我國衛生治理中行業組織的角色定位與職能分析

胡琳琳 劉曉寧 衛李梅 金平閱 劉遠立

中國醫學科學院 北京協和醫學院公共衛生學院 北京 100730

·衛生治理·

我國衛生治理中行業組織的角色定位與職能分析

胡琳琳 劉曉寧 衛李梅 金平閱 劉遠立

中國醫學科學院 北京協和醫學院公共衛生學院 北京 100730

行業組織是具有互益性的社會組織，醫療衛生行業的特殊性決定了行業組織應在衛生治理中發揮重要作用。目前，我國行業組織的角色定位和職能分工不明確，影響了衛生治理的發展水平。本文從理論上梳理行業組織的特點、職能，分析我國衛生治理的特點，提出醫療衛生行業組織在我國衛生治理中的角色定位和職能分工。在此基礎上，提出了促使行業組織更好地發揮作用的政策建議。

行業組織； 衛生治理； 角色定位； 職能

治理是各種公共的或私人的、個人的及機構共同管理其共同事務的諸多方式的總和。[1]以此類推，衛生治理是醫療衛生領域各種公共和私人主體通過制定規則并履行職責，共同管理醫療衛生事務的方式。這些事務主要是圍繞醫療衛生服務的組織提供，涉及到醫療從業人員的培養與管理、醫療機構的準入和質量管理、醫療費用的籌集與支付等。行業組織是衛生領域一支重要的社會力量，在衛生治理中發揮著越來越重要的作用。但目前我國行業組織的角色定位和職能分工還不明確，影響到了衛生治理的發展水平。本文從理論上梳理行業組織的特點、職能，結合我國衛生治理的特點，提出醫療衛生行業組織在我國衛生治理中的角色定位和職能分工。

1 醫療衛生領域行業組織的作用理論

1.1 行業組織的定義和職能

行業組織或行業協會(industrial organization/association)是行業中具有相同利益的主體，在自愿基礎上，組建本行業的自律、自我管理的非營利機構。行業組織的特點是普遍的互益性、有限的公益性、自治性和中介性等。[2]對于行業組織的職能， 有研究認為行業協會存在“軟”職能和“硬”職能，前者包括代表、服務、溝通、統計、研究職能，后者包括協調、監督、公正職能。[3]也有研究認為行業組織具有三大功能：行業利益的整體代表者，行業內部秩序的協調者，行業內“準公共服務”提供者。[4]行業自律是行業組織最重要的職能之一，是一種自發的、組織化的共同體秩序，用以對共同體內部成員進行約束、規范和管理。行業自律對內是一種對行業活動的自我規制，對外是一種市場治理手段，是對政府監管的補充或替代。[5]有研究認為行業自律相對于政府監管成本較低、適應性和靈活性高。[6]總的說來，行業組織的職能可以總結為自律、服務、維權、協調、溝通等幾大類。

行業組織發揮作用的核心問題之一是行業組織的權力來源，它決定了行業組織行使職能的合法性。徐家良提出行業組織的權力主要來源于兩個方面，即政府賦權和行業賦權(圖1)。[2]政府賦權主要是政府以授權或委托的形式向行業協會賦權，行業組織會重點為政府提供服務，協助政府對行業的發展進行協調和管理。在這種情況下，行業協會為會員企業履行服務、代表與維護的職能較弱。行業賦權主要是會員企業委托行業組織通過組織的力量，維護合法權益，解決矛盾和沖突。表現為代表職能、維護職能和服務職能，會員企業或行業企業對行業協會有較高的依存度。

