醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健策略研究

苗豫東 張 亮 朱 靖 錢東福 張 林 胡 丹

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 211166 2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 3.東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210009 4.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院基層衛(wèi)生發(fā)展研究中心 江蘇鹽城 224005

·衛(wèi)生服務(wù)研究·

醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健策略研究

苗豫東1, 2張 亮2朱 靖3錢東福1張 林4胡 丹1

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 211166 2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北武漢 430030 3.東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210009 4.鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院基層衛(wèi)生發(fā)展研究中心 江蘇鹽城 224005

在中國醫(yī)改進程中，社會公眾“看病貴”的呼聲從未間斷。但大數(shù)據(jù)分析表明：只占較少比例(5%)的醫(yī)療需求較高的患者，醫(yī)療費用占居民醫(yī)療總支出的較大比例(約50%)。“看病貴”問題顯然并非普遍存在。本文在引入醫(yī)療高需求患者概念的基礎(chǔ)上，歸納分析醫(yī)療高需求患者特征，借鑒國際上醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健組織及項目的做法經(jīng)驗，分析未來中國醫(yī)療高需求患者的保健策略，以期為醫(yī)改和衛(wèi)生政策制定提供指導(dǎo)。

醫(yī)療高需求患者； 衛(wèi)生保健策略； 衛(wèi)生改革

醫(yī)療支出是關(guān)乎公眾切身利益的社會問題，避免高昂的醫(yī)療支出導(dǎo)致的“因病致貧、因貧返貧”，是中國新一輪醫(yī)改試圖解決的民生問題。理論與實踐經(jīng)驗均表明，醫(yī)療支出與醫(yī)療服務(wù)需求存在著顯著相關(guān)性。[1]然而，醫(yī)療服務(wù)需求較大的患者群體，人群規(guī)模雖小，但其醫(yī)療支出卻占據(jù)了全部患者醫(yī)療費用總支出的較大部分，這一現(xiàn)象日益引起衛(wèi)生政策研究者、制定者和衛(wèi)生保健組織管理者的重視。醫(yī)療高需求患者這一特殊群體已經(jīng)成為國際衛(wèi)生改革關(guān)注的新焦點。本研究將在歸納分析醫(yī)療高需求患者特征的基礎(chǔ)上，介紹國際上醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健項目進展，分析其對中國衛(wèi)生改革的啟示，以期為衛(wèi)生改革和衛(wèi)生政策制定提供指導(dǎo)。

1 醫(yī)療高需求患者特征分析

醫(yī)療高需求患者的概念，最早見于Clemens S. Hong等人的研究，它是指那些病情復(fù)雜，并且通常伴隨著健康行為和社會經(jīng)濟問題的醫(yī)療花費高昂的患者。[2]這一概念界定，為醫(yī)療高需求患者特征的分析提供了基本的維度，即患病特征、醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療支出。

1.1 患病特征

醫(yī)療高需求患者群體慢性病發(fā)病率顯著高于一般患者群體，且罹患多種慢性病的比例較高。美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，所患常見慢性病包括高血壓(63%)、糖尿病(34%)、抑郁癥(29%)、心臟病(27%)和癌癥(25%)；同時患3種及以上慢性病者占77%，同時患5種及以上慢性病者占41%，而在一般患者中上述比例分別為26%和7%[3](表1)。

表1 美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)醫(yī)療高需求患者疾病特征分析

1.2 醫(yī)療服務(wù)利用特征

醫(yī)療高需求患者醫(yī)療服務(wù)(包括住院服務(wù)、門診服務(wù)、藥事服務(wù)等)的利用情況顯著高于一般患者。[3]同時，醫(yī)療高需求患者對于急診、住院以及一些其他費用高昂的醫(yī)療服務(wù)也存在不合理利用的情況，這些不必要的服務(wù)本可以由初級保健醫(yī)生以相對低廉的費用提供。以急診服務(wù)利用為例，在美國等9個國家的調(diào)查表明，醫(yī)療高需求患者的急診服務(wù)不合理利用率均高于一般患者[4](圖1)。

