傳染病醫療費用保障現狀及完善策略：以肺結核為例

宋樂薇 姚 嵐 陳山泉 張 穎 鞏方旭 咸 越 項 莉

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 2.香港中文大學賽馬會公共衛生學院 中國香港

·醫療保障·

傳染病醫療費用保障現狀及完善策略：以肺結核為例

宋樂薇1姚 嵐1陳山泉2張 穎1鞏方旭1咸 越1項 莉1

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 2.香港中文大學賽馬會公共衛生學院 中國香港

目的： 以肺結核為例分析我國傳染病醫療費用的保障水平，為完善相關保障策略提出建議。方法：利用UHC政策分析框架，從覆蓋人群、覆蓋項目和保障程度三個維度分析醫保、免費診療政策和醫療救助對肺結核患者的保障水平。結果： 新農合對肺結核住院患者的實際補償比低于對全部患者的整體實際補償比，門診患者比住院患者補償水平更低；免費藥可及性高，但藥品種類局限，利用率不如預期；醫療救助率高，覆蓋面窄，無法提高肺結核患者整體保障水平。結論：醫保對傳染病患者的醫療費用保障水平有限；傳染病治療是準公共產品，應強化政府在醫保、免費診療政策和醫療救助的責任，進一步提高傳染病的醫療費用保障水平。

傳染病； 醫療保險； 免費診療政策； 醫療救助； 政府責任

貧困人群是肺結核等傳統傳染病的高發人群，我國醫療保障水平普遍較低，患者疾病經濟負擔重，不規范治療概率大等遺留問題進一步成為控制傳染病的壁壘。[1]有研究認為，傳染病治療作為準公共產品，只有政府承擔較大責任才能實現其社會最佳需求量，帶來最大的公共效益。[2]許多發達國家，如實施國民衛生服務制度的英國、澳大利亞，實施商業醫療保險的美國，以及實施社會醫療保險的德國、日本等，絕大多數肺結核病人的診斷和治療免費提供。[3]英國的國民衛生服務體系提供免費結核病診斷和治療資金，美國結核病人的診療資金主要來源于美國勞工部醫療保健司和國內外相關基金會，日本肺結核發病率最高的大阪，確診的肺結核住院病人享受免費治療政策，居家治療的患者只需自付總費用的5%，其余由社會保險和政府設立的傳染病治療專項基金共同承擔。[4-5]我國政府雖然也以免費藥和醫療救助的形式，提高傳染病醫療費用的保障水平，但實際效果并不明顯。總的來說，我國政府更多關注的是公共衛生領域傳染病的控制，而忽略醫療保障對控制傳染病危害的影響。因此，重新審視現有制度的不足，明晰政府在醫保、免費藥、醫療救助方面的責任具有重要意義。

結核病一直是我國重點防治的傳染性疾病，近年來也取得了巨大成就，但在全國范圍內仍然是最嚴重的公共衛生威脅，據WHO估算，我國2014年的新發肺結核病患者為93萬，位居全球第三。2016年3月24日，我國提出了“消除結核危害”的主題。由于肺結核多發于農村地區[6]，本文以結核病為例分析新型農村合作醫療保險(新農合)、免費診療政策和醫療救助對傳染病患者醫療費用保障現狀，提出相關建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用分層隨機抽樣方法，從湖北省某市抽取3個調查縣，每縣隨機抽取3個鄉鎮，對抽中鄉鎮中登記的2012年完成療程的271例普通結核患者進行問卷調查。同時，對醫生、患者等利益相關者進行深入訪談，并抽取調查市和調查縣的市縣級定點醫院、新農合和民政部門的信息系統數據。

1.2 分析方法

1.2.1 定量方法

分析普通肺結核患者住院和門診自付費用、新農合補償費用，肺結核免費診療政策實施和醫療救助情況。利用描述性分析方法計算：患者的新農合實際補償比=新農合住院補償醫療費用/患者總醫療費用；醫療救助比例=獲得救助的費用/救助前患者自付的全部醫療費用；結核病治療自付總費用/家庭年收入≥10%則為災難性衛生支出。

