電子病歷系統中存在的問題及對策分析

楊揚，吳亞杰鄭州大學第一附屬醫院，河南鄭州　450052

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電子病歷系統中存在的問題及對策分析

楊揚，吳亞杰
鄭州大學第一附屬醫院，河南鄭州450052

［摘要］目的探討電子病歷系統中的存在的問題及解決這些問題的對策。方法對該院電子病歷系統中存在的問題進行統計分析，并提出解決這些問題的對策和方法。結果電子病歷系統中存在的問題主要有缺乏有效的法律監管、電子簽名法律效力有限、電子密碼的泄露和電子病歷系統中機械的復制粘貼，分別提出了相應的改進措施。結論該院電子病歷系統中仍存在著一些問題，隨著電子病歷系統的不斷更新和完善，必將解決這些問題并為臨床工作提供更大的幫助。

［關鍵詞］電子病歷；問題；對策

近年來隨著醫院信息化的發展，電子病歷系統已經成為一個現代化醫院重要組成部分，并且發揮著巨大的作用。美國國立醫學館將電子病歷定義為基于特定系統的電子化病歷記錄，通過該系統可以獲得病人完整的臨床資料和數據，并且提供臨床決策支持系統的能力［1］。常用的電子病歷系統主要包括電子病歷、LIS、PACS、醫囑系統等。迄今為止，電子病歷經過了文本式錄入、半結構化文檔，現在正在發展第三代全結構文檔［2］。該院使用電子病歷已有多年，大大提高了臨床醫生的工作效率。而且也方便了對病歷進行檢索，大大減少了人工檢索的工作量。電子病歷不僅可用于臨床醫生，還可以用于檢驗科、放射科等輔助科室，多科室之間進行數據對接，極大方便了醫生瀏覽各種化驗和檢查結果。電子病歷系統的實施大大解放了臨床醫師的文字負擔，可以使臨床醫生騰出更多的時間來和病人進行溝通；也極大地方便了病歷書寫錯誤時及時進行修改，避免了大量人力物力的浪費。該研究旨在探討電子病歷系統中的存在的問題及解決這些問題的對策，目的在于更好地服務臨床。

1　我國電子病歷發展現狀

早在上世紀60年代國外就有了電子病歷系統，但是主要用于自動化門診病案系統，而到了2007年美國的信息化組織已經多達數百家［3］。我國的電子病歷應用要追溯到上世紀80年代后期，指的是在醫療過程中形成的一切符號、文字、圖片、切片、影像學資料等的總和，可以實現365 d×24 h不間斷可靠運行，包括電子病歷、電子醫囑、PACS、LIS、RIS等模塊的對接［4］。我國政府在1995年提出了“金衛工程”，于是各地醫院開始探索開發電子病歷系統，經過近20年的發展，國內的電子病歷已經初具規模并日漸成熟［5］。目前醫院所使用的電子病歷主要有以下功能：（1）對患者的住院信息進行合理有效的整合，提高記錄準確性；（2）對于病歷和病程的書寫時限提供實時監控；（3）對于病歷和病程的書寫設置權限，限制隨意修改，保證病歷的安全性；（4）避免不同文件之間相互復制，保證患者信息的真實性；（5）可以提供任意打印功能；（6）使疾病、手術和操作的名稱更加規范，方便日后檢索統計；（7）可以自動生成簽名，減少人為干擾。

2　電子病歷系統中存在的問題

2.1電子病歷的法律監管

電子病歷和紙質病歷一樣是具有法律效力的醫療文書，決不允許隨意修改。對于電子病歷在書寫后的一定時間內可由高級職稱的醫師進行修改和完善，一旦超過修改時限將不能再次進行修改，以確保電子病歷的法律效用。

2.2電子病歷的電子簽名

同紙質病歷一樣，電子病歷也需要進行醫師簽名，但是由于電子病歷容易被篡改和偽造，因此并未給予像紙質病歷同樣的法律地位。雖然在我國頒布的《電子簽名法》中承認了電子病歷和紙質病歷同樣的法律效用，但是對于電子政務和商務是否同樣適用尚無明確規定。因此對于電子病歷還需要打印出來后進行手簽才可具有法律效力［3］。

2.3電子病歷系統密碼

登陸電子病歷都需要密碼，而在實際操作時有時需要實習生或進修醫生書寫病歷或病程記錄，因此密碼將成為公開的秘密，難免被別有用心的人隨意更改病歷或病程，存在著極大的隱患。

2.4病歷和病程記錄中的復制和粘貼

電子病歷就和其他的Word文檔一樣，可以進行復制和粘貼，這在一定程度上方便了臨床醫生的工作，大大減輕了醫生的文字負擔。但同時也容易犯一些低級錯誤，部分比較粗心的醫生只是一味的復制和粘貼而忘記結合患者的實際情況進行修改，甚至出現與患者性別不符的體格檢查或檢查結果。書寫的病程記錄千篇一律，沒有絲毫改動，根本不能體現上級醫生的查房意見。

