部分國家與中國醫院績效評估比較分析

姜榮勤 李靜嫻 胡 丹 葛愛晨 陳家應

南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 210029

·醫院管理·

部分國家與中國醫院績效評估比較分析

姜榮勤 李靜嫻 胡 丹 葛愛晨 陳家應

南京醫科大學醫政學院 江蘇南京 210029

本研究旨在將美國、英國、澳大利亞、荷蘭等國家的醫院績效評估工具與我國的績效評估現狀進行比較分析，以期為我國開發統一的醫院績效評估體系提供理論依據。經研究后發現，我國在開發醫院績效評估指標體系時需要基于患者視角、組建固定的第三方績效評估機構,建立有效的激勵機制和反饋機制以及多種方式相結合的評估體系。

醫院管理； 績效評估； 評估方法； 經驗

醫院績效評估是對醫院一段時期內運營成效的綜合評判，科學的醫院績效評估不僅可以幫助醫院管理者掌控醫院的運行狀況，也有助于衛生行政部門實施監管，為決策提供基礎信息。患者可以根據醫院績效評估的結果選擇就診的醫院，同時，立足于改善當前就醫問題的醫院績效評估更是提高患者就醫滿意度的有效手段。早在20世紀，為了控制過高的醫療費用、提高醫療服務質量，很多國家在學習企業績效管理經驗的基礎上，開始了對醫院績效評估的研究。1917年，美國在全國范圍內展開醫院評審，這是文獻對評價醫療機構績效的首次記錄。[1]隨后，英國、澳大利亞、荷蘭等國家紛紛在總結本國特色的基礎上，開始了對醫院績效評估的探索，比如英國的評價框架、澳大利亞的評價與質量改進項目和荷蘭的評價指標體系等。WHO在2000年提出評價衛生系統績效的框架，掀起了全球對醫療機構績效評估的研究熱潮。[2]從20世紀80年代開始，我國學者紛紛學習國外的醫院管理經驗，探索如何結合國情評價國內醫療機構績效。

然而，由于不同研究主體開發指標體系的著眼點不同，目前我國仍未形成一套統一的醫院績效評估指標。[3]本研究在對比國內外醫院績效評估文獻的基礎上，分析各種績效評估體系的特點，總結經驗、發現問題，以期為我國開發統一的醫院績效評估體系提供理論依據。

本文中文文獻來源于中國知網和萬方數據庫，英文文獻來源于PubMed和Web of Science數據庫。通過梳理，將在文獻中提及比較多的美國、英國、澳大利亞和荷蘭這些國家的醫院績效評估工具以及WHO的歐洲醫院質量改進績效評估工具研發項目( Performance Assessment Tool for quality improvement in Hospitals,PATH)和美國(醫療機構認證)聯合評審委員會國際部(Joint Commission International，JCI)的JCI認證這兩個國際認可度較高的工具納入研究范圍。

1 部分國家醫院績效評估

經過多年理論和實踐的探索，很多國家已經形成了完整的醫院績效評價體系(表1)。現從評價目的、評價維度、評價工具和評價內容四個方面進行比較。

1.1 評價目的

不同國家醫院績效評價工具的形成均有其社會背景，且開發目的明確。比如英國NHS推行國民衛生服務制度，效率低下以及由此引起的排隊現象是亟待解決的問題，所以英國開始實行星級醫院評審制度，質量和效率成為其考核的重點；美國最佳醫院和百強醫院評價體系是對醫院按照一定的規則進行排名，排名結果定期公布，不僅可以實現不同醫院的橫向比較，也是患者選擇合適的醫院的重要依據；荷蘭的醫院績效評價指標體系是出于提高對國內醫療機構績效的監管力度、推崇醫療機構的透明化管理、鼓勵醫療機構進行質量改進等目的開發；WHO歐洲區辦事處的PATH項目是通過基準網(Datum net)建立起國際國內的動態比較。

