國外醫療衛生領域行業組織功能定位及啟示

衛李梅 胡琳琳 金平閱 劉曉寧 劉遠立

中國醫學科學院 北京協和醫學院公共衛生學院 北京 100730

·衛生治理·

國外醫療衛生領域行業組織功能定位及啟示

衛李梅 胡琳琳 金平閱 劉曉寧 劉遠立

中國醫學科學院 北京協和醫學院公共衛生學院 北京 100730

國外醫療衛生領域行業組織的主要職能包括：行業準入和再認證、行業自律、學術交流與促進、參政、服務行業及會員、維權等，權威的法律授權機制、綜合的監管機制以及競爭性的市場化機制是其職能得以充分發揮的重要保障。

醫療衛生； 行業組織； 職能； 機制

歐美等發達國家的行業組織有較高的權威性，行使強大的行業管理職能，充分代表行業的利益[1]，這與其完善的運行保障機制是密不可分的。我國醫療衛生領域的行業組織發展較晚，管理體制和運行機制還存在很多不完善的地方，職能發揮不夠充分。本文梳理國外醫療衛生領域行業組織的職能發揮情況及其機制保障，以期為我國醫療衛生領域行業組織更好地發揮其職能提供經驗借鑒。

1 國外醫療衛生領域行業組織主要職能

1.1 行業準入和再認證

醫療專業人員的資格認證和準入是發達國家行業組織的一項重要職能。德國、英國、美國、加拿大等國家醫療衛生領域的行業組織依據法律授權開展行醫許可和注冊工作，并負責繼續教育、行醫資格再認證等工作。例如，德國的《The Medical Licensure Act》和《Medical Practitioner’s Act》要求醫生到所執業地區的醫學委員會(state chamber of physicians)注冊，并要求醫生接受各州醫學會(State Medical Associations)組織的繼續教育。[2]英國的醫學總會(General Medical Council, GMC)和美國各州的醫學委員會(State Medical Boards)也參與了醫療許可和醫生登記注冊和繼續教育等活動。[2]意大利所有的醫生必須經過醫生秩序組織(The Order of Physicians，Ordine dei medici)的注冊才能行醫。[3]奧地利、法國、德國、荷蘭等國強制醫師參加再認證，比利時和西班牙等國醫師自愿參加，再認證合格者方可繼續從業。[4]

1.2 行業自律

行業自律是行業對其自身進行的規范和監管。國外行業自律的常見形式包括評估評審、制定和實施行業規章制度，并對違法違規行為進行懲戒等。例如，加拿大各省醫師協會的行業自律形式包括醫療活動調查、紀律處分、處理醫患關系并受理病人的投訴、每年對醫生的執業水準進行評估等。對于出現醫療事故的醫生，省醫師協會行使警告、停權停牌、吊銷行醫資格等處罰權；如果觸犯刑律則由法院審理處罰。[5]

(1)通過行業評估評審來加強行業自律。美國醫院評審聯合委員會(The Joint Commission)獨立于政府，通過評估來鼓勵醫療機構提供最高質量、最大價值、安全、有效的醫療服務。[6]為了獲得該組織的黃金認證標志(The Joint Commission’s Gold Seal of Approval)，醫療機構至少每三年接受一次該組織的現場調查(醫療相關實驗室至少每兩年接受一次調查)。[6]荷蘭醫學專業團體為改善醫療服務質量，審核醫師的執業水準，自1966年起對教學醫療機構進行同行實地審查(visitatie，同行實地審查項目是通過組織被審查醫師所在機構外部的同?？漆t師形成一個訪問團隊，每三到五年訪問非教學醫療機構進行實地調研，并對其中?？漆t師的醫療服務質量開展系統性的檢查和評估)，20世紀70—80年代在醫院建立起醫學審計項目(medical audit)，90年代起對非教學醫療機構也開始開展同行實地審查。[4]

(2)注重利用行業規章制度加強行業自律。美國的醫學團體特別是全美醫生協會制定的各種醫療規程, 不僅是指導醫生規范行醫的標準, 也是法院處理醫療糾紛的依據之一, 在客觀上也起著補充和完善法制的作用。[7]英國醫學總會除了主管英國的醫學教育和培訓以及登記許可以外，還主要負責該國的醫療實踐標準的設定，為此制定了《良好醫療實踐法案，Good medical practice》，定義了一個優秀的醫生應該具有的職業價值觀、知識、技能和行為。醫生應服從的核心行業標準在這部法案中均有涉及，包括醫生的角色、與病人的協作以及尊重病人等,并在一些醫療道德問題上進行了細節性的指導，例如如何讓患者知情同意以及對患者進行隱私保護等，尤其提醒醫生注意患者安全、兒童保護、臨終醫療等方面的責任。[8]

