圍絕經期抑郁癥診治研究進展

于 麗 徐 凡 黃齡飛

(大連醫科大學附屬第一醫院婦產科，遼寧 大連 116011)

圍絕經期抑郁癥診治研究進展

于 麗 徐 凡1黃齡飛

(大連醫科大學附屬第一醫院婦產科，遼寧 大連 116011)

圍絕經期；抑郁癥

圍絕經期抑郁癥常伴有多種軀體癥狀，如焦慮、激越、無用感及意志減退等。當這些癥狀持續2 w以上，且嚴重損害自身的社會職業功能，才可考慮診斷該病〔1〕。本文對圍絕經期抑郁癥診治新進展進行綜述。

1 現 狀

抑郁癥的患病率無論是國內還是國外均較高，據全球范圍統計〔2〕，抑郁癥的患病率為3.2%，另外，慢性病患者中也約有9.3%的病人伴有抑郁癥。而國內報道的抑郁癥的患病率為5%〔3〕。抑郁癥居所有疾病中的第四位，預測到2020年，其致殘情況和治療成本僅次于缺血性心臟病，排第二〔4〕。在性別方面，女性的患病率是男性的兩倍〔5〕；在年齡方面，其好發于青春期、經前期、分娩后及圍絕經期〔6〕。在江西農村地區的流行病學調查中發現，高達14.68%的婦女出現圍絕經期抑郁癥〔7〕。北京城區圍絕經期抑郁癥的發生率為46.1%〔8〕，而上海地區的發生率為24.80%〔9〕。國外類似的調查也顯示：圍絕經期婦女中有50%～75%患輕度抑郁癥，1%～3%患嚴重抑郁癥〔10〕。Freeman等〔11〕對沒有抑郁病史的女性觀察8年，通過比較絕經前后發現，一旦進入絕經過渡期，其患抑郁癥的風險增加2.5倍。國家婦女健康狀況研究組織(SWAN)〔12〕對不同年齡組女性抑郁癥的發病率進行比較發現，絕經前期女性抑郁癥的發病率5.8%，圍絕經期為9.1%，絕經后為9.8%。由此可見，圍絕經期抑郁癥發病率高，患病風險大。

2 病 因

抑郁癥的發病機制目前尚不清楚，病因主要有兩類，即生物源性和心理源性。生物學因素有：①中樞神經遞質如5-羥色胺、多巴胺、孤啡肽等的量及功能的變化；②內分泌激素如雌孕激素、催乳素、甲狀腺素等對中樞神經遞質的影響；③遺傳因素；④免疫系統的變化；⑤某些微量元素或者維生素的缺乏〔13〕。心理因素包括：①家庭因素：家庭對人格的形成至關重要，童年期父母分離或童年期父母對子女管教控制程度過高而關心照顧程度過低的家庭，子女成年后發生抑郁癥的危險度增加，家庭支持差亦有明顯影響。②社會因素：在大城市，生活節奏加快，工作壓力大，社會支持差等都易導致抑郁癥。另外，很重要一發病因素即是應激。應激是指個體在某些情況下出現的情緒或生理方面的混亂狀態，可由軀體疾病導致，也可由某些生活事件如婚變、喪偶等重大變故而產生，屬于生物源性和心理源性兼而有之。女性抑郁癥的患病率較男性高〔14〕，有其特殊原因：①遺傳因素：女性基因中比男性有更多的與抑郁癥有關的突變基因；②女性性格上更容易情緒化，且更容易遭遇某些特殊情況，如性虐待、家庭暴力等；③女性存在服用避孕藥、月經、流產、妊娠分娩和絕經等特殊生理時期，這期間內分泌激素波動大，進而影響中樞神經遞質的變化。圍絕經期女性好發抑郁〔15〕的原因：①圍絕經期雌激素水平明顯下降或雌激素的高水平震蕩波動可能是抑郁發作的生物因素〔16〕；②圍絕經期婦女軀體疾病逐漸增多且多為慢性疾病〔17〕，如子宮內膜癌等婦科惡性腫瘤多發于圍絕經期，其診治過程也易誘發抑郁癥及退休后社會角色變化、空巢現象、婚姻變化、親人的喪失等問題〔18〕；③多米諾學說認為：圍絕經期綜合征的一系列癥狀如潮熱、盜汗、睡眠障礙、性欲低下、陰道干澀、性交困難和疼痛、性生活不滿意和由此引發的夫妻不和等，進而誘發抑郁〔19〕；④圍絕經期抑郁癥與消極社會心理因素〔20〕：進入圍絕經期，心理狀態發生變化，出現失落感，失落感可引起無助、失望甚至絕望，當癥狀嚴重時可導致抑郁，不愿參加社會活動、認為自己一無是處、進而發展為抑郁癥。何志暉等〔20〕報道圍絕經期抑郁癥的發生率與遇到重大生活事件及社會支持低呈明顯正相關；⑤既往抑郁癥病史，圍絕經期也易再次復發〔21〕。

