組合式輸尿管軟鏡與經皮腎鏡碎石術治療老年腎結石的療效比較

韓宇平　尚東梅

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林　長春　130033)

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組合式輸尿管軟鏡與經皮腎鏡碎石術治療老年腎結石的療效比較

韓宇平尚東梅

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林長春130033)

〔摘要〕目的比較組合式輸尿管軟鏡碎石術(FURL)與經皮腎鏡碎石術(PCNL)治療老年腎結石患者的療效。方法單發性腎結石(1.1～3.5 cm)及不同程度腎積水的76例老年患者，其中32例紆PCNL術(PCNL組)，另44例行FURL，比較兩組患者的碎石效果與相關并發癥。結果PCNL組平均手術耗時(41.7±8.5)min，術后平均在院時間(5.6±2.1)d，術后一次結石清除率為90.6%(29/32)，3個月結石清除率93.8%(30/32)；術后并發癥發生率為37.5%(12/32)。FRUL組平均手術耗時(49.4±11.3)min，術后在院時間(4.8±1.3)d，術后一次結石清除率88.6%(39/44)，3個月結石清除率93.2%(41/44)，術后并發癥發生率為11.4%(5/44)，下組腎盞結石患者FURL一次結石清除率為76.5%(13/17)。兩組在手術時間和結石清除率上無明顯差異(P>0.05)，FRUL組手術耗時長，術后住院天數短，且并發癥發生率低(P<0.05)。對于FURL組，下組腎盞結石相對其他部位結石的一次結石清除率偏低。結論FURL與PCNL具備相同的有效性，可作為一項常規的老年性腎結石手術選擇，前者更具備無創性，術后并發癥少、術后恢復快，但對于擬行FURL患者，術前應做好評估。

〔關鍵詞〕腎結石；經皮腎鏡碎石取石術；組合式輸尿管軟鏡；鈥激光

目前應用較為廣泛的處理腎結石的方法有體外沖擊波碎石術(ESWL)、經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)、輸尿管軟鏡碎石術(FURL)、切開取石術。在腎結石的治療中,ESWL的適應證已非常明確,而無法行ESWL治療或者行ESWL治療失敗者常常需要手術治療，PCNL以其相對無創、風險小、療效顯著等特點在一段時間內取代了傳統的開放式取石手術，并沿用至今。但在原有輸尿管硬鏡的基礎上，逐漸發展而來的組合式輸尿管軟鏡，因其碎石有效且并發癥發生率低漸漸被大家所認可，正逐步替代PCNL。本文旨在比較FURL與PCNL治療老年腎結石患者的療效與并發癥發生率等情況。

1資料與方法

1.1一般資料單發性腎結石且合并不同程度的腎積水患者，結石直徑約1.1～3.5 cm。術前已明確為腎盂輸尿管交界處狹窄伴結石、鹿角形腎結石、多發性腎結石、腎結石伴嚴重腎功能不全、孤立腎、馬蹄腎以及因嚴重腎積水或腎積膿暫行腎穿刺造瘺術的患者并未收錄至此次研究中，最終獲得樣本76例。向患者及其本人充分交代兩種手術方式及相關問題后，讓其自行選擇何種手術方式，均行一期手術治療，其中PCNL組男26例，女6例，平均年齡(65.3±3.4)歲，結石直徑(17.7±5.2)mm；FURL組男34例，女10例，平均年齡(66.7±5.6)歲，結石直徑(16.3±4.3)mm。術前高血壓、糖尿病等基礎疾病得到相應處理和控制，采集尿標本行細菌培養及藥敏實驗，尿路感染嚴重者給予2～9 d的、抗感染治療，術前尿常規及癥狀基本正常。兩組患者基本資料無統計學差異。