1.2 評價維度

國際上績效評價的維度框架大致分為四種形式，第一種是以ORYX方案和英國星級評審制度為代表的核心維度加非核心維度的形式，這種指標組合方式靈活性較強，比如可選擇合適的備選指標來評價綜合性醫院和專科醫院等；第二種是以美國最佳醫院和荷蘭的醫院績效評價指標體系為代表的“結構—過程—結果”的框架形式，這種形式的評價體系有利于準確定位存在問題的環節，進而幫助管理人員提出針對性較強的改進措施；第三種是PATH為代表的橫向維度和縱向維度相結合的形式，這種形式的評價體系結構比較完整；第四種便是最常見的單向維度框架，如美國百強醫院評價體系，這種形式的維度框架因其形成過程簡便，也廣受研究者的青睞。

1.3 評價工具

國外的績效評估流程比較完善，由專業機構制定統一的績效評估指標體系，并且根據建立相應的激勵機制，然后對醫院績效進行評估，再對評估結果進行反饋。比如美國有法律規定醫療機構獲得政府財政和醫療保險補償需要經過醫療機構認證聯合評審委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisation，JCAHO)認證達標；在澳大利亞，經澳大利亞衛生服務標準理事會(Australian Council on Health Care Standards，ACHS)認證的醫療機構有如貼上了“安全”標簽；JCI認證在國際上具有很高的權威，通過其認證的醫療機構標志著在管理規范和醫療安全方面均達到很高的水平，該醫療機構可以獲得國際醫療保險的賠付[4]；英國在繼2001年推出星級醫院評審之后，又于2008年推出了新的績效評估框架，對其國內醫院進行績效評估，評價結果也會在官方刊物上發布。[5]

1.4 評價內容

國際上的績效評價更多關注服務需方對醫療服務的評價，致力于解決患者的健康需求和訴求。美國JCAHO以具體的疾病為基礎，測量患者滿意度和健康情況，最佳醫院排行榜也將患者安全納入排名考核指標中；NHS在認識到患者及家屬對醫院的認知可能會與臨床工作人員有差異，病人及家屬的意見也需要得到重視,進而提出了患者報告健康狀況(Patient Reported Outcome Measures，PROMs)指標，并且目前英國、瑞典等歐洲國家紛紛將PROMs作為醫療服務評估的主要依據[6]；醫院質量認證體系是通過第三方中立機構對自主申請質量認證的醫療機構按照具體的審核標準和程序進行評審，認證通過后授予資格或相應證書，如ISO9001質量體系標準、JCI標準和德國醫療透明管理制度與標準委員會(Kooperation for Transparency and Quality in Gesundheitswesen,KTQ)質量認證體系。[7]質量認證通過為每個環節質量提供標準，達到提高醫院醫療質量、保證患者安全的目的，真正體現了以病人為中心。

表1 國際醫院績效評估工具

2 我國醫院績效評估

目前，我國對醫院的績效評估研究主要有三類，一是衛生部牽頭的醫院分級管理、醫院評審工作；二是研究者根據現場調查、專家咨詢、因子分析法、層次分析法等構建績效評估指標體系的探索，即基于傳統方法的醫院績效評估；三是研究者基于國外引進的考核技術，將考核技術成熟的理論模板與我國的實際相結合進行的績效評估。

2.1 衛生部牽頭的醫院分級管理、醫院評審

我國第一期的醫院評審于1989年11月啟動，在第一階段的醫院評審中，有26.4%的醫院參加[21],政府對醫院的監管意識和醫院自身的質量改進意識均有所提高，但是由于過度關注結構指標、對評審后的醫療機構缺少監管，第一期的評審結果并不盡如人意。1998年，衛生部在《關于醫院評審工作通知》中作出暫停第一階段為期10年評審工作的決定，以總結經驗、糾正問題。在總結國內醫院評審的實踐探索、學習JCI標準、中國香港和中國臺灣等地區成功經驗的基礎上，衛生部發布了《三級綜合醫院評審標準》(2011年版)，這標志著我國第二輪醫院等級評審工作開啟。新一輪醫院評審的主題為“醫療安全與質量”，評審標準以多項法律為依據，將醫院公益性放在首位，體現以患者為中心的宗旨。[22]醫院評審是衛生行政部門利用既定的標準對我國的醫療機構進行實地考核的一種強制性監管手段，評審涉及醫療質量、醫院管理制度、醫療機構運行情況等方面，評價內容較為全面。由于評價內容眾多、程序復雜，造成醫院評審周期長、耗費大量人力物力。[23]另外，我國的醫院評審流程不夠完善，評審后的監督力度不夠，可能會導致醫院為評審而評審、監管流于形式的情況出現。[24]