1.2.2 定性方法

全民健康覆蓋(universal health coverage,UHC)是由WHO提出的引導各個國家構建和提升各自醫療衛生服務系統的理論框架，包括三個維度：覆蓋人群、覆蓋項目和保障程度[7]，致力于保障所有人能在不因疾病陷入經濟困難的前提下，公平獲得所需的基本醫療衛生服務。本文利用UHC的三個維度分析新農合、免費診療政策和醫療救助在肺結核患者醫療費用保障過程中所承擔的籌資責任和保障水平。

2 結果

2.1 醫保、免費診療政策和醫療救助的覆蓋人群

調查發現，該市新農合覆蓋率較高，2012年達到99%。其中C縣2010—2012年第一出院診斷為普通肺結核的患者共197例，僅10例未購買醫療保險，肺結核患者的醫保覆蓋率達到95%以上，所有在當地就診的當地醫保肺結核患者均可享受不同程度的醫療費用保障。

中央、省、市政府每年撥付專項經費為肺結核患者提供免費診療，涵蓋初診可疑癥患者和所有確診的肺結核病人。定性調查表明，免費診療政策可及性高，但藥物副作用較大，患者依從性差，部分患者選用非免費藥，免費藥物利用率不如預期。

該市醫療救助對象為在規定治療療程內、在結核病定點醫院就診的城市“三無”和農村五保、低保、特困優撫對象及其他經縣級政府批準的救助對象，A縣和B縣將日常醫療救助對象擴大到低收入人群。

2.2 覆蓋服務范圍

新農合對肺結核患者補償范圍內的住院、門診費用進行補償，包括部分藥物、檢查和化驗等。其中門診患者實行慢性病門診統籌，報銷范圍內包含11種抗結核藥物。

免費診療政策覆蓋服務數量、種類有限，包括部分一線抗結核藥品；診斷期間的1張胸片，3份痰涂片，1個一次性口罩；治療期間3次隨訪查痰，每次2份痰涂片；治療末1次胸片檢查及一次性口罩。并發癥和輔助治療的藥物和檢查(如護肝類藥物和CT)不免費提供。

醫療救助實行日常醫療救助、重大疾病醫療救助和臨時醫療救助相結合，對符合條件的救助對象經醫保補償后的個人自付費用進行不同程度救助，除低保、五保患者可得到門診救助外，其他救助對象只能享受住院費用救助。

2.3 保障程度

2.3.1 醫保

(1)住院。該市新農合對普通肺結核患者按一般住院補償政策實施報銷，根據醫院層級設置不同的起付線和報銷比例(表1)，醫院級別越高，起付線越高，報銷比例越低，其中縣級定點醫院報銷比例僅為65%～80%。調查發現，該市新農合對肺結核患者住院治療費用的實際補償比為52%，低于對全體患者的整體實際補償比(54%)，患者次均住院自付費用為2 448元。

表1 2013年湖北某市新農合對肺結核患者住院補償政策

數據來源：政策文件分析

(2)門診。該市新農合將普通肺結核納入慢性病門診統籌，A縣門診限額補助80元/人月，960元/人年封頂；B縣門診定額補助500元/人年；C縣按門診年度總費用70%報銷，2 000元/人年封頂。問卷調查顯示，較低的定額或限額標準使患者許多費用或門診人次得不到補償，普通肺結核患者確診后門診人均醫療總費用1 847元，人均自付費用1 418元，報銷比例僅為23.2%。

2.3.2 免費診療政策

肺結核患者在治療期間可按固定劑量復合制劑藥品300元/人、板式藥品初治167元/人、復治344元/人的標準領取免費藥。調查顯示，A縣雖然完全落實了免費藥和免費胸片檢查，但只部分落實痰涂片，部分患者在治療期間需自付部分痰涂片費用。