(3)對違法違規行為采取懲戒措施來加強行業自律。德國各州的醫學委員會根據行業法(Professional Law)對于違反行業行為法典(the professional code of conduct)的行為采取警告和行業通告的措施，醫師委員會發布的違法人員能力不勝任的通告將會直接導致各地的衛生主管部門吊銷該違法人員的行醫許可。[2]英國醫學總會依據1983年頒布的《醫學法案》對不法行為采取警告、暫扣或吊銷行醫許可等措施。[2]法律法規完善且立法地方化的美國，各州都制定有《醫療實踐法案》，美國各州的醫學委員會(State Medical Boards)會據此開除違反道德標準的會員；對違法的會員采取留用觀察或行醫限制、暫扣或注銷行醫許可等措施。[2]

1.3 教育培訓和學術促進

一些國家的?？漆t師培訓由行業組織負責。[9]以色列、荷蘭和德國等國的行業組織負責制定培訓標準、選擇培訓機構、組織培訓和考試等，醫師培訓合格后由政府頒發合格證書(表1)。

表1 部分國家行業組織對教育培訓的參與方式

資料來源：Malke Borow, Baruch Levi and Michelle Glekin, Regulatory tasks of national medical associations-international comparison and the Israeli case. Israel Journal of Health Policy Research 2013, 2:8

除主管專科醫師培訓以外，國外各行業組織還開展講座、年度大會等活動，讓會員有機會與同行交流，擴大知識面，提高臨床操作技能，獲得繼續學時。[10]此外，許多行業組織還興辦了一批世界聞名的醫學雜志，如美國醫學會的JAMA，英國醫學會的BMJ等，向全世界提供先進的醫學信息、雜志、報告、書籍、指南、在線服務等。[11]

1.4 服務行業及會員

提供技術和管理支持是行業組織服務行業及會員的重要方式。美國醫院協會是一個非營利的行業組織，下設醫療衛生問題解決方案工作小組，該工作組與衛生部門領導者以及市場合作，致力于解決醫院的人力、財務、病人流量和科技等問題，并提供相關的市場分析和教育培訓來支持醫院的管理決策。[12]

提供生活支持和救濟等服務是行業組織服務行業及會員的另一種方式。英國醫學會(British Medical Association, BMA)有一個重要的職能是為所有處于經濟危機中的醫生及其家屬、醫學生提供經濟救助。英國醫學會下設BMA Charities Trust Fund和The Dain Fund兩大基金。BMA Charities Trust Fund主要為經濟困難的醫學生和醫生、準備參加PLAB考試和GMC考試的貧民提供救助，并為失業醫生提供水電費、旅行費用和助殘障設備等。The Dain Fund主要資助失業和低收入的醫生的子女，包括校服、校園旅行費用、基本的IT設備、助殘障設備、早餐俱樂部費用和短期的學費等。[13]

1.5 行業維權

行業組織在維護從業人員法律、經濟等方面權益時發揮著重要作用。英國醫療辯護聯盟(Medical Defense Union)1895年在倫敦成立,是世界上第一個醫生保護組織。成立之初聯盟主要為卷入訴訟的會員提供法律援助,促進有利于醫學發展的立法。進入20世紀，英國的醫療過失損害賠償案件急劇增加,法院判決的損害賠償責任也逐步提高,1924年聯盟開始為會員醫生提供法律服務,而且承擔相關費用,并為醫療過失損害賠償責任提供全額補償。2000年聯盟與蘇黎世財務服務公司組建合資公司——醫療辯護聯盟服務有限公司(MDU Services Ltd. MDUSL)，為從業人員提供執業保險產品、管理保單和處理索賠等。[14]英國醫學會作為英國醫療衛生領域的工會組織，代表全英國所有的醫生行使議價權，學會的會員列席當地的談判委員會(local negotiating committees，LNCs)，開發和維護醫生的就業條款。[15]加拿大各省醫師協會也參與醫師服務定價管理，納入衛生醫療體系的醫生不論全科、?？坪蛷臉I形式，其服務費用和報酬計算都由省醫師協會和省政府衛生廳協商定價。[5]

1.6 參政

代表行業、會員以及病人的利益進行倡導是行業組織的重要角色。美國精神病學者學會、美國醫學會、美國家庭醫生協會、美國內科醫學協會、美國護士協會等都資助“國會日”，并組織會議安排會員與立法者會面。[16]美國醫師協會(American College of Physicians, ACP)每年舉辦一次“國會日”活動，并利用博客(The ACP Advocate Blog)收集會員對行業有關問題提出的倡議，通過實時通訊平臺The ACP Advocate Newsletter對外發布。[17]

