《骨代謝生化標志物臨床應用指南》解讀

王 覃，陳德才

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《骨代謝生化標志物臨床應用指南》解讀

王 覃，陳德才

中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會于2015年底發布了《骨代謝生化標志物臨床應用指南》，這是我國第一個覆蓋一般生化標志物、骨代謝激素和骨轉換標志物的臨床指南，對骨代謝標志物的定義、分類、檢測、解讀和臨床應用進行了詳細介紹，在總結國內外臨床和基礎研究之上針對我國臨床實際的需求提出了指導性的意見。本文對其中的要點進行解讀，希望能給醫生理解并恰當應用本指南提供幫助。

骨代謝標志物；骨疾病,代謝性；指南；解讀

王覃，陳德才.《骨代謝生化標志物臨床應用指南》解讀[J].中國全科醫學，2016，19(33)：4151-4152.[www.chinagp.net]

WANG Q，CHEN D C.An interpretation of Guidelines for the Clinical Applications of Bone Metabolic Biochemical Markers[J].Chinese General Practice，2016，19(33)：4151-4152.

隨著人類壽命延長和老齡化社會的到來，骨質疏松癥已成為重要的健康問題。骨質疏松性骨折是骨質疏松癥的直接后果，危害大，不僅病殘率和病死率高，其治療與護理也需投入巨大的人力、物力，造成沉重的家庭、社會和經濟負擔。2010年我國骨質疏松性骨折的患者約233萬人，據估計，2050年骨質疏松性骨折的患者將達599萬，直接經濟支出將達254.3億美金[1]。越來越多的醫生和患者均認識到診治骨質疏松癥的重要性。骨代謝生化標志物是從血液、尿液中檢測出的骨代謝生化產物或相關激素，可反應骨代謝狀態，是協助代謝性骨病的診斷、鑒別診斷、治療以及療效評價的重要指標。然而，在實際應用中，各醫院對于標志物的選擇、實驗室檢測方法標化、參考值制定、臨床意義解讀等，存在著較大差別，亟須規范。基于此，在中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會主任委員廖二元教授、前主任委員徐苓教授親自主持下，由四川大學華西醫院內分泌科陳德才教授牽頭主筆、聯合本領域的臨床專家與檢驗專家多次討論、修改的《骨代謝生化標志物臨床應用指南》[2]，歷時2年余，終于完成付梓。現對此指南的主要內容進行解讀。

1 與其他相關指南的不同之處

與國際上骨代謝標志物相關指南不同[3-5]，本指南不僅包括了骨轉換標志物(BTMs)，還增加了一般生化標志物(血鈣、磷和尿鈣、磷)和骨代謝調控激素(甲狀旁腺素、維生素D和成纖維細胞生長因子23)的臨床應用。1.1 血鈣、磷及尿鈣、磷等指標雖然在臨床上經常檢測，但很多醫生對于鈣、磷的代謝紊亂缺乏重視，常對出現的明顯異常“視而不見”或錯誤解讀的情況，易導致漏診、誤診和誤治。本指南強調低血清白蛋白血癥會導致血鈣檢測值較真實值偏低，因此血清總鈣檢測值一定要經過白蛋白校正，白蛋白從40 g/L起每下降10 g/L需在血鈣檢測值的基礎上加0.2 mmol/L。

1.2 本指南介紹了骨代謝調節激素的作用及影響因素，強調檢查甲狀旁腺素需抽取過夜空腹血標本，而25羥維生素D無此要求。如果不是代謝性骨病鑒別診斷需要，一般不推薦檢測1,25(OH)2D，其水平低、t1/2短、變異大且檢測困難。

1.3 基于我國維生素D水平的多項流行病學調查資料，初步確定了我國維生素D缺乏呈普遍性，特別是在日照偏少的地區，維生素D水平未達到充足狀態幾乎是全民性的。針對特殊人群如骨質疏松患者、老年人群和少年兒童，要重視維生素D水平的檢查和補充。

1.4 本指南首次納入了重要的調磷激素——成纖維細胞生長因子23。雖然關于尚無成纖維細胞生長因子23公認的參考值范圍，也應重視其在低磷骨軟化發病機制中的重要地位。

2 本指南將骨轉換指標在檢測、解讀、臨床應用方面進行了詳細的介紹

2.1 骨重建的作用一方面是對骨骼的微骨折進行修復，另一方面是通過骨重建的調節來維持血鈣磷的穩態。臨床醫師需理解，骨轉換指標是能從血液、尿液中檢測到的骨重建過程中由成骨細胞或破骨細胞產生的以及骨組織合成與分解代謝的產物。檢測到的成骨標志物越多，表示骨形成作用越活躍；檢測到的破骨標志物越多，表示破骨作用越活躍。因為成年人的骨重建單元中成骨細胞和破骨細胞的功能互相偶聯，通常成骨和破骨標志物水平會同時升高或降低，但在不同的狀態下會有相應的偏重，如制動時主要以破骨細胞活性增強為主，因此骨形成標志物會沒有骨吸收標志物上升明顯。如果想要通過檢測BTMs來評估骨重建的活躍狀態，必須同時選取至少一個骨形成指標和一個骨吸收指標。

2.2 BTMs的變異很大，容易受到各種因素的影響。為了最大限度減少個體內變異，檢測BTMs時需要過夜空腹采血，如要縱向比較變化必須保證標本處理和檢測均在同樣條件下進行。實驗室最好選擇國際公認的標本檢測試劑盒和方法，即便如此，不同的實驗室之間的結果比較亦需謹慎。