3　解決電子病歷系統中問題的幾點對策

3.1確立電子病歷的合法性

電子病歷應該享有和紙質病歷同樣的法律地位，決不允許隨意更改，電子病歷一旦完成存檔將不得更改。因為一旦存在隨意涂改在發生醫療糾紛時就會使患者或家屬產生懷疑，若醫院不能拿出相應的證據就會陷入被動甚至敗訴。因此政府應該出臺相應的法律來保證電子病歷的合法性和法律效力。早在2002年的全國衛生系統信息化會議中就提出了電子病歷的合法化問題，但時至今日仍無明顯改觀［4］。

3.2提高電子病歷系統的安全性

電子病歷需要使用個人的工號和密碼才能登陸和使用，而通常情況下一個工號及所對應的密碼多個人員共享，就有被涂改的機會。因此作為醫務工作者應該遵守職業操守和個人權限，絕不可以私自隨意更改電子病歷中的任何信息。對于密碼應該定期進行更新以減少泄露的機會。此外，對于不同級別的醫師應該給予不同的授權，如上級醫師可以修改下級醫師書寫的病歷和病程，對于高級別抗生素和毒麻類藥物設置相應的權限，最大限度的減少出錯機會，提高電子病歷系統的安全系數。

3.3建立電子病歷系統的標準化

電子病歷作為全院工作人員的共享平臺，應該遵守一定的標準化，按照當地衛生部門規定的書寫格式、儲存格式、數據接口、傳送途徑等，最大限度地減少重復開發而浪費人力物力財力，最終達到資源共享的目的。目前國內的醫院均是獨立發展而各有自己的特色，就連信息化建設也并不相同，出現了眾多不同的版本和差異，因此建立一套全國通用的電子病歷模板，制定一套相同的評估系統促進電子病歷的標準化發展。通過這個相同標準的系統衛生部門能夠有效及時從中提取有用的數據，監控全國范圍內的醫療衛生事件、傳染病發生情況、醫療資源使用情況等，用于制定衛生政策的宏觀調控。

3.4臨床醫生工作細致化

電子病歷在給臨床醫生帶來方便的同時也會產生給臨床醫生犯錯誤的機會。因此臨床醫生在使用電子病歷的過程中應該仔細謹慎，尤其是使用模板時不能一味機械地復制粘貼，應該根據患者的個人情況進行適當修改，杜絕低級錯誤的產生。對于每個患者的病歷和病程記錄應該結合患者實際情況進行修改和記錄，避免雷同記錄的產生。對于書寫的病歷和病程應該仔細檢查核對，確保無誤。

3.5電子病歷系統的備份

電子病歷系統屬于互聯網系統的一部分，要定期進行備份，放置數據丟失。在進行儲存時遵循一定的方法，如對疾病名稱進行規范統一，方便日后檢索。對于已經過期的病歷及時進行自動歸檔。這樣即使出現網絡故障也可以進行數據的恢復，不會造成電子病歷信息的丟失。

綜上所述，醫院電子病歷系統中仍存在著一些問題，隨著電子病歷系統的不斷更新和完善，必將解決這些問題并為臨床工作提供更大的幫助。

［參考文獻］

［1］王曉妮.電子病歷系統的現狀和應用［J］.山西電子技術，2013（3）：41-42.

［2］高春芳，唐曉東，羅娟.電子病歷系統應用現狀及前景展望［J］.醫療衛生裝備，2013，34（3）：76-78.

［3］趙立春，梁一平，兩間.現代化醫院信息化建設的思考［J］.醫學信息學雜志，2011（4）：15-17.

［4］張剛偉，蘇英干，周杰，等.集成平臺在醫院信息系統集成中的應用［J］.醫學信息，2010，23（4）：35.

［5］徐銀佳.醫院信息系統升級經驗探討［J］.醫療衛生裝備，2006，27（4）：38-42.

［6］陳俐，戴子卿，榮霞，等.電子病歷歸檔現狀與臨床需求［J］.中國病案，2015，16（8）：33-34.

［7］蘇俊霞，柯尊斌.電子病歷應用中面臨的問題及發展需求［J］.現代醫院，2010，10（7）：118-119.

Analysis of Problems and Countermeasures in Electronic Medical Record System

WU Ya-jie，YANG Yang
The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450052 China

[Abstract]Objective To explore the problems existing in the electronic medical record system and the countermeasures to solve these problems. Methods To analyze the problems existing in the electronic medical record system in our hospital，and put forward the countermeasures and methods to solve these problems. Results The electronic medical records system in the presence of problems mainly include the lack of effective legal supervision and the electronic signature law Machinery Co.，electronic password leakage and the electronic medical record system in the copy and paste effect，respectively，puts forward the corresponding improvement measures. Conclusion There are still some problems in the electronic medical record system in our hospital. With the continuous updating and improvement of the electronic medical record system，it is bound to solve these problems and provide more help for clinical work.

[Key words]Electronic medical record；Problem；Countermeasure

收稿日期：（2015-09-26）

［作者簡介］楊揚（1978.3-），女，河南鄭州人，碩士，工程師，研究方向：電子工程。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.01.143

［中圖分類號］R7

［文獻標識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）01（a）-0143-02