冠狀動脈支架內再狹窄切割球囊成形術在老年患者中的應用

劉 靜 達 軍 張鐵亮 戴遠輝 黃 定

(新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心冠心病二科,新疆 烏魯木齊 830054)

冠狀動脈支架內再狹窄切割球囊成形術在老年患者中的應用

劉 靜 達 軍1張鐵亮2戴遠輝 黃 定

(新疆醫科大學第一附屬醫院心臟中心冠心病二科,新疆 烏魯木齊 830054)

目的觀察冠狀動脈支架內再狹窄切割球囊成形術在老年冠脈支架術后再狹窄中的應用效果。方法 回顧性分析60例老年冠脈支架術后再狹窄患者臨床資料，采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組30例，對照組行普通球囊血管成形術，觀察組行切割球囊成形術，對比兩組球囊擴張后即刻彈性回縮率、血管最小直徑和狹窄程度、管腔丟失和再狹窄發生。結果 兩組均成功順利完成球囊血管成形術，手術成功率為100.00%，觀察組球囊擴張后即刻彈性回縮率〔(6.28±2.65)%〕明顯小于對照組〔(20.08±12.56)%〕(P<0.05)；觀察組術后即刻、隨訪各時刻血管最小直徑均明顯大于對照組，血管狹窄程度均明顯小于對照組(P<0.05)；觀察組隨訪3、6、12個月管腔直徑丟失明顯小于對照組(P<0.05)；觀察組再狹窄率(16.67%)明顯低于對照組(40.00%)(P<0.05)。結論 冠狀動脈支架內再狹窄老年患者行切割球囊成形術手術成功率高，術后即刻彈性回縮率低，血管擴張效果明確，再狹窄率低，可作為首選的球囊擴張方案之一。