2.3 BTMs在骨質疏松的鑒別診斷中意義重大。因為正如原發性高血壓一樣，原發性骨質疏松癥雖然最為普遍，但其實為排除性診斷。除原發性骨質疏松癥以外，其他代謝性骨病常有明顯的BTMs異常。結合國際上的普遍認識，本指南中推薦將高于參考范圍上限的1.5倍作為骨轉換異常增高的標準。但在臨床實際應用中，應充分考慮患者的整體情況，如有無制動、新發骨折、影響骨代謝藥物等因素，將一般生化標志物、骨代謝調節激素和BTMs綜合分析，找出最能解釋患者臨床表現的診斷。

2.4 在抗骨質疏松治療中，BTMs更多是作為療效和患者服藥依從性判斷的指標，而非方案選擇的指導。雖然按照骨質疏松的發病機制，高轉換和低轉換兩種類型所需要的藥物干預理論上剛好相反，但是是對于原發性骨質疏松癥患者來說，其骨轉換率的異常程度遠不及如骨軟化或低動力性骨病等代謝性骨病，加上骨轉換指標的高度個體化，很難用同一個標準去衡量患者的骨轉換率對于其自身來講是高還是低，因此目前不建議根據BTMs的高低來選擇抑制重吸收還是促進成骨的抗骨質疏松藥物方案。藥物方案的選擇更多的還是根據患者的骨質疏松嚴重狀態、骨折風險、耐受性和經濟條件來綜合考慮。

2.5 骨質疏松癥患者必須在用藥前先取得骨轉換指標的基線水平，才能在以后的隨訪中通過骨轉換指標的變化來判斷藥物的效果。而不同隨訪時間點的指標必須在同樣的過夜空腹狀態下于同一個實驗室進行檢測。比較時需充分考慮各實驗室檢測的最小有意義變化值，只有當骨轉換指標的變化值超過最小有意義變化值時才能認為患者的骨轉換水平的確發生了變化。

總之，本版指南在總結了國內外臨床和基礎研究之后，針對臨床實際的需求提出了指導性的意見，希望本指南能給醫生的臨床診治工作提供一定的依據。然而，正如指南最后強調的一樣，臨床應用本指南時，應高度考慮患者的個體差異，最終需以醫師基于患者具體情況的綜合判斷為準。本指南的局限性在于基于國人的研究還是太少，中國特色相對不足，希望更多的國內研究者對我國的骨代謝生化標志物做進一步研究，特別在BTMs預測骨折風險、篩選抗骨質疏松藥物和判斷治療反應等方面，為未來本指南的修訂提供更好的證據，使指南得以不斷的完善和提高。

作者貢獻：王覃、陳德才進行文章的構思與設計、文章的可行性分析；王覃進行文獻及資料收集，并撰寫論文，進行英文的修訂；陳德才進行論文的修訂，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

[1]SI L,WINZENBERG T M,JIANG Q,et al.Projection of osteoporosis-related fractures and costs in China:2010-2050[J].Osteoporos Int,2015,26(7):1929-1937.

[2]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.骨代謝生化標志物臨床應用指南[J].中華骨質疏松與骨礦鹽疾病雜志，2015：8(4):283-293. Osteoporosis and Bone Mineral Disease Committee of the Chinese Medical Association.Guidelines for the clinical applications of bone metabolic biochemical markers[J].Chinese Journal of Osteoporosis and bone mineral research,2015,8(4):283-293.

[3]NISHIZAWA Y,OHTA H,MIURA M,et al.Guidelines for the use of bone metabolic markers in the diagnosis and treatment of osteoporosis (2012 edition) [J].J Bone Miner Metab,2013,31(1):1-15.

[4]VASIKARAN S,COOPER C,EASTELL R,et al.International osteoporosis foundation and international federation of clinical chemistry and laboratory medicine position on bone marker standards in osteoporosis[J].Clin Chem Lab Med，2011，49(8):1271-1274.

[5]VASIKARAN S,EASTELL R,BRUYRE O，et al.Markers of bone turnover for the prediction of fracture risk and monitoring of osteoporosis treatment:a need for international reference standards[J].Osteoporos Int，2011，22(2):391-420.

(本文編輯：趙躍翠)

An Interpretation of Guidelines for the Clinical Applications of Bone Metabolic Biochemical Markers

WANGQin，CHENDe-cai.EndcrinologyandMetabolismDepartmentofWestChinaHospital,SichuanUniversity；OsteoporosisMedicalEducationofWestChina,Chengdu610041，China

Correspondingauthor:CHENDe-cai,EndcrinologyandMetabolismDepartmentofWestChinaHospital,SichuanUniversity；OsteoporosisMedicalEducationofWestChina,Chengdu610041，China;E-mail:18980601309@163.com

Guidelines for the Clinical Applications of Bone Metabolic Biochemical Markers was issued by Chinese Medical Society of Osteoporosis and Bone Mineral Research at the end of 2015.It was the first Chinese Guideline that covered general biomarkers,bone regulating hormones and bone turnover markers.Definition,classification,determination,interpretation and clinical application of those markers were adequatedly introduced in this guideline.Guiding advices were suggested to the needs of domestic clinical practice based on domestic and international cinical and basic researches.This article summarized and interpreted key points of the guideline in order to help the clinicians appropriately understand and use this guideline.

Bone biochemical markers；Bone diseases,metabolic；Guidebooks；Interpretation

610041四川省成都市，四川大學華西醫院內分泌與代謝病科，華西骨質疏松醫療教育中心

陳德才，610041四川省成都市，四川大學華西醫院內分泌與代謝病科，華西骨質疏松醫療教育中心；

E-mail：18980601309@163.com

R 589.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.33.027

2016-09-10；

2016-09-30)