提高放療質(zhì)量的解決方案

【作 者】馬翔，花威

江蘇省蘇北人民醫(yī)院放療中心，揚(yáng)州市，225001

提高放療質(zhì)量的解決方案

【作 者】馬翔，花威

江蘇省蘇北人民醫(yī)院放療中心，揚(yáng)州市，225001

提高放療質(zhì)量是放療技術(shù)員工作的核心內(nèi)涵。該文闡述科室技術(shù)員工作的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出解決方案。通過解決方案的實(shí)施，提高了放療質(zhì)量，對(duì)放療設(shè)備的安全使用和提高放療擺位的精確度方面有參考價(jià)值。

放療質(zhì)量；解決方案

在常規(guī)放療和精確放療治療計(jì)劃實(shí)施過程中，提高放療質(zhì)量是放療技術(shù)員工作的核心內(nèi)涵。放療技術(shù)員工作主要包括與患者的良好溝通、直線加速器的日常使用及應(yīng)急狀況的處理、放療病人應(yīng)急狀態(tài)的處理、放療擺位操作與位置驗(yàn)證等方面。同時(shí)放療技術(shù)員的工作在放射治療中是極其重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，也是治療計(jì)劃正確無誤、完整實(shí)施的重要保證[1]。然而，目前我科放療技術(shù)員工作現(xiàn)狀存在一些問題，需要在提高放療質(zhì)量的角度上進(jìn)行改進(jìn)和提高，提出解決方案，才能適應(yīng)當(dāng)前放療學(xué)科的發(fā)展。

1 放療技術(shù)員工作存在的問題

1.1 放療技術(shù)員的工作現(xiàn)狀

（1）放療病人日益增加 目前我科應(yīng)用最普遍的動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)治療技術(shù)，動(dòng)態(tài)調(diào)強(qiáng)時(shí)葉片從左到右做變速運(yùn)動(dòng)，MLC開口的形狀在連續(xù)變化，射線不停地出束，從而形成調(diào)強(qiáng)[2]。近幾年來，直線加速器的工作負(fù)荷逐年增加，在加速器的工作負(fù)荷的高峰期故障率在上升，尤其是MLC的故障率占了絕大多數(shù)。加速器出現(xiàn)故障會(huì)引起的病人的等待時(shí)間延長，病人表示不滿。

（2）直線加速器需要規(guī)范化操作和應(yīng)急事件的增加 偶爾放療技術(shù)員的操作不當(dāng)會(huì)引起加速器的連鎖甚至故障。因此規(guī)范化的操作和使用加速器對(duì)于放療技術(shù)員來講是相當(dāng)重要的。同時(shí)各種危重病人進(jìn)行放療的病人的比例增加，例如骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移的病人。技術(shù)員應(yīng)注意觀察他們的病情和防止他們?cè)谡丈溥^程中跌倒、碰撞等。（3）放療擺位過程中核查內(nèi)容的增加和復(fù)雜病例的增多 精確放療的病人，需要核對(duì)的信息比較多。此外，一些多中心放療復(fù)雜病例增加，這些情況要求技術(shù)員在工作中加強(qiáng)核對(duì)，擺位時(shí)更加嚴(yán)謹(jǐn)和細(xì)心。（4）常規(guī)放療病人的比例減少 低年資的技術(shù)員對(duì)常規(guī)放療的工作流程生疏，主要表現(xiàn)在放療記錄單的書寫，醫(yī)師放療記錄單的核查和擺位的操作流程等方面。（5）圖像引導(dǎo)放療錐形束CT（CBCT）的開展，通過瓦里安OBI系統(tǒng)CBCT的臨床醫(yī)用，CBCT的操作流程有待規(guī)范，要根據(jù)患者位置驗(yàn)證的情況實(shí)施掃描的次數(shù)和頻率。（6）病人對(duì)放療技術(shù)員的要求有所提高 主要涉及到與病人的溝通、保護(hù)個(gè)人隱私、以及擺位時(shí)細(xì)心程度等方面。

2 與放療病人進(jìn)行良好溝通和核查制度中的解決方案

2.1 與病人進(jìn)行良好的溝通

（1）每位剛?cè)朐悍暖煵∪税l(fā)一份知情同意書 除常規(guī)注意事項(xiàng)外，增加我們的放療設(shè)備擁有很高的精度、準(zhǔn)確度，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)故障和延長放療時(shí)間等內(nèi)容。