圖1 歐美9國患者不合理急診利用調(diào)查

1.3 醫(yī)療支出特征

美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)療支出前5%患者的醫(yī)療支出占全部醫(yī)療支出總和的52%；而在Medicare和Medicaid保險系統(tǒng)中，這一比例為47%。[3]課題組前期通過對江蘇省第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查家庭醫(yī)療保健支出的分析結(jié)果與之類似，醫(yī)療支出前5%家庭的醫(yī)療保健支出占全部醫(yī)療保健支出的44.9%(圖2)。

數(shù)據(jù)來源：江蘇省第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查圖2 江蘇省家庭醫(yī)療保健支出總體分析

2 醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健組織與項目進展

醫(yī)療費用不斷上漲，迫使醫(yī)療服務(wù)提供者、衛(wèi)生政策制定者以及醫(yī)療保險方不斷尋求提高醫(yī)療服務(wù)提供效率的方法。鑒于占投保病人僅5%的醫(yī)療高需求患者消耗了約50%的醫(yī)保資金，在美國，至少14個州的城市和農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)了復(fù)合保健管理項目(Complex Care Management Program, CCMP)[2]、衛(wèi)生保健伙伴組織(HealthCare Partners Medical Group，HPMG)[5]、患者聯(lián)盟保健小組(Patient-Aligned Care Team，PACT)[6]等各種形式創(chuàng)新的衛(wèi)生保健組織，面向醫(yī)療高需求患者群體開展醫(yī)療保健工作。這些衛(wèi)生保健組織定位于通過專科、跨學(xué)科服務(wù)團隊與基本醫(yī)療保健團隊的密切配合，來滿足罹患多種慢性病或嚴重疾病以及因社會、經(jīng)濟因素而導(dǎo)致的衛(wèi)生服務(wù)利用困難患者的醫(yī)療需求，達到節(jié)約醫(yī)療(保險)費用的目標(biāo)。

2.1 基本服務(wù)內(nèi)容

醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健組織的核心目標(biāo)是通過加強基本醫(yī)療保健，減少醫(yī)療高需求群體的醫(yī)療(保險)費用支出，增強醫(yī)保基金的抗風(fēng)險能力。其基本服務(wù)涵蓋：(1)鑒別存在健康結(jié)局差、不必要醫(yī)療服務(wù)利用過多兩種風(fēng)險的患者；(2)對患者進行健康需求的全面評估，基于其需求針對性提高服務(wù)質(zhì)量，減少患者對費用高昂醫(yī)療服務(wù)項目的需求；(3)促進患者與包括基本醫(yī)療保健、臨床專科服務(wù)、健康行為、社會服務(wù)等在內(nèi)的健康工作者的關(guān)系；(4)對患者疾病狀況變化做出快速反應(yīng)，從而減少急診和住院。

此外，醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健組織還以改善患者軀體功能、增強其對疾病的自我管理能力、減少急診服務(wù)利用為目標(biāo)，強調(diào)患者對治療的依從性以及健康生活方式的建立。

2.2 服務(wù)團隊構(gòu)成

醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健組織服務(wù)團隊一般圍繞一名或多名基本保健管理員(通常是護士)，由多學(xué)科衛(wèi)生工作者組建而成。其他關(guān)鍵的角色包括：保健管理員、社區(qū)醫(yī)生、健康行為醫(yī)師、藥師、健康教練、社區(qū)健康工作者、臨床專科醫(yī)生(如老年醫(yī)學(xué)專家、精神病專家等)、統(tǒng)計分析師等。值得注意的是，團隊中的上述角色，可以在不同的醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健組織間流動，組織內(nèi)部通過面對面或信息平臺溝通交流，開展團隊服務(wù)。

2.3 患者服務(wù)

醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健組織通常會覆蓋25～500名患者，數(shù)量由醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健組織服務(wù)團隊構(gòu)成以及患者需求評估結(jié)果決定。整個服務(wù)團隊為患者服務(wù)的首要目標(biāo)，是建立患者與基本保健提供者之間的信任關(guān)系，基于良好的信任關(guān)系和醫(yī)療信息平臺的支持，為患者提供后續(xù)的基本—專科醫(yī)療保健服務(wù)。在建立患者與基本保健提供者之間的信任關(guān)系過程中，保健管理員至關(guān)重要，主要通過電話，至少每月一次聯(lián)系患者，對患者的健康狀況做出基本的判斷。保健管理員也會通過急診、門診、醫(yī)院或社區(qū)以及入戶等方式，對患者進行隨訪。