2.3.3 醫療救助

該市日常醫療救助對不同的救助對象實行分類救助：城市“三無”和農村五保戶住院全額救助，1萬元/年封頂，門診定額救助500元/年；其他救助對象住院費用按20%～50%的救助比例，不設起付線，封頂線6 000～20 000元/人不等，無門診救助。臨時救助起付線3萬，按10%的比例救助比例，3 000元封頂。定量資料表明，肺結核救助對象得到的次均救助金額相對較高，但大病救助或臨時救助起付線較高，很少有患者能夠獲得。2010—2012年間，該市三個被調查縣的定點醫院中肺結核患者為1 295人， 僅74人次得到醫療救助，占5.7%，受益面較窄(表2)。

表2 2010—2012年湖北某市肺結核患者醫療救助狀況

數據來源：醫療救助信息系統

2.4 肺結核患者的疾病經濟負擔

雖然上述政策在一定程度上對結核病患者進行了補償，但患者的疾病經濟負擔仍然很重。患者調查結果顯示，該市因治療結核病發生災難性衛生支出的比重，初治肺結核患者為53.8%，復治患者達到了67.6 %。人均自付診療總費用5 259元，占家庭年收入的30%，在264位受訪患者中，57.6%自感負擔很重或比較重。

3 討論

3.1 醫療保險制度對傳染病患者醫療費用保障效果有限

3.1.1 保障對象涵蓋人群有限，未考慮特殊人群

醫保將未參與醫療保險的患者排除在外，并只限于當地就醫。樣本地區的流動人口不能享有同等報銷政策，很多無力參保或異地就醫的患者醫療費用得不到有效保障，在外打工的流動人員只能返回當地就醫，若患者處于傳染期，途中傳播疾病的風險非常高。

3.1.2 缺乏傳染病保障針對性政策，醫保覆蓋項目和保障水平有限

我國大部分地區由醫保按一般疾病報銷辦法，對傳染病患者在政策規定補償范圍內產生的傳染病診療費用進行補償[1]，在樣本地區，傳染病患者目錄外的藥品和治療需要用到的部分并發癥和輔助類治療藥物無法報銷，保障制度缺乏針對性。保障水平普遍較低，也未考慮傳染病治療的特殊性，肺結核患者的醫療費用實際保障水平低于新農合平均保障水平。

一方面是由于肺結核定點醫療機構為縣或市級醫院，而醫保執行住院就醫層級越高，報銷比例越低的政策，同時醫院層級越高，報銷范圍外的醫療費用往往也越高，導致肺結核住院患者實際補償比偏低。同時普通肺結核患者住院自付醫療費用往往也沒有達到城鄉居民大病醫療保險的起付線，無法繼續享受保障。另一方面，肺結核以門診治療為主，患者必須在縣級及以上定點醫院治療，門診費用較高，但我國大部分地區的新農合未將肺結核納入慢性病門診統籌。即使部分地區納入，定額限額標準往往很低[8]，如樣本地區普通肺結核門診費用雖然被納入新農合慢性病門診統籌，但低定額標準導致報銷比例僅為23.2%。普通門診統籌也只對在基層醫療衛生機構就診的患者給予報銷，因此肺結核患者門診補償水平較住院更低甚至得不到補償。此結果與之前寧夏地區的研究結果相印證，寧夏90%的肺結核患者只需門診治療，新農合報銷比例低，而住院患者在定點醫院住院費用高，報銷比例也較低，造成肺結核患者雖然參合率高，但疾病經濟負擔仍然很重。[4]

肺結核等部分傳染性疾病在低收入人群中發病率較高，而醫保對患者因傳染病治療產生的財務風險保障能力有限[10]，患者問卷調查顯示超過一半的患者自感疾病負擔很重，不少傳染病患者因經濟原因放棄治療，相關研究也表明，醫療保障水平低或缺乏保障是肺結核患者不規范治療甚至放棄治療的最主要原因[8]，不少患者由此成為耐藥患者，其治療費用更高，治愈率低，傳染性更強，對全國的結核病疫情影響更大。所以要實現“消除結核危害”的目標單靠目前醫療保險的保障力度遠遠不夠。