2.2 基于傳統方法的醫院績效評估

我國早期對醫院績效的評估多是出于醫院管理的需要，以提升醫院經濟效益和競爭力為目的。[25]如有研究者提出，醫院績效評價可以以“優質低價”作為目標模式，測量醫院的醫療技術的性價比 、醫療產出的效率和質量，從這三個方面提升醫院水平，以保持平穩發展。[26]受到歐洲國家越來越多的對服務質量改善和病人滿意度評價的影響，我國績效評估體系在重視醫院內部績效評估的同時，也漸漸意識到來自患者外部評價的重要性。[27]例如有研究者利用專家咨詢、離散趨勢法和因子分析等5種方法設計出一套實用性較強的醫院績效評估方法[28]，評價指標中涵蓋病人滿意度，考慮到了患者的反應性。有研究通過對寧波市30所公立醫院的績效進行評估，以期構建科學規范的公立醫院績效評價機制[29]；還有學者提出以質量績效、成本績效、長期績效以及政策績效為維度的績效評估框架。[30]我國的醫院績效評估過程在不斷的探索中日益科學、規范化，評估內容也由單純注重經濟指標和醫院發展向注重醫療服務質量和患者反應轉變。目前，我國各評估機構均是基于各自的利益自主探索評估指標，尚未建立統一的國家級的評估主導機構，也缺少統一的評估規范。

2.3 基于考核技術的醫院績效評估

目前國內醫院評價較多運用平衡計分卡(Balanced Score-Card, BSC)和關鍵績效指標法(Key Performance Indicators， KPI)。這兩種考核技術因其簡便實用的特性受到國內很多研究者的青睞，紛紛探討將這2種理論中國化的方法。2005年，上海市政府辦醫主體(上海申康醫院發展中心)和復旦大學合作，根據BSC理論和逐級修正方法，從橫向結構和縱向結構綜合考慮設計出公立醫院院長績效評價指標體系。[31]指標體系創新地兼顧醫院的社會效益和運營效果、聯合使用定量與定性評價，以及將醫院考核結果與醫院資金來源和院長的獎懲聘任相掛鉤。但是指標體系“社會滿意”權重雖高，評價內容涉及面少、依賴統計報表且比較寬泛，未能切實體現以患者為中心，同時申康既是辦醫主體也是考核機構，身份尷尬[32]；此外，有研究者用KPI技術從醫療、護理、科研、效益、管理服務這五個方面制定了30項科室績效評價指標，確定各指標的權重，建立了科室績效評估體系[33]；還有研究者在考慮衛生行政部門、醫院和患者的基礎上對BSC進行結合我國國情的修正。[34]

上海申康用經驗證明了績效考核結果與院長利益相掛鉤的重要性，同時諸多的研究也說明了傳統的指標體系設計方法和BSC、KPI等國際理論均具有較強的科學性和實用性。[35-38]但是我國績效評價過程中仍然存在明顯的缺失，從評價目的來看，多是為了滿足醫療機構管理者的需要，而以改善看病難、醫患關系緊張等社會問題為目的的績效評估體系尚未被開發；評價內容也多是從醫療機構的角度進行指標設計，基于患者視角的評價十分鮮見，并且設計出的評價內容側重結構、結果的評價，忽略過程評價；從評價方式來看，我國尚未有統一的組織來承擔醫院績效評估的任務，多是醫療機構自行開發評估指標體系、自我評估，缺乏統一、規范化，反饋、激勵機制均不健全。