（2）合理安排病人放療時(shí)間 在實(shí)際工作中，常常由于放療時(shí)間安排不當(dāng)引起病人的秩序混亂、病人投訴等。我科對(duì)每天新入院的病人放在最后進(jìn)行放療，每天日常放療每0.5 h安排3個(gè)病人。機(jī)器故障時(shí)間在1～3 h之間修好，應(yīng)優(yōu)先治療門診病人，住院病人的治療時(shí)間應(yīng)延后。機(jī)器故障超過3 h以上和機(jī)器當(dāng)日修不好，應(yīng)及時(shí)通知病人當(dāng)日不照或周六補(bǔ)照。

（3）區(qū)分病人的身份 我科有兩臺(tái)加速器，為了區(qū)別病人的身份，我科制作了兩種不同顏色的小卡片。卡片上標(biāo)注病人的基本信息。每次放療時(shí)由技術(shù)員來取小卡片，并且根據(jù)卡片的時(shí)間及病人的先后順序進(jìn)行放療。

（4）技術(shù)員保持和藹的態(tài)度 放療病人在治療過程中，經(jīng)常會(huì)由于放療反應(yīng)、放療等待的時(shí)間延長等原因造成自身性格變的急躁。技術(shù)員需要運(yùn)用心理學(xué)知識(shí)，保持和藹的態(tài)度與病人進(jìn)行溝通，打消他們的顧慮，要求他們保持平常的心態(tài)去治療。

2.2 放射治療核查制度

（1）核查的具體內(nèi)容 放射治療單、放射治療記錄單、治療工作站信息、放療病人的身份、體位固定裝置信息等，這些核查的內(nèi)容每次放療都需要核對(duì)。技術(shù)員必須正確的理解放射治療單的內(nèi)容，在放療記錄單上認(rèn)真的填寫。事實(shí)上放射記錄單是執(zhí)行放射治療計(jì)劃的主要依據(jù)，它自始至終記錄著整個(gè)放療過程，如實(shí)地反映了病人放射治療經(jīng)過[3]。

（2）首次放療增加核查項(xiàng)目 首次放療時(shí)核對(duì)每個(gè)照射野的劑量和角度。原因是精確放療計(jì)劃是由物理師在計(jì)劃系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)生勾畫的靶區(qū)和給予的處方劑量設(shè)計(jì)完成的。精確放療是放射治療腫瘤的始終追求的目標(biāo)，是在物理上最大限度地將放射線的劑量集中在病變靶區(qū)內(nèi)，殺死腫瘤細(xì)胞，而使周圍正常組織少受或免受不必要的照射[4]。一旦照射野的角度和劑量不準(zhǔn)確，將會(huì)影響到腫瘤靶區(qū)的劑量分布和正常組織也會(huì)過多的照射。

（3）增加三張不同角度的驗(yàn)證片 計(jì)劃系統(tǒng)的三張驗(yàn)證片可以看到零位源皮距的大小、病人的照射位置、以便于作位置驗(yàn)證時(shí)加以對(duì)照和平時(shí)擺位時(shí)作為參考。更重要的避免照射差錯(cuò)的發(fā)生。

3 常規(guī)放療和直線加速器日常使用中的解決方案

（5）重新制定應(yīng)急管理制度 ①加速器治療過程中因連鎖故障引起的治療中斷，技術(shù)員應(yīng)及時(shí)把病人從治療床上放下，并按照治療工作站提示保留病人的治療信息。②若在機(jī)房內(nèi)的操作過程中，病人或機(jī)器出現(xiàn)異常情況，技術(shù)員可就近按下應(yīng)急開關(guān)，并把病人從治療床上放下。③當(dāng)加速器在治療過程中突然斷

3.1 常規(guī)放療

（1）首次放療時(shí)進(jìn)一步核對(duì)信息 目前，與精確放療相比，常規(guī)放療開展的相對(duì)要少。在常規(guī)放療中，放射治療記錄單的填寫和記錄的作用更大。精確放療實(shí)施過程中，技術(shù)員可參照工作站中照射野的信息。而常規(guī)放療中技術(shù)員先把醫(yī)師給予的處方劑量加以換算，然后在加速器上輸入劑量、照射野大小、能量等。因此常規(guī)放療對(duì)放療記錄單提出更高的要求，對(duì)于低年資的放療技術(shù)員來說更加要注意。低年資的技術(shù)員擺位操作時(shí)應(yīng)有高年資的技術(shù)員在場(chǎng)。我科要求醫(yī)師的醫(yī)囑（照射部位、大小、能量、劑量）書寫準(zhǔn)確。首次擺位時(shí)技術(shù)員進(jìn)一步核對(duì)的信息，發(fā)現(xiàn)有誤及時(shí)通知醫(yī)師。