1.2方法PCNL組患者采用靜脈吸入復合麻醉，截石位，術區常規無菌消毒，范圍同會陰部其他手術范圍，鋪無菌巾單，經尿道于患側輸尿管內留置輸尿管導管1枚，留置F14或F16導尿管，固定輸尿管導管，連接液體，建立人工腎積水。患者翻身呈俯臥位，腰部常規無菌消毒，鋪無菌手術巾單，超聲引導下行腎穿刺，根據結石位置不同，一般選擇腎中盞、腎下盞為入路，置入安全導絲，沿安全導絲逐步擴張操作通道至F24，直視下置入F20Wolf腎鏡，以生理鹽水為沖洗夜，注入腎內并觀察腎內情況，發現結石后利用超聲碎石探針將可視范圍內結石擊碎，同時吸出殘石。碎石結束后將輸尿管導管拔除，自上而下留置輸尿管內支架管。術中、術后給予常規抗生素治療。術后3～5 d后拔腎造瘺管及導尿管，4～6 w后拔除輸尿管內支架管。術后第2天、1、3個月復查KUB或超聲明確輸尿管內支架管位置及殘石情況。

FURL組患者術前1 w于膀胱鏡下向患者輸尿管內置入輸尿管內支架管，術中采用靜脈吸入復合麻醉，截石位，術區常規無菌消毒，范圍同會陰部其他手術范圍，鋪無菌巾單。經尿道置入F9.5 Storz輸尿管硬鏡，取出患側輸尿管內支架管，再次置鏡，膀胱內檢查無誤后，沿輸尿管間脊尋找患側輸尿管開口，經導絲引導進鏡至輸尿管內，繼續進鏡并擴張輸尿管至腎盂，留置超滑導絲，退出硬鏡。沿導絲置入Cook F12/14輸尿管輸送鞘(UAS)，經UAS置入F8德國“鉑立”組合式輸尿管軟鏡至腎盂，拔除導絲，檢查各組腎盞，發現結石后，經輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖，調整功率0.8～1.5 J/10～25 Hz(10～35 w)，直視下采用“周邊碎石法”或“中央碎石法”將結石擊碎，保證最大結石碎塊長徑小于0.3 cm。拔除鈥激光光纖，再次經工作通道置入超滑導絲，將輸尿管軟鏡頭置于UAS遠端，緩慢同步退出UAS和鏡體，邊退邊檢查輸尿管全程。經導絲留置F6輸尿管內支架管。術中、術后給予常規抗生素治療。留置導尿管1枚，術后3～5 d拔除留置導尿管，4～6 w拔除留置輸尿管內支架管。術后2 d、1、3個月復查KUB或超聲明確輸尿管內支架管位置及殘石情況。

1.3療效評價術后第2天、1個月(拔除輸尿管內支架管)、3個月復查KUB或超聲等檢查，無結石殘留或殘留結石碎片<4 mm，且無臨床癥狀視為碎石成功。

1.4數據收集及處理PCNL組以自成功完成超聲定位下腎穿刺起到留置雙J管后所用時間為有效手術時間。FURL組以成功留置輸尿管內輸送鞘到留置雙J管后所用時間為有效手術時間。兩組住院天數均為患者拔除留置導尿管后病愈出院時間。

1.5統計學方法采用SPSS16.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

PCNL組一次結石清除率為90.6%(29/32)，3例結石殘留>4 mm,術后KUB提示結石分別位于腎下盞、腎盂。此3例患者術前結石均位于腎盂內，且采用經腎中盞入路，1例碎石過程中出血較多，視野欠佳，向患者家屬交代病情后停止手術，另2例手術順利。3例患者分別于術后2 w接受1～2次的體外沖擊波治療，術后3個月復查，1例碎石成功，總結石清除率93.8%(30/32)。

FURL組一次結石清除率為88.6%(39/44)，5例術后出現結石殘留，其中1例位于中組腎盞，其余4例均位于下盞。5例中有2例因輸尿管軟鏡遠端通過盞頸發現結石后采取“周邊蠶食”碎石法，受軟鏡遠端彎曲角度限制，僅能擊碎部分下組腎盞結石。FURL組下組腎盞結石患者一次結石清除率為76.5%(13/17)，其他部位腎結石一次結石清除率為96.3%(26/27)。5例患者分別于術后2 w后接受了1～2次的體外沖擊波治療，術后3個月復查，2例碎石成功，總結石清除率93.2%(41/44)。