資料來源：徐家良. 互益性組織：中國行業協會研究[M]. 北京： 北京師范大學出版社， 2010.圖1 行業組織雙向賦權模式

1.2 醫療衛生領域行業組織的作用

與其他行業相比，醫療衛生行業具有一定的特殊性，尤其需要行業組織在治理中發揮重要作用，主要表現在以下幾個方面：首先，生命及健康的特殊重要性。醫療衛生行業直接關系人的生命健康，對于“性命攸關”的醫療衛生行業進行治理，必須體現對生命的尊重和對健康的重視，治理的中心應放在保證醫療衛生服務的安全和質量，對從業者的準入條件及執業能力進行嚴格把關。第二，醫療行業的專業復雜性?，F代醫學發展至今已經形成一門復雜專業性技術活動，非專業人士很難準確地把握醫療活動。因此，對醫療衛生行業的治理應尊重其專業性，給予行業自律的空間，避免來自行業外的過度行政化干預。[7]第三，醫患雙方的信息不對稱性。由于醫療行業的專業技術性非常強，醫患雙方的信息不對稱非常嚴重。如果醫療行業從業者未能很好的履行其社會責任，需方往往難以發現。因此，醫療行業是對職業道德要求最高的行業之一，醫療行業的從業者必須遵守嚴格的道德規范。第四，醫學知識的快速發展與更新。由于疾病的不斷發展變化，以及對于生命健康的研究進展和治療手段不斷更新，要求醫療衛生行業的從業者不斷學習，才能保證其治療技術達到社會的要求。因此，醫療衛生行業治理需要建立維系從業人員專業性的機制。

醫療衛生行業的特點決定了行業組織在衛生治理中的作用至關重要。行業組織是行業自律的實施主體，行業自律比非專業的行政監管更能保證醫療服務質量。[8]行業自律通過制定行業守則和標準，能夠規范醫務人員行為，改進醫療機構管理，從而提高醫療服務質量；同時，通過樹立行業正氣，倡導誠信服務，能夠提高醫務人員的職業道德和人文素養。另外，行業組織在建立維系從業人員專業性機制、促進專業發展等方面都有其獨特的優勢。國際經驗表明，世界各國醫療衛生領域行業組織在行業自律、行業發展等方面發揮著重要作用。

2 行業組織在我國衛生治理中的角色定位

我國的行業組織主要是從20世紀80年代伴隨經濟轉型和政府職能轉變而興起建立的。其中，許多行業組織是在政府的推動和指導下組建的，是政府機構改革中的過渡性安排。在醫療衛生領域，如1992年成立的中國有害生物防制協會、全國衛生產業企業管理協會，1993年成立的中國醫藥生物技術協會等。另有部分行業組織是隨著行業發展和演化需要而產生的。如中國醫師協會是根據1999年《中華人民共和國執業醫師法》依法成立的。中國醫院協會由中華醫院管理學會更名而來，是由各級各類醫療機構自愿組成的行業組織。

目前，我國政府對行業組織實施雙重管理，如醫療衛生領域行業組織需接受民政部作為登記管理機關和國家衛生計生委作為業務主管部門的雙重管理，且具有科技社團屬性的衛生行業組織，還要接受中國科學技術協會的業務指導與監督(如中華醫學會)。行業組織在運行機制上主要參照事業單位管理，在人事分配方面，雖然沒有編制，但是薪酬標準基本參照事業單位確定，不允許行業組織根據自身收支情況確定人員待遇水平；在財務管理方面，也要求行業組織參照機關事業單位進行財務管理，并對其進行審計。因此，我國的行業組織在管理方式和開展工作時帶有比較濃厚的行政色彩，即所謂的“二政府”。政府往往將行業組織視為其延伸機構，將一些技術性、事務性工作交由行業組織承擔，強調行業組織對政府管理的輔助性。進入21世紀，從中央到地方都經歷了一場以市場化運作為主要內容的轉型改革：大力推進政社分開，人員、資產、財務與政府機關“三脫鉤”，建立規范的社團法人治理結構，實行民主辦會，努力為會員服務等。醫療衛生領域行業組織在實施行業自律、維護行業利益、提供公共服務、促進學術交流與合作等方面發揮著越來越重要的作用。但是改革任重道遠，衛生行業組織的獨立性和自主權仍然有限，阻礙了其職能充分有效地發揮。