2.4 作用評價

醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健組織設(shè)置的初衷是通過加強基本醫(yī)療保健，降低醫(yī)療高需求患者醫(yī)療費用支出，從而提高醫(yī)保基金抗風(fēng)險能力，最大程度保障投保患者健康。醫(yī)療保健伙伴組織CEO Robert Margolis說，“我們的醫(yī)療高需求患者保健項目致力于將正確的醫(yī)療資源在正確的時間傳遞給正確的人。對患者，減少一個住院日，就可以節(jié)約3 500美元的項目資金，這些節(jié)省的費用又可以重新投入項目，從而使組織可以最大限度地保障患者健康。開展項目2年以來，總體住院量減少了20%，醫(yī)療支出減少了約200萬美元/1 000患者”[5]。許多醫(yī)療高需求患者項目確實改善了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少了急診服務(wù)利用，但部分項目未能降低醫(yī)療總費用，原因在于開展醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健項目的過程復(fù)雜，任一環(huán)節(jié)都可能使項目的預(yù)期目標(biāo)出現(xiàn)偏差。[2]

3 中國醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健策略的建議

盡管并不是所有的醫(yī)療高需求患者衛(wèi)生保健組織都實現(xiàn)了節(jié)約醫(yī)療(保險)費用的主要目標(biāo)，但在提高醫(yī)療高需求人群服務(wù)質(zhì)量、減少急診、住院服務(wù)利用等方面取得的成果有目共睹。借鑒各類組織的經(jīng)驗，本文提出以下建議。

3.1 關(guān)注既有的醫(yī)療高需求人群，降低疾病經(jīng)濟負擔(dān)

在中國醫(yī)改進程中，老百姓“看病貴”的呼聲從未間斷，但“看病貴”問題是不是真正普遍存在，筆者認為答案是否定的。從江蘇省第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查(2013年)數(shù)據(jù)來看，家庭醫(yī)療支出占家庭消費性支出比例平均為9.9%，家庭醫(yī)療支出占家庭消費性支出比例為7.9%，比例并不高。但醫(yī)療高需求家庭這一比例則達到46.9%，超出WHO提出的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)(40%)。因此，降低既有的醫(yī)療高需求患者及其家庭的醫(yī)療負擔(dān)，是解決“看病貴”這一社會問題的當(dāng)務(wù)之急，也是體現(xiàn)社會公正的關(guān)鍵舉措。

必須指出的是，社會基本醫(yī)療保險是化解疾病經(jīng)濟風(fēng)險的主要社會保障措施，但全國調(diào)查數(shù)據(jù)和筆者選點調(diào)查數(shù)據(jù)均顯示，當(dāng)前的基本醫(yī)療保險減輕患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)作用并不明顯。2011年中國健康與營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村參合農(nóng)民與非參合農(nóng)民的門診自付醫(yī)療費用、住院自付醫(yī)療費用均無統(tǒng)計學(xué)差異(表2)。本研究前期在湖北省當(dāng)陽市調(diào)研發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合患者住院費用自付比例在50%左右，且近3年來不斷上升，患者自付比例更高(表3)。考慮到基本醫(yī)療保險的“失能”在醫(yī)療高需求人群中的效應(yīng)尤為顯著，未來我國醫(yī)保支付方式改革應(yīng)特別關(guān)注醫(yī)療高需求患者及其家庭，在確保基金安全的前提下，通過二次補償乃至多次補償?shù)姆绞剑蠓葴p少這部分人群的自付費用，優(yōu)先降低這類人群“看病貴”問題的敏感性，為進一步深化醫(yī)改營造良好的社會輿論氛圍。

表2 中國農(nóng)村居民醫(yī)療負擔(dān)總體情況

數(shù)據(jù)來源：2011年中國健康與營養(yǎng)調(diào)查(CHNS， China Health and Nutrition Survey)

表3 湖北省宜城市參合農(nóng)民住院費用統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)來源：湖北省宜城市新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)