3 國際經驗對我國的啟示

3.1 構建基于患者視角的指標體系

醫療服務最終的對象是患者，患者的體驗、感受和評價是最需要被醫療機構優先考慮的。[39]國外績效評價的內容注重患者的各方面評價、質量和臨床治療效果，體現出以患者為中心、切實解決患者實際問題的工作思路。荷蘭的醫院績效評估主要考察患者安全和臨床治療2個方面；PATH績效評估框架則是以患者為中心和以安全為橫向維度；英國的PROMs關注患者在其就醫整個過程中對醫療服務各個環節的經歷與感受，將患者的觀點作為NHS決策的核心；JCI認證將病人護理、病人的評估和病人及其家屬的權利和教育納入評價的范疇。我國現有研究中績效評估雖然已開始考慮到患者的因素，但是在指標體系中占較大權重的仍然是經濟類的指標[40]，而基于患者體驗視角對醫院績效進行評估的研究更是鮮見。我國應該借鑒國外的成功經驗，設計基于患者視角的醫院績效評估指標體系。

3.2 組建固定的第三方績效評估機構

由于英國實行的是國民衛生服務，所以除了英國的醫院星級評審制度是由衛生部負責評估，列舉的其余國家的績效評估工作均是由第三方評估機構負責，通過專業的第三方機構進行績效評估，可使評估結果更加客觀、公正、科學。但是我國的醫院績效評估仍然存在主體不明確、缺位，職能交叉的現象，績效評估是一個系統的、長期的、持續的過程，包括指標體系的構建、評估的實施、評估結果的反饋、指標的修正等工作，需要成立專門的機構或組織來負責。國家衛生計生委在新一輪的醫院評審中明確指出，有條件的地區可委托第三方機構進行醫院技術評審。

3.3 建立有效的激勵機制和反饋機制

績效評估的有效實施需要建立適宜的激勵，可借鑒國外經驗，通過立法支持第三方機構的績效評估，并且將醫院的財政補助、醫保基金、職工績效工資等和評估結果相掛鉤。評估的結果可以通過官網、報刊、學術研討會等形式公開發布，這既是對評估的反饋，也是一種外部激勵手段。衛生行政部門利用公開發布的績效評估信息評價整個醫療服務體系，達到對醫療服務體系監管的目的；醫院管理者可以對醫院進行定位，制定質量改進的計劃等；患者也可以了解不同醫院的情況，提高醫療機構的信息透明度，以緩和醫患信息不對稱的現狀。

3.4 適應當前需要的多種評估方式相結合

縱觀國外大部分指標體系的出現都是因為實際需要。比如，英國星級醫院評審制度的實行是為了解決醫療機構排隊嚴重的問題；美國的排行榜則是為患者選擇醫療機構提供依據。國外有研究者指出，醫院評審的關鍵作用表現為促進醫院醫療質量的提升，而有關患者體驗的研究尚不完善[41]，并且我國正在進行的醫院等級評審以醫療安全與質量為核心主題，醫療質量的提高固然十分重要，然而目前我國醫療費用虛高、醫患關系緊張、醫患信息不對等現象嚴重，所以，以提高醫院社會效益、解決患者實際需要為目的的績效評估顯得尤為重要。我國可以借鑒國外經驗，將國內醫院按照專科對醫院聲譽、醫療費用等綜合考慮后進行排名，患者可根據排名情況選擇合適的醫院就醫，通過不同績效評估項目的組合，切實解決患者就醫過程中遇到的困難。

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(編輯 劉博)

Comparative analysis on the performance evaluation of hospitals between China and some countries

JIANGRong-qin，LIJing-xian，HUDan，GEAi-chen，CHENJia-ying

SchoolofHealthPolicyandManagement，NanjingMedicalUniversity，NanjingJiangsu210029，China

This study aimed at comparing the United States, Britain, Australia, the Netherlands and China’s national performance evaluation, and sum up the experience to provide a theoretical basis for the China’s development of hospital performance evaluation system. The study found that China needs to consider the patient's perspective, to establish a fixed third-party performance evaluation agencies, establish an effective incentive mechanism and feedback mechanism and combine a variety of assessment methods in the development of hospital performance evaluation index system.

Hospitals management; Performance evaluation; Assessment methods; Experience

國家自然科學基金(71473129)；江蘇省教育廳社會科學研究項目(2015SJB160)

姜榮勤，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛生服務研究。E-mail: j_r_q1508889778@163.com

陳家應。E-mail: jychen@njmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.12.012

2016-06-09

2016-11-29