國際經驗表明，不同治理模式的國家，其行業組織的角色定位不同，醫療衛生領域行業組織作用的發揮要與本國的衛生治理模式相適應。[9]美國學者William P.Moran從治理主體的角度將各國的衛生治理模式分為政府主導型、社團主導型和市場主導型，分別以英國、德國和美國為代表。[10]以政府為主導的國家(如英國)，政府在衛生治理中發揮主導作用，通過行政手段控制公共衛生資源，行業組織隸屬于政府或與政府部門保持密切聯系,行使部分政府職能。以社團為主導的國家(如德國)，一些法定行業組織在衛生治理中發揮著主導作用。以市場為主導的國家(如美國)，私營醫療機構和醫生在衛生治理中發揮著主導作用，自發形成的行業組織(醫學會、醫院協會等)行使著配置衛生資源、培養從業人員以及傳播利用醫學信息等方面的重要職能。就目前我國衛生治理與行業組織的現狀而言，多數行業組織缺乏獨立性，是政府行政管理的延伸；政府也不可能實現一步到位還權于社會，行業組織尚無法以平等對話者的身份與政府部門合作、溝通。我國現階段衛生治理的模式應是一種政府主導下的合作治理模式，即政府在醫療衛生制度安排和選擇上發揮主導作用,主要負責醫療衛生行業的宏觀調控；行業組織發揮橋梁紐帶作用,對行業進行中觀管理。在這種治理模式下，行業組織應兼具政府行業管理職能的代理者、行業自律的實施主體以及醫療衛生行業利益的代表者三重角色。行業組織既承接政府的行業管理職能，又作為自治主體發揮行業自律作用，同時代表行業利益，服務本行業并維護本行業的權益(圖2)。

圖2 行業組織在衛生治理中的角色定位

3 行業組織在我國衛生治理中的職能分析

我國醫療衛生領域行業組織在政府的委托下發揮了行業服務和管理作用，如調查研究、信息交流、學術促進、技術咨詢、教育培訓、標準制定等，對政府職能起到了一定的補充作用，促進了行業的規范和發展；隨著行業組織自身的發展，其代表行業進行自律、維權、參政等的意識增強，發揮了行業代言人的作用。但由于缺乏來自政府和行業的雙向賦權，在開展行業自律、代表行業進行維權方面都沒有發揮足夠的作用。應結合我國衛生治理的特點和行業組織的角色定位，對行業組織的職能進行合理的定位，使行業組織作用得到充分發揮。

3.1 衛生治理框架

借鑒Allsop和Mulcahy的理論，本文以醫療衛生行業為對象，將衛生治理劃分為五個主要方面：資格及準入、安全及質量保證、價格及支付補償、內外部協調、行業發展(圖3)。[10]“資格及準入”主要是指對于醫療衛生從業人員(包括醫師、護士等)的資格認證/再認證、醫療衛生機構的市場準入以及對于醫務人員的繼續教育和專業培訓?！鞍踩百|量保證”主要是對醫療產品及服務的安全和質量制定標準規范，并進行監督檢查，對違規行為進行懲戒，或通過教育、引導和激勵等手段，促進行業提高質量。“價格及支付補償”涉及到醫療服務價格的制定，醫保對醫療服務的支付方式以及醫務人員薪酬標準的制定等。“協調及溝通”主要是處理醫療衛生行業內部成員之間、本行業與其他上下游行業、行業與政府、行業與社會之間的關系。“行業發展”主要是進行醫療衛生行業數據統計、編制發展規劃、加強醫學學術交流、開展能力培訓等。

圖3 衛生治理分析框架

3.2 行業組織在我國衛生治理中的職能分析

根據上文建立的關于衛生治理的框架和行業組織在衛生治理中的角色定位，分析行業組織在我國衛生治理中的具體職能。總體而言，應強化行業組織在行業資格認證及準入方面的行業管理職能、在質量及安全保證方面的行業自律職能，在價格及支付補償、協調及溝通、行業發展等方面，應作為行業利益的代表發揮更多協調、維權、服務的職能。表1總結了在衛生治理的五個方面，行業組織所應發揮的作用和主要的賦權方式。