3.2 免費藥政策及醫療救助實施效果不足

3.2.1 執行效果及免費藥的副作用降低了政策的作用效果

樣本地區的免費藥政策造成了供需雙方的不滿意，實施效果并不如預期。一方面，政策執行不徹底，部分醫療機構受利益驅使規避免費藥，還有部分醫生認為納入藥品種類局限，無法達到治療目的而使用二線藥物；另一方面，不少受訪患者使用免費藥時出現嚴重的并發癥和副作用，有研究表明，近年來免費抗結核藥帶來的不良反應增多，以肝功能障礙為主[11]，由于免費政策不包含并發癥和輔助治療的藥物及檢查，有些患者不得不換用非免費藥，低收入家庭的患者甚至放棄吃藥，還有患者主觀上認為免費藥效果不好而使用非免費藥。

3.2.2 醫療救助入選標準和救助項目限制了救助效果

各地醫療救助對象入選標準嚴苛，較難申請，僅占肺結核患者中的極少部分；醫療救助主要實行住院救助，只有低保對象中的住院肺結核患者能得到救助，而大多數結核患者以門診治療為主，即使是低保結核患者，也未能享受醫療救助，部分地區雖然開展了門診救助，但救助額度和水平都很低下。樣本地區臨時醫療救助起付線過高，肺結核患者的單次住院醫療費用經新農合補償后很少達到起付線，基本無法獲得臨時救助。所以醫療救助政策雖然救助力度大，但救助人次較少，發揮的作用十分有限。

4 建議

4.1 進一步擴大醫保覆蓋面，重視特殊傳染病人群

提高醫保覆蓋率，將更多的貧困傳染病患者納入醫保。重視對傳染病患者中特殊人群，如流動人員的醫療費用保障，提高傳染病患者異地就醫的醫療保障水平，實現與本地就醫患者享受同等報銷政策。

4.2 針對性擴大傳染病醫療保障覆蓋項目，提高保障水平

完善傳染病醫療保險政策，可根據疾病臨床路徑和診療特點，建立合理的、有針對性的藥品和檢查報銷目錄，逐步把更多的傳染病治療藥物、輔助藥物和檢查納入醫保補償范圍，擴大傳染病醫療保障覆蓋項目，提高保障水平，縮小傳染病醫療費用實際補償比與政策補償比的差距。在保證醫保基金利用公平性的前提下，針對性制定傳染病醫保補償政策，如將傳染病門診納入慢性病門診統籌，提高門診定額、限額的標準；在按病種實施提高重大疾病醫療保障水平政策的地區，將傳染病住院納入大病保險的病種，適當降低傳染病患者在各級定點醫療機構的住院報銷起付線，提高報銷比例；按疾病醫療費用實施大病醫保的地區，可把傳染病患者門診和住院費用累積計算，以此標準考慮傳染病大病醫療保險起付線，使更多傳染病患者能夠被大病醫療保險覆蓋。

4.3 優化并落實傳染病免費診療政策

由于免費藥副作用和個體性差異，可擴大免費藥種類，如肺結核可納入部分二線治療藥物和護肝類藥物，加強對免費藥效果的宣傳，打消患者疑慮，提高依從性；可成立監管部門對醫院定期檢查評估，加強對醫生處方行為的監管，引導醫療機構使用免費藥品。

4.4 政府財政投入，提高傳染病醫療救助水平

重視傳染病治療的準公共產品性質，在基本醫療保障的基礎上，進一步提高傳染病患者醫療費用的保障水平，比如：增加政府專項財政投入，除經政府批準的救助對象外，將傳染病救助對象擴大到因病致貧和經濟困難的傳染病患者，尤其是未參加醫療保險的患者；降低傳染病臨時救助起付線，提高傳染病患者的醫療救助可及性；實施門診醫療救助，并設置較高的救助額度，進一步減少患者自付費用。

[1] Pan Y, Chen S, Chen M, et al. Disparity in reimbursement for tuberculosis care among different health insurance schemes: evidence from three counties in central China[J]. Infect Dis Poverty, 2016, 5: 7.