2 國外醫療衛生領域的行業組織職能發揮的機制保障及啟示

從上文分析可以看出，歐美發達國家的醫療衛生行業組織在行業中地位較高，擁有較多的行業管理權，在行業自律、維權、服務等方面都發揮了比較充分的作用。這些國家行業組織作用的發揮與其完善的運行保障機制是分不開的。

2.1 完善法律授權機制，明確行業組織職能

英、德、美等國行業組織大多接受明確的法律授權行使行業管理職能。例如英國的Medical Act 1983、德國的The Medical Licensure Act以及the 1961 Medical Practitioner’s Act、美國各州的Medical Practice Act等法律授權行業組織制定行業準入標準，并規定從業人員必須經過行業組織的考核和注冊才能行醫、懲戒行業違法行為、舉辦學術會議、開展繼續教育等活動。國外的法律授權是行業組織職能得以開展的有利保障。目前我國的行業組織在法律授權下實施的管理職能非常少，僅《醫療事故處理條例》授權醫學會負責開展醫療事故技術鑒定工作，行業組織的其他職能均沒有得到正式的法律授權。因此，要充分發揮行業組織作用，應該在明確行業組織職能的基礎上，以法律授權的形式對行業組織職權進行確立，保證其合法性和權威性。

2.2 完善行業組織監管機制，嚴防行業組織腐敗

充分的授權輔之以嚴格的監管，使行業組織能夠規范地地開展行業管理活動，這是國外行業組織充分發揮作用的又一重要保障。一是社會監管。實行嚴格的信息公開制度，將行業組織置于全社會的監督之下。例如歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology, ESC)的信息公開制度規定所有的董事會成員、常務委員、高層固定員工等每年必須根據經濟來源的種類(獎金、演講所得、咨詢所得、持股所得、工資等)和多少進行細節性的公開。[18]二是政府監管。2003年，英國成立Council for the Regulation of HealthCare Professionals(CHRE)專門用于監管醫療衛生領域的行業組織，具體職能包括監管行業組織的職能執行情況，對行業組織開展年度審核，對有異議的行業組織內部監管處理結果向議會提供報告。2008年，英國政府設立the Office of the Health Professions Adjudicator專門監管行業組織的專業行為，作為CHRE的補充。[19]目前我國對行業組織的政府監管存在職能交叉和管理空白的問題，不能形成有效的監管。同時，行業組織的社會監管非常薄弱，還沒有建立起信息公開制度，也沒有形成社會監督的機制。我國行業組織要健康發展、不斷壯大，必須建立起適合行業組織特點的監管機制，使其行為得到有效規范，保證其社會公信力。

2.3 構建行業組織的競爭機制，釋放行業組織活力

歐美等國的行業組織采取一定的市場化運作機制，行業組織可以對其提供的服務進行自主定價。行業組織之間也存在著一定的競爭關系，使其能夠開展形式多樣、貼近需求的會員服務。例如美國醫學會按照企業的模式運行，可自行制定會費等項目的收費標準，政府只從稅收方面進行管制。由于提供了有價值的會員服務，行業機構或人員自愿入會的比例較高，會費收入就成為行業組織收入的重要來源。我國的行業組織由于大多是政府主導建立的，存在一定的壟斷性，競爭機制不強。行業組織按照事業單位管理，政府對行業組織的收費標準進行了比較嚴格的限定。據調查，目前我國醫療衛生領域行業組織的資金來源中，會費收入僅占很小的比例，主要收入來源是企業或基金會贊助、舉辦培訓或會議收入。這就使得很多行業組織只能將精力主要放在組織培訓和舉辦會議上，忽略了其他職能的發揮。我國應促進行業組織有序競爭，建立行業組織的市場化運作機制，推動行業組織工作重心從政府轉向行業和市場，提供指導、咨詢、信息等服務，充分釋放行業組織活力。

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(編輯 薛云)

International experiences on the functions of healthcare professional organizations and its enlightenment for China

WEILi-mei,HULin-lin,JINPing-yue,LIUXiao-ning,LIUYuan-li

SchoolofPublicHealth,ChineseAcademyofMedicalScience&PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China

The aim of the present paper intends to explore the international experiences of healthcare professional organizations and its enlightenment for China. The functions of health professional organizations in advanced countries include certification and accreditation, self-discipline, academic exchanges, political participation, service for industry, member rights protection and so on. The legal authorization, comprehensive supervision and competitive market mechanisms which make sure these functions perform well are worth learning for China.

Healthcare; Professional organizations; Functions; Mechanisms

國家衛生計生委法制司委托項目(2015)；中央級公益性科研院所基本科研業務費(2013)

衛李梅，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會醫學與衛生事業管理。E-mail：738154724@qq.com

胡琳琳。E-mail: hulinlin@sph.pumc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.12.006

2016-06-07

2016-11-20