對中暑防治理念與中暑診斷標準的新認知

對中暑防治理念與中暑診斷標準的新認知

李 婷 李 俊 王 帆 徐 雯

隨著全球氣候變暖及熱浪襲擊頻率和強度的逐年增加，中暑的發生也逐年遞增，職業性中暑危害十分嚴重，熱射病為致命性中暑，重癥患者可出現多器官功能障礙綜合征。近年來對職業性中暑的認識不斷提高，現有標準的部分條款已不能完全適應職業性中暑的臨床特點及診斷現狀。本文從非職業性中暑與職業性中暑診斷的層面，通過文獻復習及工作實踐獲得的一些新認知做一綜述。

中暑；職業性危害；非職業性危害；防治；診斷；新認知

1 中暑危害的現狀

中暑對人類健康的危害歷史久遠，據文獻記載，中暑一名始于宋代朱肱所著《類證活人書》中“中暑即背寒面垢，手足微冷，煩渴口燥”。現代中暑是指在高溫、高濕和無風的環境條件下，患者體溫調節中樞出現異常，汗液無法正常分泌，且水電解質水平嚴重低于正常值等為典型特征的一類疾病。中暑可能會影響到患者生命，患者多因高燒不退或者器官功能受損而入院。重癥中暑得不到及時救治，可造成多器官功能障礙，有較高的死亡率及致殘率［1-2］。結合實際可以發現，在最近50年時間段內，我國夏季高溫熱浪出現的次數在逐步增加，且上升幅度巨大，這也正是中暑的發病率逐年上升的主要原因。目前在國內因中暑而導致死亡患者占據該類患者10%左右，同時在全球變暖以及大范圍內熱浪增加的情況下，其致死率還將持續上升。國外中暑相關發病病例也逐年增加。結合有關報道可以發現，在2003年歐洲熱浪襲擊期間，法國因中暑而死亡的人數高達14 810人［3］。2015年印度遭受嚴重的熱浪襲擊，死者超過2 000人。

1.1 職業性中暑危害

職業性中暑相關因素：（1）中暑與人體自身承受能力存在著一定的聯系，部分特殊職業，諸如軍人、礦工以及煉鋼工人等長時間會在高溫的條件下工作，因此在對該類職業進行選取時，多會進行耐熱能力檢測，避免有相關職業禁忌證人員從事此職業，從源頭上減少中暑發生。熱習服是預先通過適當的鍛煉來提高個體的熱耐受能力的一種方法。吳衛兵等［4］專家的研究已經明確指出，當人體在高溫條件下活動時，其體內水鹽代謝平衡與體液激素調節有著重要的聯系。隨著熱習服的推廣使用，其在一定程度上緩解了人體高溫應激反應，幫助人體能適應更高溫度。沈丹丹等［5］的研究證實使用熱習服，能起到增加高溫環境工作人員適應性的作用。同時，在進行熱習服訓練中，其環境的溫度與濕度均對工作人員適應性產生著一定的影響，其中以溫度的影響性更為顯著。（2）中暑與溫度、環境濕度均有著較強的聯系。美國在1995～2005年的統計可以發現，在各類中暑病例中，以火警、屋頂、路橋工人為主，該部分人員工作環境溫度均較高［6］。（3）中暑與個體的心理狀態有關。Radakovic等［7］的研究可以發現，在相同熱應激的條件下，存在有預熱習服軍人的認知功能要明顯比其他不具備預熱習服軍人的能力強，換句話說，該部分人員執行任務的能力較強。人體在高溫、高濕的環境下，各方面生理均會出現不同程度變化，容易使患者出現消極情緒［8-9］。而跟隨消極情緒的產生，將會出現人體在感知、記憶、識別和智力等方面的改變［10-13］。

1.2 非職業性中暑危害

非職業性中暑好發于年老、體弱和有慢性疾病的患者。發生中暑的影響因素包括高溫高濕天氣、發熱、胃腸炎、腹瀉、嘔吐、脫水、高齡（＞65歲）、幼齡（＜15歲）、嗜酒、久坐、肥胖、低鉀血癥、心肺疾病、改變皮膚血流藥物及降低心肌收縮能力的藥物等。此外，睡眠不足、過度勞累、精神緊張也是中暑的常見誘因。Hostler D［11］等進行的隨機對照研究表明高溫環境下穿著衣服的厚度也與熱射病的發生有關。

非職業性中暑的熱射病多為經典型熱射病，通常情況下，其發病較為緩慢，在初級階段，無明顯不適感，而隨著癥狀逐漸加重，多數患者會出現頭暈、癲癇發作、大小便失禁等情況，體溫可高達40～42℃，嚴重者可出現低血壓、休克、心律失常、肺水腫、腦水腫、心衰、 腎衰、輕到中度DIC等表現。病死率高。