表1 我國行業組織在衛生治理中的職能與賦權來源

3.2.1 資格認證及準入

根據《執業醫師法》，醫師資格由政府部門及其所屬的事業單位負責組織考試并給予資格認證，行業組織在其中主要發揮考前培訓、技術支持等作用。隨著政府職能的精簡，以及醫師協會等職業組織的發展，未來應允許行業組織在資格認證方面發揮更大作用。政府主要負責標準的制定和資格證書的頒發，可以將資格考試的具體事務下放給醫師協會等行業組織，政府進行必要的監管。隨著行業組織的專業化程度不斷提高，政府可逐漸將住院醫師規范化培訓、醫學繼續教育等醫務人員職業發展項目的標準制定、管理等權力轉移給行業組織。在醫療機構準入方面，建議政府將醫療機構(包括醫院和社區衛生服務機構)設置審批的初審委托給相關行業組織。初審包括根據醫療機構設置規劃和基本標準，對醫療機構的功能、規模、床位、設備、人員資質等進行核準，并出具是否同意審批設立的建議。政府參考行業組織的初審意見，視情況決定是否進行復審并做出準入與否的審批。

3.2.2 安全及質量保證

行業自律應該成為醫療衛生領域行業組織的核心職能。在我國現行體制下，行業組織發揮自律作用事實上是接受政府和行業雙重賦權，為了提升行業的質量水平而進行的活動。一是制定醫療服務技術標準和指南，對行業進行指導和約束。目前，一些新的服務項目都需要制定標準和規范，例如社區慢病管理規范、全科醫生診療規范、遠程醫療診療規范、互聯網醫療診療規范、醫養結合服務規范、醫療信息平臺標準等，都需要這些領域的行業組織發揮積極作用，制定相關的規范和標準，提高行業的規范水平，也為未來成為國家標準奠定基礎。二是對醫療服務質量進行監督、評價及獎懲，提高行業的安全和質量水平。通過行檢、行評等方式發揮行業組織的監督作用，并將檢查評價結果向社會公布，提高其影響力。三是提高醫療從業者的職業道德和專業素養。制定本行業從業人員的職業守則，通過典型示范、正面激勵和負面懲戒等加強守則的約束力。目前，醫師協會、護士協會等行業組織在行業中的影響力有限，其制定的職業守則還未得到廣泛認可。需要加強行業組織的影響力，使其制定的規范能夠成為醫務人員普遍認可、自覺遵守的職業守則。

3.2.3 價格及支付補償

涉及到醫療服務價格的制定，隨著醫改的深化，醫院的自主權不斷增加，醫療服務市場的定價將允許市場機制發揮更大作用。社會醫療保險作為醫療服務的主要支付者，將通過與醫療服務機構之間談判的方式來確定服務價格和補償比例。在這一趨勢下，醫療衛生機構要增強自身談判能力，需組織起來，通過行業協會與醫保部門進行協商談判。醫務人員的職業組織應在形成符合醫療行業特點的薪酬標準過程中充分發揮協商和建議作用。

3.2.4 溝通及協調

行業組織在協調行業內部和行業與外部之間的關系方面發揮著重要作用，維護行業的合理利益。加強行業內部醫療機構之間的溝通，通過推進成員間對話、諒解，化解行業內部的矛盾，建立共同的基礎，形成相應對策，最大限度地維護整體利益；代表行業協調本行業與上下游行業、行業與政府、行業與社會之間的關系。在醫療衛生行業，醫患關系的協調是重要方面。各級醫師協會、護士協會等行業組織應協助會員建立預防及化解醫患糾紛的機制，在必要的情況下為會員提供法律支持和經濟援助等。

3.2.5 行業發展

醫療的專業技術性決定了學術交流是行業發展的重要組成部分。醫療衛生行業組織應積極發揮促進學術交流的作用，通過舉辦學術會議、出版學術期刊等促進行業知識的更新和水平的提高；積極開展醫療行業從業者的培訓，提高其專業技術水平。此外，在深化醫改的過程中，應發揮行業精英集聚的優勢，對政府有關行業的公共政策和發展規劃提供咨詢和建議；進行行業各類數據統計，編制發布行業營運現狀及發展趨勢等指導性文件等。