（2）舉例說明

①首次治療時(shí)，醫(yī)師在治療單上X、Y軸大小為7 cm×14 cm，實(shí)際照射時(shí)技術(shù)員發(fā)現(xiàn)應(yīng)為14 cm×7 cm，技術(shù)員當(dāng)即與醫(yī)師溝通，醫(yī)師通過模擬機(jī)數(shù)據(jù)證實(shí)為14 cm×7 cm。

②電子線病人首次照射時(shí)，病人俯臥位，醫(yī)師在治療單的照射部位標(biāo)記在身體的左側(cè)，但病人身體上的標(biāo)記卻劃在體表的右側(cè)，經(jīng)過技術(shù)員詢問病人并于醫(yī)師溝通后，證實(shí)應(yīng)為病人的右側(cè)。

以上兩個(gè)例子，可以看出技術(shù)員在常規(guī)放療中首次治療時(shí)進(jìn)一步核對(duì)治療單的重要性。

3.2 直線加速器日常使用

（1）增加晨檢的檢測(cè)項(xiàng)目 技術(shù)員常規(guī)進(jìn)行晨檢項(xiàng)目的檢測(cè)，增加激光線和照射野等中心等檢測(cè)項(xiàng)目。

（2）使用晨檢記錄本和維修記錄本 要求在每天晨檢結(jié)束后當(dāng)班技術(shù)員在晨檢記錄本上記錄上述晨檢的狀況。當(dāng)加速器出現(xiàn)故障時(shí)，技術(shù)員記錄出現(xiàn)故障的時(shí)間。當(dāng)故障排除后，工程師排除故障和維修的時(shí)間都要加以記錄。

（3）增加放療物品的使用記錄 我科要求每班技術(shù)員在放療物品交接本上填寫放療物品的使用情況。每班技術(shù)員對(duì)放療物品進(jìn)行交接。這樣可以保證放療物品規(guī)律正常的使用以及何時(shí)物品出現(xiàn)磨損可立即進(jìn)行維修。

（4）物理師和工程師對(duì)MLC的維護(hù) 定期對(duì)MLC進(jìn)行日常的保養(yǎng)、維護(hù)檢測(cè)。包括防塵和維護(hù)、MLC的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、MLC到位精度檢測(cè)等電，技術(shù)員應(yīng)首先手動(dòng)打開機(jī)房屏蔽門，進(jìn)入機(jī)房，采用手動(dòng)緊急控制盒把病人從治療床上放下，并且安慰疏導(dǎo)病人的情緒，兩名技術(shù)員把病人送出機(jī)房。

（6）重新制定病人防碰撞、防跌倒管理制度 我科自制木式臺(tái)階以方便病人從治療床上下來。同時(shí)，前一個(gè)病人治療結(jié)束，技術(shù)員需要把治療床降低，以滿足病人的需要。更重要的可防止病人從治療床上跌倒。對(duì)于治療中心偏的乳腺癌、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移病人，技術(shù)員把病人的等中心放在合適的位置，擺位完成后，還要旋轉(zhuǎn)機(jī)臂觀察機(jī)臂碰撞的情況。

4 放療病人日常擺位和位置驗(yàn)證中解決方案

4.1 放療病人日常擺位

（1）保護(hù)個(gè)人隱私 進(jìn)入加速器治療室拐角處內(nèi)外方向安裝兩個(gè)窗簾。當(dāng)內(nèi)面的窗簾拉上，放療結(jié)束的病人在治療室里面穿衣服。下一個(gè)病人在拐角處等待。當(dāng)外面的窗簾拉上，下一個(gè)病人在外面脫衣服。這樣的措施可以保護(hù)病人個(gè)人隱私的作用，也可以使擺位工作有序的進(jìn)行。

（2）良好的體位固定 幾乎所有的精確放療病人都需要體位固定，良好的體位固定是減少擺位誤差，保證精確放療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)盡量選擇讓病人自然舒適、易固定、重復(fù)性好的治療體位，并做好解釋工作，以取得病人主動(dòng)配合[5]。兩名技術(shù)員擺位，病人擺位時(shí)的體位、雙手的姿勢(shì)應(yīng)與制模、定位時(shí)一致，充分暴露照射部位。