[2] 王小合， 張萌， 黃仙紅， 等. 統籌城鄉居民基本醫療保障均等化理論及實證研究[J]. 中國衛生經濟, 2012, 31(9): 19-22.

[3] Lonnroth K, Migliori G B, Abubakar I, et al. Towards tuberculosis elimination: an action framework for low-incidence countries[J]. Eur Respir J, 2015, 45(4): 928-952.

[4] Ohkado A, Williams G, Ishikawa N, et al. The management for tuberculosis control in Greater London in comparison with that in Osaka City: lessons for improvement of TB control management in Osaka City urban setting[J]. Health Policy, 2005, 73(1): 104-123.

[5] Crofts J P, Gelb D, Andrews N, et al. Investigating tuberculosis trends in England[J]. Public Health, 2008, 122(12): 1302-1310.

[6] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告[J]. 中國防癆雜志, 2012, 34(8): 485-508.

[7] 吳群紅， 李葉， 徐玲， 等. 醫療保險制度對降低我國居民災難性衛生支出的效果分析[J]. 中國衛生政策研究, 2012, 5(9): 62- 66.

[8] Winnie Y W C. Non Evidence-Based Policy: How Effective is China’s New Cooperative Medical Scheme in Reducing Medical Impoverishment[J]. Social Science & Medicine, 2009, 68(2): 201-209.

[9] 邊學峰， 孔鵬， 孟慶躍. 寧夏肺結核患者醫療保障現狀分析[J]. 中國衛生經濟, 2011, 30(4): 35-36.

[10] 李秋燕， 曹秀玲， 趙廣通， 等. 山東省肺結核患者疾病經濟負擔及影響因素分析[J]. 中國衛生經濟, 2010, 29(4): 71-73.

[11] 詹躍強， 吳燕燕. 重慶市九龍坡區2003-2011年免費抗結核藥利用效果分析[J]. 中國藥房, 2013(18): 1647-1649.

(編輯 薛云)

Review of the present situation and improvement of the level of reimbursement related to infectious diseases medical care: Take tuberculosis as an example

SONGLe-wei1,YAOLan1,CHENShan-quan2,ZHANGYing1,GONGFang-xu1,XIANYue1,XIANGLi1

1.SchoolofMedicineandHealthManagement,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China2.TheJockeyClubSchoolofPublicHealthandPrimaryCare,theChineseUniversityofHongKong,Hongkong,China

Purpose: Taking tuberculosis as an example, this paper aims at to analyzing the level of reimbursement for infectious diseases care, and clarifying the government responsibility. Methods: In order to achieve the objective of this research, UHC framework was used to analyze the security level. Result: The findings of this research reveal that TB in-patients' Compensation Ratio of the New Cooperative Medical Scheme (NCMS) was lower than average level of all the NCMS patients, the out-patients' was even lower. The categories of anti-tuberculotic for free was limited, the utilization was not as expected. Medical assistance covered few people in spite of its high level of reimbursement. Conclusion: Based on the findings of this review, it has been revealed that the medical insurance didn't make a big difference in financial protection for patients with infectious diseases. As the treatment for of infectious diseases is a quasi-public good, the government has to shoulder the responsibility of improving the compensation ratio of the patients.

Infectious diseases; Medical insurance; Anti-tuberculotic for free; Medical assistance; Government responsibility

國家自然科學基金(71573095)

宋樂薇，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為醫療保障、衛生政策。E-mail：songlewei1991@sina.com

項莉。E-mail: xllyf@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.12.013

2016-10-09

2016-12-08