3.2 識別潛在的醫(yī)療高需求人群，加強其初級衛(wèi)生保健

既往文獻研究表明，醫(yī)療高需求人群存在若干特征，如罹患多種慢性病，門診、住院、藥事等服務(wù)利用較多，其未來的醫(yī)療支出可能會顯著高于一般人群或參保者，這些文獻報道的結(jié)果為醫(yī)療高需求人群的預(yù)測和識別提供了重要的依據(jù)。從國外面向醫(yī)療高需求人群的衛(wèi)生保健組織的實踐經(jīng)驗來看，加強初級衛(wèi)生保健服務(wù)提供者之間的協(xié)作，為患者提供多學(xué)科整合的衛(wèi)生保健服務(wù)，是避免患者成為醫(yī)療高需求人群的有效路徑。

從當(dāng)前中國現(xiàn)實情況來看，基層衛(wèi)生服務(wù)提供能力薄弱問題在短期內(nèi)仍難以根本解決，因此，我國初級衛(wèi)生保健服務(wù)提供不同于國外，應(yīng)繼續(xù)需要采取低成本、廣覆蓋與高產(chǎn)出的發(fā)展戰(zhàn)略。[7]政策頂層設(shè)計上，以加強初級衛(wèi)生保健為導(dǎo)向的基層衛(wèi)生服務(wù)提供應(yīng)將衛(wèi)生工作的模式由醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)的獨立提供轉(zhuǎn)為醫(yī)療、公共衛(wèi)生、社會工作等多學(xué)科服務(wù)整合，工作重點從醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)到疾病預(yù)防，將衛(wèi)生資源從過度的醫(yī)院服務(wù)轉(zhuǎn)向以社區(qū)為重心的初級衛(wèi)生保健服務(wù)。操作層面，在當(dāng)前我國家庭醫(yī)生仍較為緊缺的情形下，盲目提高家庭醫(yī)生簽約的覆蓋率，可能導(dǎo)致“簽約服務(wù)形式化”甚至“假簽約”等問題，較為妥善的思路是優(yōu)先確保醫(yī)療高需求人群及其家庭的家庭醫(yī)生簽約，加強家庭醫(yī)生服務(wù)包設(shè)計及服務(wù)提供監(jiān)管，利用當(dāng)前有限的家庭醫(yī)生，為醫(yī)療高需求人群提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)。

3.3 加強就診路徑和醫(yī)療質(zhì)量管理，避免醫(yī)療高需求人群不合理醫(yī)療支出

從文獻報道來看，不合理的醫(yī)療支出普遍存在，由于醫(yī)療高需求人群服務(wù)利用頻率較高，其不合理醫(yī)療支出的可能性更大，因此，如何降低其不合理醫(yī)療支出更具價值。理論而言，導(dǎo)致不合理的醫(yī)療支出的原因有兩類：一是不合理的醫(yī)療服務(wù)提供，即醫(yī)療技術(shù)性不合理支出，如重復(fù)檢查、重復(fù)用藥、應(yīng)門診治療而選擇住院治療等。[8]二是患者不合理的就診路徑，即非醫(yī)療技術(shù)性不合理支出，如盲目選擇大醫(yī)院、拒絕合理轉(zhuǎn)診等。[9]

面向醫(yī)療供方加強醫(yī)療質(zhì)量管理，是避免醫(yī)療技術(shù)性不合理支出的重要方式。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管部門應(yīng)特別注重醫(yī)療高需求人群醫(yī)療文書的審查，通過專家評判，識別這類人群檢查、用藥、入院指征等的合理性，識別不合理的醫(yī)療支出，并采取對應(yīng)的監(jiān)管措施。與之對應(yīng)，面向患者加強就診路徑管理，是有效控制非醫(yī)療技術(shù)性不合理支出的適宜路徑。社區(qū)應(yīng)不斷加強就醫(yī)觀念的健康宣教，扭轉(zhuǎn)患者醫(yī)療技術(shù)能解決一切健康問題的錯誤觀念，引導(dǎo)居民個人和家庭認識到健康行為、健康生活方式及心理調(diào)整對健康的重要意義。同時教育患者改變對大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效果的“盲目崇拜”，在尊重患者擇醫(yī)自主權(quán)的前提下，引導(dǎo)患者根據(jù)自身實際的醫(yī)療需求進入優(yōu)選的就診路徑，真正實現(xiàn)“將正確的醫(yī)療資源在正確的時間分配給正確的患者”，減少非醫(yī)療技術(shù)性不合理支出。

