動醫務人員積極性。應實行醫療收入結余激勵機制，提高績效工資所占比例[12]和先進工作者獎勵差別，突顯激勵機制調整作用，激發基層機構接受下轉患者意愿，成為大醫院的接續和出口。

2.3 最后，患者愿意去，幾個保障措施要同步實施：

2.3.1 鼓勵大醫院專科醫生坐診基層 在當前基層醫務人員能力參差不齊、技術力量短缺的形勢下，專科醫生技術援助顯得尤為重要。這不僅可以提升基層醫療服務質量，更能吸引患者首診在基層。

2.3.2 正確宣傳“基層首診”內涵 “基層首診”既有首診之意，也含分診之意，既有基層檢驗檢查又有上級醫院診斷確診，既可患者就診基層又能遠程會診診斷。應正確宣傳基層首診的內涵，避免行政強行干預，正確引導和疏導患者基層首診。

2.3.3 完善醫保現行管理方式 實行保費精細化管理，拉大機構間支付比例，保障分級診療工作順利實施。試行醫療機構間差別制定醫保支付比例，并設立疑難雜癥病種二次報銷政策和二次投保措施。拉開支付檔次，通過支付約束機制引導患者有序就醫[13]。

3 觀察三個行動

分級診療體系能否實現，關鍵看行醫與求醫動作是否到位，也就是大醫院“舍得放了”、基層“接得住了”、患者“樂意去了”。為實現以上目標，以下幾項管理措施必須兼顧：

3.1 實行機構差異化考核，促進醫療行為到位 改革醫療機構現行績效考核辦法，在前述政策改革配套下，實行差異化管理。對大醫院實行“高精尖”管理，考核其疑難雜癥救治能力、收治疑難雜癥患者比例、高精尖技術應用能力、前沿科研課題擁有數量、國際研究參與度等，引導大醫院集中力量攻克疑難雜癥、引領醫學科研教學、輸出優秀醫學人才、打造國際品牌，轉出常慢多患者，使其回歸醫學專家的原本，舍得放下基層能夠診治的患者。對二級醫院實行“常慢多”管理，考核其對常慢多病的診斷能力、常慢多病急性期救治能力、接收大醫院轉出患者能力等，引導二級醫院作為中間樞紐承載急性期患者救治和疑難雜癥穩定期出口功能。對基層醫療機構實行“服務量”管理，考核基層門診首診患者數量、接續下轉住院患者數量、慢性病患者管理數量和質量、專科醫生出診量、多點執業數量和頻次、公共衛生服務工作量和達標情況等，實行“專科+全科+X”服務模式，其中X指患者家庭成員、社區健康管理師或病友團成員等的參與。使基層有能力承載大醫院下轉的患者，實行“按量考核”，激勵基層多收治患者。

3.2 設立大醫院基層部，使基層接得住患者 為實現大醫院與基層機構的上下聯動，有效提升基層技術能力，并順暢轉出患者，有必要在大醫院設立基層衛生部或社區管理中心，協助各臨床科室患者轉診和信息反饋，協調專科坐診和基層進修，確保雙向轉診和上下聯動機制的可持續。

3.3 打通藥物目錄，使患者樂意去基層 為使患者樂意去基層首診，在上述前提滿足后，還應改善基層藥物目錄，使基層用藥目錄與大醫院目錄同疇，確保患者特別是慢性病患者在大醫院診斷和治療方案確定后，轉回基層醫療機構接受治療和管理，能夠滿足其用藥需求。

作者貢獻：周瑞負責整篇文章的撰寫及質量控制工作，趙琨負責內容設計與理論指導，齊雪然負責文獻檢索、國際經驗總結以及文章的校對等。

本文無利益沖突。

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Key Elements of Building Coordinated Health Care Delivery System in China

ZHOURui,ZHAOKun,QIXue-ran.PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China

According to the behavior changing theory of knowledge-attitude-practice,we explored the key elements regarding how government manages medical services,how doctors practice medicine,and how patients have medical services in the coordinated health care delivery system in China,and also explored the supporting polices and institutional environment to encourage major hospitals to make patient referral down to primary-level medical settings,primary-level medical settings to receive referral patients,and patients to have medical services in primary-level medical settings.This paper came up with following suggestions.In terms of cognition,we should realize that the coordinated health care delivery system is the core of planning for regional health care delivery system and benchmark of health care system reform,and is a complex long-term task.In terms of willingness,given the willingness of major hospitals to make patient referral down to primary-level medical settings,the reform of traditional financial aid mode and the current pricing mechanism of medical services should be carried out at the same time;given the willingness of primary-level medical settings to receive referral patients,special subsidies should be established and the gap of performance pay should be widened;given the willingness of patients to have medical services in primary-level medical settings,specialist doctors of major hospitals should be encouraged to provide medical consultation in primary medical settings,the concept of first diagnosis in primary-level medical settings should be publicized in a right way,and medical insurance management should be improved.In terms of action,while advancing the coordinated health care delivery system,other measures should be implemented at the same time,including differentiated assessment systems,establishment of primary-level departments in major hospitals and consistent drug lists.

Coordinated health care delivery system;Behavior changing theory;Cognition;Willingness;Behavior

100191 北京市，北京大學第三醫院(周瑞)；國家衛生計生委衛生發展研究中心(趙琨，齊雪然)

趙琨，100191 北京市，國家衛生計生委衛生發展研究中心；E-mail：zhaokun@nhei.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.10.002

2016-01-29；修回日期：2016-03-01)

閆行敏)