3 臨床表現

根據抑郁癥國際指南，抑郁癥的癥狀有〔22〕:(1)在心理方面有心理反芻、絕望、抑郁情緒等異常心理反應。(2)在功能方面有:①社會生活中的對人和事方面興趣減低，如對業余愛好的興趣減低等；②個體享受能力減低；③工作效能減低。(3)軀體方面的癥狀:包括食欲降低、消化能力弱、體重減輕、睡眠困難等方面的障礙。

對于圍絕經期抑郁癥〔23〕，根據癥狀分類，可分為三個亞組：焦慮型、抑郁型、偏執型。焦慮型患者有莫名的驚恐不安、終日或間歇無故焦慮緊張、心神不定、坐立不安、誠惶誠恐、搓手頓足、感覺過敏、疑病傾向，該型患者常伴有如頭痛、頭暈、失眠等自主神經功能的癥狀。抑郁型患者對任何事物缺乏興趣和樂趣、生活無活力、憂郁悲觀、沮喪、無助、孤立、思維遲鈍、少言寡語、無價值無意義感、有消極言行、懶散，該型患者常伴有焦慮不適和睡眠障礙。偏執型患者敏感多疑、無事生非、多思多慮、猜疑叢生、對人不信任、嫉妒妄想、被害妄想、疑病妄想、病理性意志增強等。

4 抑郁癥的診斷和鑒別診斷

依據國際疾病分類第10版(ICD-10)，美國精神障礙的診斷統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)及中國精神疾病分類方案及診斷標準第3版(CCMD-3)對抑郁癥進行診斷。抑郁癥評定量表有兩種，包括癥狀量表和診斷量表。前者多用于療效評定、病情觀察及藥理學研究，而后者則是在疾病診斷時使用。癥狀量表包括貝克抑郁自評量表(BDI)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD，輕度抑郁8～19分、中度抑郁20～34分、重度抑郁≥35分〔24〕)、改良圍絕經期癥狀評分表(KMI，用于評價自主神經的功能在圍絕經期的變化，<20分為輕度，20～35分為中度，>35分為重度〔25〕)，診斷量表包括情感障礙和精神分裂癥評定量表。

醫生接診時應注意患者：①步態：走路緩慢；②表情：痛苦、神情呆滯、愁眉苦臉；③外表：疏于打扮；④語調：平淡、反應遲鈍；⑤行為：嘆氣、流淚、不安的神情、呆滯不動等。這時候應關心患者，盡量使其放松，并傾訴主要的問題，問診應由簡單入復雜、由表及里，如:你睡眠怎么樣？有沒有早醒？你吃飯怎么樣？你覺得累嗎？你每天下班干什么？你現在是否愿意做之前喜歡的事？你情緒怎么樣？有什么不順心的事嗎？你有沒有覺得活著很沒意思？你有過自殺的念頭嗎？你有過怎么自殺的想法嗎？1994年WHO調查了世界各地基層單位，根據結果，上海地區抑郁癥的識別率21.0%，治愈率僅為3.5%〔26〕。也有研究提示，初診非精神科醫生不易識別抑郁癥，三分之二的病人被非精神科醫生漏診，且部分不需要治療的病人被誤診〔27〕。分析其原因可能為以下幾方面：①患者以軀體癥狀就診而忽略了心理問題；②患者對抑郁常有錯誤認識；③抑郁具有隱匿性；④普通非精神科醫師未掌握抑郁癥診斷標準；⑤醫療模式單一等。

抑郁可使圍絕經期癥狀加重，圍絕經期潮熱出汗等癥狀又可加重抑郁，使治療不滿意。婦產科是圍絕經期患者求助的第一線，婦產科醫生提高識別抑郁癥的能力能更好地解決患者的問題，不但有利于圍絕經期癥狀的改善，而且可以更好地與圍絕經期綜合征鑒別。

5 治 療

圍絕經期抑郁癥發病率高，發病機制不明確，因此對其治療觀點不統一〔28〕。治療的原則：首先明確診斷，全面評估病情，內容包括軀體癥狀〔29〕、可能病因、可獲得的家庭社會支持情況、患病后對他人的影響、繼續工作對其的影響、可否住院治療等。評估完成后進一步選擇治療方案及可用于評價療效的指標和工具，治療期間建立良好的醫患關系，適時評價療效，提高依從性，改善患者預后。