兩組一次結石清除率及總結石清除率無明顯統計學差異。PCNL組平均手術時間〔(41.7±8.5)min〕明顯小于FURL組〔(49.4±11.3)min〕，術后平均住院天數PCNL組〔(5.6±2.1)d〕較FURL組〔(4.8±1.3)d〕明顯延長。

PCNL組手術導致大量出血者共6例，其中急性大量出血2例(包括術中及術后)，術后遲發性出血4例，除表現為尿液顏色深紅外，1例合并有腎周血腫。6例出血者中，經積極的輸血、止血劑等對癥治療后，5例得到治愈，1 例經DSA下栓塞止血成功。FURL組手術導致大量出血者2例，均為急性大量出血，經保守治療后術后第2天尿液顏色基本正常。PCNL組術后出現6例高熱患者，2例發展為感染性休克，FURL組共3例高熱患者，其中1例發展為感染性休克。所有發熱患者一經發現后均及時行血尿培養，并更換高級別、敏感抗生素，休克患者行對癥升壓、補液治療，此外PCNL患者發熱后保持腎造瘺管通暢，9例患者均轉歸良好。總的來看，FURL組的術后并發癥發生率〔11.4%(5/44)〕明顯低于PCNL組〔37.5%(12/32)〕。

3討論

在輸尿管軟鏡技術引進之前，PCNL因其相對無創性基本取代了傳統的開放式取石手術，為腎結石的首選治療辦法。

PCNL手術發展至今從定位、穿刺、建立工作通道、碎石取石，一直到術后護理基本上做到了盡善盡美，但PCNL術有創性的治療方式難免對腎實質及其周圍組織造成或大或小的傷害，而導致感染、出血等嚴重并發癥〔1～3〕，另有國外文獻報道的PCNL并發癥的發生率高達8.0%～38.0%〔4,5〕。根據本研究及其他文獻的查閱，總結出以下幾點可能存在的危險因素：(1)術前因素：部分患者因結石導致輸尿管完全梗阻，所采集的尿液往往不能反映真實的情況。若術前已經存在明確的尿路感染，若無妥善的抗感染及引流機制，術后必將出現嚴重的全身感染癥狀。相比PCNL，選擇行FURL的患者，在術前于膀胱鏡下向患側輸尿管內留置雙J管，并維持1 w，從而擴張輸尿管，提高術中一次進鏡成功率，實現了腎積水的內引流，這將有助于尿路感染的控制。(2)術中因素：①手術器械：部分患者術前、術后尿液病原學培養結果不一致，表現為術前陰性而術后陽性，或術前術后培養為兩種菌群，在排除雜菌污染等情況后，多考慮為院內感染所致，相比PCNL復雜的器械輪換，FURL術中僅涉及鏡身及輸送鞘兩部分，且均為一次性耗材，減少了細菌污染的可能。②術中出血量：雖然PCNL在手術時間上相比FURL要短，但因其經腎實質建立F16-F28的工作通道難免造成腎實質的損害，大幅度轉換腎鏡方向時更會加重腎黏膜的撕裂。大多數情況下PCNL導致的腎出血量不會導致患者明顯的血流動力學變化，然而若穿刺傷及腎血管則表現為術中大量快速出血及術后長時間遲發性出血，而此時多需行數字剪影血管造影檢查，明確出血位置，及時進行栓塞，方可起到良好的止血效果。為了減少出血量，PCNL術后常常要求患者保持平臥1～4 d，這無形中加重了其他并發癥的發生率，也延長了住院時間。而FURL同傳統輸尿管硬鏡手術一樣，沿輸尿管天然腔隙進行操作，即使在碎石過程中鈥激光不慎擊中腎黏膜，僅造成局部黏膜輕微破壞，不致其明顯出血。③術中灌洗液流量、灌注壓：PCNL術中利用水泵持續灌注來維持術野的清晰。曾國華等〔6〕于術中留置輸尿管導管后，將其連接到壓力傳感器上，證實經F16的工作通道，進行碎石，其腎盂內最高壓力為200 mmHg，這比正常腎盂內壓力要大得多，在此壓力之下腎盂黏膜屏障將遭受破壞，細菌逆向入血量大，進而誘發了全身感染的風險，盡管現階段這一問題被大部分的術者所重視，通過輸尿管導管、建立大通道以及控制水泵壓力可以降低腎內壓力，但仍不能小覷。FURL采用人工間斷灌注，平均灌注速度為20 ml/min，于此同時，輸尿管輸送鞘的設計使得灌注液及時排出，也減少了腎集合系統內壓力。