4 討論與建議

綜上所述，我國衛生治理的特點是政府主導下的合作治理模式，行業組織在衛生治理中的角色應是政府行業管理職能的代理者、行業自律的實施主體以及醫療衛生行業利益的代表者。應強化行業組織在行業資格認證及準入方面的行業管理職能、在質量及安全保證方面的行業自律職能，在價格及支付補償、協調及溝通、行業發展等方面，應作為行業利益的代表發揮更多協調、維權、服務的職能。為此建議：

第一，政府應根據行業組織的角色和職能定位對其進行賦權并加強監管。衛生及相關部門應針對行業組織的職能范圍、行使方式、權責關系等，制定詳細的清單目錄。需要經過法律授權的，要通過法定程序，在法律法規的制定或修訂中進行體現。需要行政授權的，也要通過部門規章、文件等形式，確定授權依據，將職能按程序移交行業組織承擔。在授權的同時應制定相應的監管措施和問責機制，確保行業組織履行相關職能。而對于不能很好履行職能的行業組織，要依法依規采取收回職能、限期整改等措施。健全行業組織退出機制，對職能不清、業務開展不正常、不適應經濟社會發展的行業組織依法予以注銷。

第二，改革行業組織管理體制，促進行業組織與政府脫鉤，通過政府購買服務等機制支持行業組織發展。按照2015年7月中辦國辦出臺的《行業協會商會與行政機關脫鉤總體方案》的部署，理順行政隸屬關系、經濟關系，權限職責與行政主管部門分開，使其真正成為具有獨立行使行業自律管理權限的非營利性中介組織。貫徹政府“購買服務”的理念，由行業組織承擔的對行業管理發揮作用的工作，政府當給予專項經費支持，可考慮建立和完善“醫療衛生領域行業組織專項扶持基金”。衛生行政部門應出臺向行業組織購買服務的相關政策細則。

第三，行業組織要不斷提高其專業性和自身能力，完善內部治理機制。行業組織要按照建立現代社會組織要求，建立和完善產權清晰、權責明確、運轉協調、制衡有效的法人治理結構。加強行業組織人才隊伍建設，參照現代企業制度的用人辦法，建立人力資源的激勵機制和內部約束機制。對現有工作人員進行培訓，不斷提高工作人員業務能力。建立行業協會商會信用承諾制度，完善行業協會商會的信用記錄，使行業組織能夠健康發展，不斷提高我國的衛生治理水平。

[1] 張彩霞. 國際非政府組織在全球衛生治理中的作用與職能[J]. 經濟研究導刊, 2011(34): 245-247.

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[10] Allsop J, Mulcahy L. Regulating medical work: Formal and informal controls[R]. Berkshire: Open University Press, 1996.

(編輯 薛云)

Analysis of the role and function of professional organizations in health governance in China

HULin-lin,LIUXiao-ning,WEILi-mei,JINPing-yue,LIUYuan-li

SchoolofPublicHealth,ChineseAcademyofMedicalScience&PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China

The characteristics of health care require that health care professional organizations play an important role in health governance. The role of health care professional organizations in China has not been clearly defined and their functions have not been fully developed. This paper explores the nature, and the functions of health care professional associations in China. Based on the analysis of health governance characteristics in China, the role, and functions of the health care professional organizations in China’s health governance were defined and relevant policy recommendations are were proposed.

Professional organizations; Health governance； Role; Functions

國家衛生計生委法制司委托項目(2015)；中央級公益性科研院所基本科研業務費(2013)

胡琳琳，女(1979年—)，博士，副教授，主要研究方向為衛生治理、衛生體系績效評價、基層衛生。E-mail：hulinlin@sph.pumc.edu.cn

劉遠立。E-mail: yliu@pumc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.12.004

2016-06-07

2016-09-26