生物學模式和心理社會治療模式是抑郁癥治療的主要模式。生物學模式內容包括：①藥物治療(精神類藥物和非精神類藥物)；②電痙攣治療；③光療；④精神外科治療；⑤中醫中藥治療。心理社會治療模式包括：①交互作用心理治療；②人際關系療法；③婚姻和家庭治療；④認知行為療法。另外，有文獻報道音樂治療對抑郁癥也有著一定作用〔30〕。

抗抑郁藥治療、性激素補充治療(HRT)及抗抑郁藥聯合性激素補充治療是圍絕經期抑郁癥的主要藥物治療方案。(1)抗抑郁藥包括氟西汀、艾司西酞普蘭、文拉法辛、氟哌噻噸美利曲辛(黛力新)等，該類藥物可同時抗抑郁和抗焦慮；(2)HRT包括雌激素治療、雌孕激素治療和雄激素治療三種類型：對于雌激素治療，緩解圍絕經期癥狀方面效果明顯，通過改善睡眠質量，從而改善情緒，因此有人認可其抗抑郁作用，認為對改善認知功能有好處，主張用于輕中度抑郁者〔31〕；對于雌孕激素方案，加用孕激素主要原因是長期單用雌激素使子宮內膜癌患病風險增加，但孕激素不但不能改善情緒，反而導致煩躁，易怒等，降低雌激素的抗抑郁作用，反復地周期性服用孕激素也可能導致抑郁。對于雄激素治療方案，因其可通過生物轉化生成雌激素或直接影響大腦功能，從而對情緒起調節作用，有研究表明在卵巢切除的患者中，睪酮有改善情緒作用。HRT對重度抑郁的效果與安慰劑相當，大多數研究結果都不支持使用雌激素或聯合雌孕激素治療圍絕經期嚴重抑郁癥〔32〕；(3)抗抑郁藥聯合性激素補充治療對圍絕經期抑郁癥的治療效果明顯，其聯合用藥的療效優于單藥的兩倍。有報道〔25〕提示HRT可安全用于圍絕經期抑郁癥患者，尤其是雌激素(經皮)和空白對照組比較，發現抗抑郁效果明顯。

關于HRT在圍絕經期抑郁癥中的應用，目前還有爭論，其抗抑郁的機制，仍不明確，有研究提示雌激素可調節神經遞質的傳遞，如單胺類神經遞質5-羥色胺、去甲腎上腺素等〔33〕。國內學者〔34〕也有報道合用西酞普蘭和HRT治療圍絕經期抑郁癥，可以顯著提高療效。圣約翰草提取物(路優泰)聯合HRT治療圍絕經期抑郁癥的療效優于單藥〔35〕。國內學者〔36〕也得到類似的結論，單純用抗抑郁藥或激素替代治療效果均不理想，而聯合用藥效果明顯。賴愛鸞等〔37〕報道對于重度抑郁癥患者，抗抑郁藥物聯合HRT的治療效果優于HRT單藥。雖然HRT用于圍絕經期抑郁癥各家報道不統一，尚無指南推薦，效果存在爭議，且激素治療的用量、治療時間及如何與抗抑郁藥聯用等問題均有待研究；但是其應用前景值得深入研究。

6 預 防

預防圍絕經期抑郁癥的措施包括：①圍絕經期婦女人群及易患人群的健康教育，提前讓該群體認識本病的病因及病理機制，了解主要表現及治療轉歸，正確認識并積極應對，穩定情緒；②倡導圍絕經期婦女的樂觀生活態度，以正常豁達的心態對待生活，保持家庭和諧，社會關系融洽；③ 及時的心理干預，對可疑人群積極開展心理咨詢，糾正人格特征中的不正常理念，進行有效而及時的溝通與關愛，處理問題于早期初發階段；④家庭和社會在大環境上多一些對圍絕經期婦女的支持理解〔38〕，生活中，多姿多彩，工作中，寬容理解；⑤幫助高危人群培養廣泛興趣，減少誘因，合理安排生活，適當鍛煉，多聽輕音樂；⑥在突發事件時及時介入幫助，讓高危人群正確對待如喪偶、患病等情況，提高精神上的調節能力；⑦進行相應咨詢與媒體宣傳，合理用藥，通過藥物盡可能減輕圍絕經期綜合征的癥狀，順利度過圍絕經期。

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〔2015-11-17修回〕

(編輯 杜 娟)

四川省科技廳基金項目(No.2015JY0056)；南充市科技局基金項目(No.14a0098)

徐 凡(1986-)，男，住院醫師，博士，主要從事婦科內分泌疾病研究。

于 麗(1965-)，女，主任醫師，碩士，主要從事婦科內分泌疾病研究。

R711.59

A

1005-9202(2016)24-6325-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.133

1 南充市中心醫院婦產科