冠狀動脈支架；再狹窄；切割球囊；球囊血管成形術

目前經皮冠狀動脈介入(PCI)成為治療冠心病(CHD)主要手段〔1〕，支架置入術后即刻獲得良好血運，然冠脈支架術后再狹窄(ISR)極大程度限制PCI進一步發展和推廣。隨著藥物洗脫支架在臨床中的廣泛應用，ISR發生率明顯降低，但伴隨著冠脈支架植入術適應證不斷拓寬，ISR發生率依然較高〔2〕，故如何有效降低ISR發生率及ISR發生后的處理已經成為廣大心內科醫生研究重點和熱點。目前多采用球囊血管成形術，根據藥物球囊的類型分為常規球囊血管成形術和切割球囊(CB)血管成形術，后者和前者外形雖極為相似，但切割球囊表面有3～4片金屬刀片可由內到外依次切開內膜、斑塊纖維帽、彈力纖維、平滑肌，達到減少ISR的發生〔3〕。本研究對比分析普通球囊和切割球囊治療PCI后ISR的近遠期療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院心臟中心2013年1月至2015年1月60例PCI術后ISR者，納入標準：①年齡60～90歲，不限性別；②既往均PCI支架植入術；③均符合臨床ISR標準(臨床癥狀復發及靶血管缺血再次發生)和冠狀動脈造影ISR標準(支架置入段管腔丟失≥50%)；④再狹窄靶病變血管直徑為2.5～3.5 mm，長度<30 mm；⑤無缺血癥狀但再狹窄病變≥70%；⑥心功能紐約心臟病協會(NYHA)分級Ⅰ～Ⅲ級；⑦均耐受且同意再次介入手術治療者；⑧臨床資料和隨訪資料齊全，依從性良好者。排除標準：①局限性ISR、多支ISR、重復治療2次以上的ISR、未行冠狀動脈造影隨訪的ISR、介入治療不成的ISR；②采用高頻旋磨法或植入藥物涂層支架治療的ISR；③對肝素、氯吡格雷、阿司匹林等藥物過敏者；④急性心肌梗死72 h內者；⑤分叉病變(T支架或Y支架)再狹窄者；⑥合并嚴重板模型心臟病需心臟外科手術者。采用隨機數字表法將其分為觀察組和對照組，每組30例，對照組男18例，女12例；年齡62～86歲，平均(70.38±10.15)歲；PCI術后ISR時間4～14個月，平均(8.54±2.65)個月；狹窄程度：52%～98%，平均(92.04±8.05)%；病變支數：單支9例，雙支14例，三支7例；病變部位：左前降支(LAD)20支、左回旋支(LCX)15支、右冠脈主干(RCA)23支；支架內再狹窄分型〔4〕：局灶性(Ⅰ型)15例，彌漫型(Ⅱ型)10例，增殖型(Ⅲ型)4例，閉塞型(Ⅳ型)1例。觀察組中男16例，女14例；年齡60～88歲，平均(70.68±10.65)歲；PIC術后ISR時間5～18個月，平均(9.04±1.88)月；狹窄程度：50%～96%，平均(91.56±8.57)%；病變支數：單支8例，雙支13例，三支9例；病變部位：LAD 23支、LCX 14支、RCA 24支；支架內再狹窄分型：局灶性(Ⅰ型)13例、彌漫型(Ⅱ型)10例、增殖型(Ⅲ型)5例、閉塞型(Ⅳ型)2例。兩組性別、年齡、ISR發生時間、狹窄程度、病變情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組均于數字減影血管造影(DSA)室局部麻醉下進行手術，對照組采用普通球囊，觀察組應用切割球囊，具體操作方法如下：常規心電、血壓、血氧監測，常規術區消毒鋪巾后應用1%利多卡因右側腕部橈動脈局部浸潤麻醉，Seldinger穿刺成功后置入橈動脈鞘管，推注4 000 U肝素，選擇多功能造影導管分別行左、右冠脈造影，根據多體位投影觀察冠脈狹窄部位、狹窄程度、確定狹窄分型，追加4 000 U肝素，選擇6～7F EBU3.5指引導管送至冠口，送FielderXT導絲或BMW導絲通過狹窄血管至遠端，再送入Sprinter、Emerge球囊(直徑大小由病變狹窄程度決定)至狹窄處以14～18 atm預擴張，再次行冠脈造影，若狹窄明顯改善則再送Promus支架至狹窄處同時送Sprinter球囊至狹窄處，先球囊以12 atm進行擴張，支架再以14 atm經多體位投影釋放；若狹窄程度嚴重或病變較彎曲，則先選擇小直徑球囊擴張，若1個球囊不能充分擴張，則逐漸增加球囊直徑進行預擴張，再次行冠脈造影，若狹窄消失，支架貼壁良好，遠端血流心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級則撤出導管和導絲，腕部氣囊壓迫裝置局部加壓包扎。

1.3 觀察指標 手術成功情況及術中球囊擴張后即刻彈性回縮率；術前、術后即刻、隨訪3、6、12個月5個時刻行冠狀動脈造影測量靶血管最小直徑、血管狹窄程度；另外，隨訪期間觀察靶血管管腔丟失、支架內再狹窄情況。

1.4 經皮冠狀動脈腔內血管成形(PTCA)術成功判定標準 術后管腔狹窄直徑較術前減少至少20%，且最終管腔狹窄直徑減少至50%以上，并且不伴有急性心肌梗死、血管穿孔、急診冠狀動脈旁路移植術(CABG)或者死亡等重要并發癥。

1.5 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件進行t檢驗，秩和檢驗，χ2檢驗。

2 結 果

2.1 手術情況 兩組均成功順利完成球囊血管成形術，手術成功率為100.00%，觀察組球囊擴張后即刻彈性回縮率〔(6.28±2.65)%〕明顯小于對照組〔(20.08±12.56)%〕(t=5.888 3，P=0.000 0)。

2.2 靶血管最小直徑和狹窄情況 兩組術后即刻狹窄血管最小直徑較術前明顯增加，狹窄程度較術前明顯降低(P<0.05)；隨著術后時間延長，血管小直徑呈降低趨勢，而狹窄程度呈增高趨勢，但均明顯大于術前(P<0.05)；觀察組術后即刻、隨訪各時刻血管最小直徑均明顯大于對照組，血管狹窄程度均明顯小于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3 管腔丟失和再狹窄情況 以術后管腔直徑為標準，觀察組隨訪3、6、12個月管腔直徑丟失明顯小于對照組(P<0.05)；隨訪期間觀察組發生再狹窄中3例再次行切割球囊血管成形術，1例行藥物涂層球囊血管成形術，1例行CABG，且均無1例死亡；對照組發生再狹窄中5例行切割球囊血管成形術，4例行藥物涂層球囊血管成形術，3例行CABG，亦無1例死亡，兩組術后再狹窄率差異顯著(P<0.05)，見表2。