2 中暑的預防

職業性中暑的預防主要包括下面幾個方面：

2.1 對生產工藝進行完善

（1）對操作方式進行完善，避免工作人員與熱源直接進行接觸。比如可以使用水箱、隔熱材料或者空氣夾層墻等。（2）注重通風降溫，比如可以廣泛采用自然通風或者機械通風等，增加工作環境中空氣流量。

2.2 衛生保健措施

包括：（1）就業體檢及熱適應訓練，注重對高溫工作人員健康檔案進行完善，針對存在有高溫禁忌證患者，可適當給予部分防治性處理，并及時判斷其是否能夠從事高溫作業；（2）注重對該類工作人員進行營養補充；（3）供應飲料、純凈水等，口渴飲水以少量多次為宜。

3 中暑的治療

3.1 降溫治療

降溫是治療的首要措施，降溫目標：使核心體溫在10～40 min內迅速降至39℃以下，2 h降至38.5℃以下。方法包括冰袋降溫、冰毯降溫、冷水浴、冷鹽水（4℃）洗胃或灌腸、快速補液、血液凈化、聯合使用冬眠合劑等方法，有條件者可使用亞低溫治療儀降溫。

3.2 防治重要臟器損害

有學者提出“第二關鍵點假說”［12-15］，所謂重癥中暑，主要是指在病發后，伴隨患者多個器官損傷，包括肝臟、胃腸、凝血系統等，這是導致中暑患者死亡的主要原因。給予早期預防性治療，可實現對單一器官功能損傷的有效預防，避免出現臟器功能障礙綜合征（MODS），達到控制死亡率，改善該類患者預后生活質量的效果。在臨床工作中的治療要做到早擴容，盡快進行血液凈化治療，并進行氣管插管、糾正患者凝血功能障礙，并對腸內營養進行補充，禁止在早期行手術及其他不必要的操作［16-20］。

4 職業性中暑的診斷

結合臨床實際，目前針對職業性中暑，按照癥狀難易程度，主要可分為先兆中暑、輕癥中暑和重癥中暑，其中重癥中暑，臨床結合患者主要臨床癥狀，又將其劃分為熱射病、熱痙攣和熱衰竭。有研究表明，炎癥介質水平在很大程度上決定著重癥中暑輕重程度，更決定著對人體器官的損傷程度。我國的流行病學調查結果顯示死亡只發生在有重要臟器功能損害的重癥中暑，充分說明重要器官損傷在中暑患者中的重要性。有學者提出以往臨床在對中暑進行分型時，對重癥中暑與其預后間的關系缺乏考慮，使得治療對策缺乏針對性。隨著對中暑本質的重新認識，新的分型勢必要重新界定，大致可分為輕癥中暑和重癥中暑，有重要臟器功能損害的應納入后者［12］。因此，是否根據此修改目前職業性中暑的診斷分級需商榷。

5 展望

中暑嚴重威脅著人類的生命，但其仍是可防可控的，早預防，早診斷，采取“早期快速降溫、早期快速擴容、早期抗凝、積極支持臟器功能等”的集束化治療策略，能顯著降低致殘率和病死率，改善預后。現有職業病中暑診斷標準的部分條款已不能完全適應職業性中暑的臨床特點及診斷現狀，需要根據實際工作的情況，本著客觀、科學、精準、適用的原則，修改現有的職業性中暑診斷標準，對保護高溫作業人員的身體健康，減少醫療費用，維護社會穩定，促進生產安全，都具有很強的現實意義和經濟效益。

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New Cognition of Heatstroke Prevention Concept and Diagnostic Criteria for Heatstroke

LI Ting LI Jun WANG Fan XU Wen Department of Neurology，Xinjiang Autonomous Region Occupational Disease Hospital，Urumqi Xinjiang 830000，China

With global warming and heat wave frequency and intensity has increased year by year，the occurrence of heatstroke is increasing year by year． Occupational heat stroke is very serious，heatstroke is fatal heat stroke，severe patients with multiple organ dysfunction syndrome． In recent years，awareness of occupational heat stroke continues to improve，some provisions of the existing the standard has been unable to fully meet the clinical characteristics and diagnosis of stroke． In this paper，reviewed some new cognitions obtained from the literature review and work practice from the perspective of the diagnosis of non occupational heat stroke and occupational heat stroke．

Heatstroke，Occupational hazards，Non occupational hazards，Prevention and treatment，Diagnosis，New cognition

R594．12

A

1674-9316（2016）36-0008-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．36．005

衛生標準制定修訂項目—職業性中暑的診斷（20160708）

新疆維吾爾自治區職業病醫院神經內科，新疆 烏魯木齊830000