雖然PCNL在不斷地改進，并發癥的發生率在不斷地縮小，但似乎仍無法滿足醫生及廣大患者的要求，隨著輸尿管軟鏡的發展，目前FURL在治療2 cm以下的腎結石上已經有極高的效率〔7,8〕。綜合現有的已見刊的國際、國內報道，較為認可的經FURL治療腎結石的適應證包括：(1)體外沖擊波碎石定位(B超或X線)困難或效果不佳者；結石質硬(草酸鈣結石、尿酸鹽結石等)，行體外沖擊波碎石效果不佳者。(2)當患者伴有過度肥胖、嚴重的脊柱側彎或其他疾病導致脊柱變形，以及復雜腎內結構等情況時，致使PCNL無法完成腎盞穿刺及建立工作通道者。(3)腎盞憩室內結石合并有腎盞頸狹窄者。(4)有出血性疾病、基礎疾病多、孤立腎腎結石、老年及兒童腎結石等不適合PCNL術者。大部分學者認為結石體積>2 cm時，行FURL術，手術時間過于漫長，患者經受并發癥的概率大大增加，但國外學者對此進行了積極的嘗試，并取得了滿意的療效〔9〕。相信隨著技術的進步，醫生技能的提高，FURL整體手術時間將被大大縮短，因此將不再受到結石大小的限制，適應證將逐步放寬。

4參考文獻

1張遂兵，劉湘彬.腎結石微創技術治療的進展〔J〕.黑龍江醫學，2009;33(5):15.

2王黎敏，卜蕓，趙斌.腎結石的治療進展〔J〕.中國現代醫生,2007;45(17):147-9.

3錢慶鵬，張曉春，那彥群.經皮腎鏡取石術的并發癥與對策〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2007;22(7):491-3.

4Sandhu C，Anson KM，Patel U.Urinary tract stones-part Ⅱ：current status of treatment〔J〕.Clin Radiol，2003;58(6)：422-33.

5Koroglu A，Togal T，Cicek M，etal.The effects of irrigation fluid volume and irrigation time on fluid electrolyte balance and hemodynamics in percutaneous nephrolithotripsy〔J〕.Int Urol Nephrol，2003;35(1)：1-6.

6曾國華，鐘文，李遜，等.微創經皮腎穿刺取石術中腎盂內壓變化的臨床研究〔J〕.中華泌尿外科雜志，2007;28(2)：101-3.

7孫穎浩，高旭，高小峰，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎盞結石〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2004;19(3):139-41.

8陳永良，葉利洪，蔣小強，等.輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石(附56例報告)〔J〕.臨床泌尿外科雜志,2007;22(11):831-2.

9Aboumarzouk OM,Monga M,Kata SQ,etal.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones>2 cm:a systematic review and meta-analysis〔J〕.J Endourol,2012;26(10):1257-63.

〔2015-06-11修回〕

(編輯李相軍)

〔中圖分類號〕R692.4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)08-1935-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.08.068

通訊作者：尚東梅(1970-)，女，碩士，主要從事泌尿系統疾病患者的護理研究。

第一作者：韓宇平(1982-)，男，博士，主要從事泌尿外科腫瘤、結石的研究。