組別狹窄血管最小徑(mm)術前術后即刻隨訪3個月隨訪6個月隨訪12個月靶血管狹窄程度(%)術前術后即刻隨訪3個月隨訪6個月隨訪12個月對照組1 86±0 682 58±0 451)2 36±0 381)2 25±0 321)2 12±0 451)92 04±8 0510 35±2 381)11 58±2 541)12 35±2 361)14 36±3 251)觀察組1 82±0 563 15±0 381)3 05±0 461)2 88±0 341)2 85±0 381)91 56±8 577 65±1 581)8 25±1 681)9 48±1 361)10 38±2 061)t值0 24875 30076 33417 39056 78860 22365 17685 98925 77125 6653P值0 80450 00000 00000 00000 00000 82390 00000 00000 00000 0000

與術前比較：1)P<0.05

組別管腔丟失(mm)3個月6個月12個月再狹窄〔n(%)〕3個月6個月12個月合計對照組0 22±0 050 33±0 120 46±0 182(6 67)3(10 00)7(23 33)12(40 00)觀察組0 10±0 040 27±0 080 30±0 120(0 00)2(6 67)3(10 00)5(16 67)χ2或t/P值10 2648/0 00002 2787/0 02644 0510/0 00024 0219/0 0449

3 討 論

PCI術后支架內再狹窄依舊困擾著廣大冠狀動脈介入領域臨床醫師，裸金屬支架的應用降低了單純球囊擴張術后再狹窄率，但不能消除新生內膜生長，再狹窄率高達30%，即使藥物洗脫支架的廣泛應用，再狹窄率降低5%～10%，同時減少了靶病變、靶血管重建率及不良心臟事件的發生率，但是藥物洗脫支架相關的遲發再狹窄和血栓形成逐漸增多〔5〕。隨著新型藥物洗脫支架的應用，安全性和有效性得到極大程度提高〔6〕，但仍不能免除再狹窄，造影發現再狹窄率仍高達12%〔7〕，同時還可能形成新生動脈粥樣硬化斑塊，最終導致晚期支架失敗〔8〕。

冠狀動脈支架置入后病變血管擴張，損傷血管內皮，破壞血管彈性層，進而延伸至動脈外膜，血管損傷導致血管平滑肌細胞向損傷部位遷徙、增殖及血栓形成，進而發生ISR〔9〕。血管壁重構分為早期(支架置入1～2個月)適應性重構和晚期(置入6個月后)重構，早期內膜組織增生不會壓迫支架改變其內徑，可一定程度減輕管腔橫截面積的丟失，急性血管損傷程度決定了新生內膜增生的程度，進而影響血管壁重構的程度，且可加重血管壁的硬化進而導致ISR〔10〕。ISR發生和多種因素密切相關，其中血管內皮細胞損傷和炎癥反應為啟動因素，血管平滑肌細胞過度增殖與遷移、血管新生內膜過度增生為中心環節，血栓形成亦發揮一定促進作用〔11〕。張婧嫻等〔12〕報道冠狀動脈支架內再狹窄影響因素眾多，故在PCI術前要評估患者發生ISR的危險因素，做到個體化手術和藥物治療，在重建冠狀動脈血運的同時盡可能降低或避免ISR的發生。目前，臨床上治療ISR方法眾多，主要包括球囊血管成形術(普通球囊、切割球囊、雙導絲球囊、藥物球囊等)、再次安放支架、血管內近距離放射治療、冠狀動脈搭橋手術、斑塊切除術，隨著功能性球囊導管的出現，球囊血管成形術已經成為目前治療冠狀動脈狹窄極支架內狹窄的主要方式〔13〕。