4 結(jié)語

醫(yī)療高需求患者這一特殊群體，在歐美等醫(yī)療、醫(yī)保體系較為完善的國家，已經(jīng)受到普遍關(guān)注。2009年的新一輪醫(yī)療改革，主要成就之一是建立了覆蓋全民的社會基本醫(yī)療保險體系。[10]但社會基本醫(yī)療保險在降低居民疾病經(jīng)濟負擔(dān)，特別是醫(yī)療高需求患者疾病經(jīng)濟負擔(dān)方面，并未起到顯著作用，在一定程度上造成“看病貴”問題長期占據(jù)社會輿論高地。本文認為有限的醫(yī)保資金，應(yīng)通過優(yōu)化制度安排實現(xiàn)“精確保障”，優(yōu)先最大限度地降低醫(yī)療高需求人群的疾病經(jīng)濟負擔(dān)。這關(guān)乎“真正的‘看病貴’群體”能否在新醫(yī)改中受益，也體現(xiàn)中國社會經(jīng)濟改革成果是否為全民公正共享。此外，從發(fā)達國家醫(yī)療高需求衛(wèi)生保健項目的實踐經(jīng)驗來看，識別潛在的醫(yī)療高需求人群，優(yōu)化就診路徑和醫(yī)療質(zhì)量管理，加強初級衛(wèi)生保健和基層衛(wèi)生服務(wù)提供的整合等基本戰(zhàn)略不能動搖，這是降低醫(yī)療費用、提高社會醫(yī)療保險保障能力的根本所在。

本研究的不足在于，醫(yī)療高需求患者這一關(guān)鍵概念，在國際學(xué)術(shù)界尚處于探討階段，本文亦未能給出十分明確的定義，且實證數(shù)據(jù)方面略顯薄弱。未來的研究，應(yīng)聚焦于如何界定醫(yī)療高需求患者，如何識別人群中的醫(yī)療高需求患者，并對其就診路徑、醫(yī)療費用支出特征等進行細致觀察，從而為優(yōu)化醫(yī)療高需求人群衛(wèi)生保健策略提供更為堅實的證據(jù)。

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(編輯 薛云)

Healthcare strategy for high-need patients

MIAOYu-dong1, 2,ZHANGLiang2,ZHUJing3,QIANDong-fu1,ZHANGLin4,HUDan1

1.SchoolofHealthPolicyandManagement,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu211166,China2.SchoolofMedicineandHealthManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScience&Technology,WuhanHubei430030,China3.SchoolofPublicHealthofSoutheastUniversity,NanjingJiangsu210009,China4.PrimaryHealthDevelopmentResearchCenter,YanchengVocationalInstituteofHealthSciences,YanchengJiangsu224005,China

During the process of China’s healthcare reform, the concept of “costly access to health care” has been discussed for quite a long time. However, big data indicates that a small number of patients (5%) account for disproportionate costs (approximately 50%). “Costly access to health care” may not be a ubiquitous perceived problem for all residents. In this paper, the concept “high-need patient” will be introduced and the characteristics of the population will be analyzed. According to the healthcare reform experience from the international perspective, this paper proposed healthcare strategy for Chinese high-need patients and policy recommendations for China’s healthcare reform.

High-need patients; Healthcare strategy; Healthcare reform

國家自然科學(xué)基金(71603132)；江蘇高校哲學(xué)社會科學(xué)研究基金(2014SJB159)；江蘇高校哲學(xué)社會科學(xué)研究基金(2015SJB160)

苗豫東，男(1989年—)，博士，講師，主要研究方向為醫(yī)院社區(qū)協(xié)作、衛(wèi)生服務(wù)整合。E-mail：meldon@njmu.edu.cn

胡丹。hudan@njmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.12.007

2016-07-25

2016-12-05