4.2 放療病人位置驗(yàn)證

（1）設(shè)置擺位誤差的閾值：通過將CBCT圖像與定位CT圖像進(jìn)行在線（或）離線配準(zhǔn)，得出差別，反復(fù)測(cè)量，逐步調(diào)整，盡可能將其縮小到一個(gè)最小的穩(wěn)定值，進(jìn)而縮小外放邊界[6]。我院根據(jù)圖像引導(dǎo)放療應(yīng)用的特點(diǎn)和病人的治療部位制定頭頸部、胸部、腹盆部CBCT操作規(guī)范。并根據(jù)部位設(shè)置擺位誤差的閾值，大于閾值給予在線糾正。例如頭頸部2 mm，胸部3 mm、腹盆部5 mm。

（2）CBCT掃描的次數(shù)應(yīng)根據(jù)情況制定：第一次擺位誤差小于閾值的病人，以后每周做一次。擺位誤差大于閾值的病人，應(yīng)連續(xù)再做兩次，第三次掃描確定為系統(tǒng)誤差引起的擺位誤差，應(yīng)與醫(yī)師溝通并給予改變參考點(diǎn)標(biāo)記，以后每周做一次。

（3）加強(qiáng)技術(shù)員擺位的責(zé)任心：雖然CBCT的應(yīng)用可以明顯提高放療精度，但是技術(shù)員的擺位精準(zhǔn)度仍是影響治療效果的關(guān)鍵因素[7]。技術(shù)員應(yīng)保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，了解病人的病情，動(dòng)作應(yīng)輕柔。擺位中還需要對(duì)準(zhǔn)病人的中心線和標(biāo)記線。

5 討論

我科從2014年6月起，在提高放療質(zhì)量的角度上，對(duì)放療技術(shù)員工作中存在的問題提出解決方案。以往病人主要對(duì)我科因加速器故障引起的等待的時(shí)間延長表示不滿，我科采取有效的解決方案以后，這方面的滿意度有所提升。同時(shí)，我科采用人性化的管理方法保護(hù)病人的個(gè)人隱私，等到病人的認(rèn)可。在提高精確放療精確度和保障病人的治療安全方面，改進(jìn)工作模式，規(guī)范操作流程。在保證病人治療安全的前提下，通過解決方案的實(shí)施，提高放療質(zhì)量可以避免醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，對(duì)放療設(shè)備的安全使用和提高放療擺位的精確度方面有重要意義。我科目前共有放療技術(shù)員16名，其中副主任技師1名，主管技師8名，技師7名。放療技術(shù)員完成放療工作以外，，對(duì)技術(shù)員業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)工作也有所加強(qiáng)。有一名負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作的技術(shù)員搜集放療技術(shù)與放射物理方面的新理論和新動(dòng)態(tài)。每周舉行一次業(yè)務(wù)培訓(xùn)講座，由負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作的技術(shù)員提供學(xué)習(xí)資料，技術(shù)員輪流講的方式，大家之間可以互相提問。每個(gè)月有一次由醫(yī)師或物理師參加的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。這樣的業(yè)務(wù)培訓(xùn)方式成為放療醫(yī)師、物理師、技術(shù)員交流的平臺(tái)。

當(dāng)前，隨著放療學(xué)科的發(fā)展和數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的應(yīng)用，放療技術(shù)員除了掌握本專業(yè)的知識(shí)以外，還需要了解影像學(xué)知識(shí)，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)方面的知識(shí)，心理學(xué)知識(shí)等。這就要求放療技術(shù)員的綜合素質(zhì)需要不斷提高，掌握新知識(shí)和新技術(shù)，正確熟練的操作放療設(shè)備，精心細(xì)致的執(zhí)行放療計(jì)劃，更好的為放療病人服務(wù)，讓他們得到最佳的放療效果。

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The Solution of Improving Radiotherapy Quality

【 Writers 】MA Xiang, HUA Wei Radiotherapy Center, the People’s Hospital of Subei of Jiangsu Province, Yangzhou, 225001

Improving radiotherapy quality is the core connotation of radiotherapy technician work. This paper summarizes the status of technician work in the department, finds the existing problems and proposes solution. Through the implementation of solution, radiotherapy quality is improved. It has reference value for safe use of radiotherapy equipment and promoting position accuracy.

radiotherapy quality, solution

R197.32

A

10.3969/j.issn.1671-7104.2016.06.019

1671-7104(2016)06-0461-03

2016-03-29

馬翔，E-mail: yzmapy@126.com