普通球囊通過擴張狹窄部位的血管斑塊讓其壓縮移位、管腔擴張，順應性普通球囊對于較硬病變不能充分擴張，且可損傷血管，臨床上亦極少應用；半順應性普通球囊具有良好的通過性和跟蹤性，外徑小且柔軟，多應用于單純球囊擴張和病變處支架置入前的預擴張，且可輔助測量病變的長度、直徑及形態，臨床上多用于一般狹窄病變的預擴張，應用范圍相對較窄；非順應性球囊隨著充盈壓力的增加而直徑均勻性增加，不會出現順應性球囊“狗骨頭”現象，且爆破壓較高，但其主要特點較堅硬，通過性和跟蹤性較差，多應用于支架置入術后的后擴張及鈣化較重病變的預處理〔14〕。臨床實踐發現，冠狀動脈開口狹窄通常較為堅硬、彈性回縮程度較強，介入治療的難度較大，術后再狹窄率高〔15〕，尚不能滿足患者治療期望。

切割球囊血管成形術(CBA)是將普通球囊作用原理和顯微外科切割技術融為一體的新式球囊血管成形術，其側面有3～4個刀片，可于病變部位縱行切割增生的內膜組織(從內到外依次為內膜、斑塊纖維帽、彈力纖維、平滑肌)，可有效解決球囊擴張過程中的“西瓜子效應”，阻止ISR進展，切割球囊先切再擴張即刻可獲得顯著效果〔16〕；同時，切割球囊可減少內膜撕裂、減少血管彈性回縮、減少局部炎癥反應、減少內膜的增生反應，最終達到預防和減少支架內再狹窄發生的目的。長期隨訪發現狹窄血管直徑丟失較少，更有效預防再次狹窄，尤其是對于開口狹窄較堅硬、彈性回縮程度強、介入治療難度大、術后再狹窄風險高者使用低膨脹壓的切割球囊可減少對血管內膜的損傷，降低術中風險和術后再狹窄率〔17〕。張克偉等〔18〕報道切割球囊治療內臟血管支架后再狹窄安全可靠，早中期療效良好，但缺乏遠期隨訪資料，故遠期效果尚待進一步驗證。本次研究提示切割球囊血管成形術可獲得更大的血管內徑，進而改善冠脈血流，增加心肌血供，有助于改善患者的臨床癥狀，對提高預后起著極其重要的積極作用，和Ozaki等〔19〕報道切割球囊在球囊擴張過程中相比于普通球囊不易發生球囊移動而損傷周圍組織，降低不必要的支架植入風險的結論基本保持一致。本研究提示切割球囊血管成形術相比于普通球囊血管成形術更能有效地解除靶血管狹窄，獲得更大的血管直徑，手術效果更為確切，但受術者的操作技能、靶病變血管特點、球囊選擇、擴張壓力設定等眾多因素影響，但本次研究均由經驗豐富的術者根據患者病變情況制定最佳的手術方案，故可排除上述因素的影響。本研究提示術后受糖尿病、高血壓、高血脂等眾多ISR危險因素的影響可導致靶血管直徑降低，狹窄程度增高，故需加強術后各項危險因素的控制，進而預防ISR的發生。本研究亦證實隨著血管直徑丟失不斷增加ISR發生率隨之增高，切割球囊血管成形術不僅能獲得即刻良好的手術效果，且可降低ISR發生率。但因切割球囊包裹刀片，在選擇球囊大小和充盈壓力時一定要謹慎，避免直徑過大增加內膜撕裂和夾層的發生。另Park等〔20〕報道切割球囊和普通球囊術后ISR發生率差異無統計學意義，但切割球囊者發生心肌梗死風險更高，本次研究結果證實切割球囊較普通球囊術后ISR發生率明顯降低，且不會增加心肌梗死風險，可能和本次研究選擇均為冠狀動脈支架內再狹窄患者有關，尚需多中心、大樣本隨機平行對照研究證實。

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〔2015-02-19修回〕

(編輯 苑云杰)

黃 定(1962-)，男，主任醫師，副教授，主要從事冠心病介入研究。

劉 靜(1983-)，女，主治醫師，碩士，主要從事冠心病介入研究。

R541.4

A

1005-9202(2016)24-6109-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.030

1 新疆博爾塔拉蒙古自治州人民醫院心內科

2 新疆醫科大學第一附屬醫院影像中心放射科