下肢康復訓練機器人聯合活動分析法治療腦梗死偏癱患者的療效

曹守明 閆 昕 趙雅寧

(航天中心醫院神經外科，北京 100049)

下肢康復訓練機器人聯合活動分析法治療腦梗死偏癱患者的療效

曹守明 閆 昕 趙雅寧1

(航天中心醫院神經外科，北京 100049)

目的探討下肢康復訓練機器人聯合活動分析法治療腦梗死偏癱患者的療效。方法 將90例腦梗死偏癱患者分為對照組和聯合組各45例，兩組均給予常規康復訓練療法，對照組給予下肢康復訓練機器人療法，聯合組應用下肢康復訓練結合活動分析法治療。于治療前和治療8 w后采用Fugl-Meyer評分法(FMA)評定患者治療前后下肢運動功能的恢復情況；Berg平衡量表評測動態平衡和靜態平衡；美國GAITRite USB步態分析系統計算機軟件計算步速、步長、步寬、步頻，評估每天活動時實際步行功能的變化。結果 治療前兩組FMA評分和步態參數評分無顯著差異(P>0.05)。8 w后，兩組FMA評分、Berg評分和步態參數評分均有不同程度提高(P<0.05)。聯合組Berg評分、FMA評分和步態參數評分優于對照組(P<0.05)。結論 早期利用活動分析法聯合機器人訓練可顯著改善腦梗死偏癱患者運動功能，對改善其平衡和步行功能具有積極的作用。

腦梗死；偏癱；活動分析法；機器人訓練

早期進行及時、有效的康復治療，是保證腦梗死患者早日恢復運動功能、并最大限度回歸社會的重要措施。如何進一步提高腦梗死患者的康復效果是學術界研究的熱點〔1～3〕。下肢康復機器人訓練可幫助偏癱患者下肢以正常步行周期進行靶向性運動訓練〔4〕。而活動分析法是根據完成某一活動的動作成分，把這些基本的動作成分編排成有先后順序的若干個動作步驟，按照這些步驟分析完成整個活動完成的情況。本研究應用下肢康復訓練機器人聯合活動分析法，以探討這兩種方法的有機結合對腦梗死偏癱患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年12月至2013年12月腦梗死偏癱患者90例。診斷均符合1995年第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死的診斷標準〔5〕。納入標準：①經頭顱CT或者MRI檢查確診；②年齡為49～65歲，首次發病、病程在1個月左右、生命體征平穩；③腦卒中患者神經功能評分，標準分0～15分；④伴有肢體運動功能障礙，無失語及嚴重智力障礙。排除標準：①患有嚴重的急慢性心瓣膜病，心肌病及其他器質性心臟病；②患者不愿意參加實驗，腦出血和顱腦外傷造成的偏癱者；③精神癥狀、聽力障礙、理解障礙、嚴重的認知障礙者。按數字隨機法分為聯合組和對照組，每組45例。對照組平均年齡(61.8±6.7)歲；男21例，女24例；左側癱24例，右側癱21例；左側基底節區梗死25例，右側基底節區梗死20例；發病時間(23.13±4.26)d，腦卒中神經功能評分(13.08±0.90)分。聯合組平均年齡(60.6±6.6)歲；男22例，女23例；左側癱20例，右側癱25例；左基底節區梗死23例，右基底節區梗死22例；發病時間(22.93±4.33)d；腦卒中神經功能評分(12.38±1.24)分。治療前兩組患者年齡(t=0.879，P=0.382)、性別(χ2=0.044,P=0.833)、文化程度、偏癱側(χ2=0.712，P=0.399)、病變部位(χ2=0.179，P=0.673)、病程(t=0.227，P=0.821)等方面無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規康復訓練，對照組給予下肢康復機器人訓練，聯合組在給予下肢康復訓練機器人訓練的基礎上增加活動分析法訓練。

1.2.1 對照組 給予常規康復療法和下肢康復訓練機器人療法治療，常規康復包括功能性電刺激、早期誘發軀干功能訓練、神經促通治療、牽伸治療、平衡功能訓練、重心轉移訓練及上、下樓梯訓練等，3次/w，30 min/次，共8 w。下肢康復訓練機器人治療：①減重：根據患者的雙腿在進行步行訓練時膝關節不出現彎曲而定，初始重量一般為患者體重的60%；②系數：一般患者的系數范圍在0.2～0.7范圍內；③引導力:通常是30%，有效的影響患者的步態模式；④步速:一般的步速在1.5～1.7 km/h，以后根據患者的恢復情況逐步減少減重量和增加跑步臺的速度。30 min/次，3次/w，共8 w。

1.2.2 聯合組 在給予下肢康復訓練機器人訓練的基礎上增加活動分析法訓練。入院時先根據活動評估表做第1次評估，發現問題后根據每個有問題的動作成分進行針對性的訓練，訓練由被動轉為主動。①患者仰臥于床面時，治療師利用雙手將其患側髖關節及膝關節緩慢伸直，牽伸約20 s可放松一下，然后再繼續牽伸，每次約做20組。后期可增加難度，連同牽伸踝關節，使踝背伸。②偏癱側髖關節屈曲，伸直膝關節，逐漸增加髖關節屈曲的角度，以牽拉偏癱側下肢后側肌群。③側臥位后踢腿，令患者向健側臥于治療床上，治療師輔助患側下肢，囑患者進行向后踢腿運動，增加髖后伸功能。④患者坐于治療床邊，利用欄桿，令其借助雙上肢的力量完成由坐位到站立位的姿勢轉換。⑤讓患者先扶欄桿站立，體重逐漸轉向患側，要求其站立的時間逐漸增加，隨后改為扶拐站立。⑥下肢負重，患側單腿站立及上下階梯訓練等。⑦治療師站于患者患側，一手握住患者的患手，使其手指伸展，腕背屈，肩關節保持于外旋位；另一手通過患者腋下放于胸前，使患者保持軀干伸展，然后向前行走。每次在對照組訓練的基礎上增加1次，30 min/次，3次/w，共8 w。

1.3 評價方法 Fugl-Mayer運動功能評分(FMA評分)：在0～34分之間，分值越高，運動功能越好；據報道檢查者之間的信度和再測信度在0.85以上，本方法下肢的預測效度和全表的一致性效度已被證實〔6〕；Berg平衡量表：評估方式為由評價者要求并觀察患者做出包括坐到站、無支撐站立、無支撐坐位、站到坐、轉移、閉眼站立、并腳站立、手臂前伸、彎腰抬物、轉頭向后看、原地轉圈、雙腳交替踏凳、前后腳直線站立和單腿站立共14個項目的活動，分別定義為B1、B2、B3……B14。每個項目的評分由0～4分，0分代表無法完成動作，4分代表可正常完成動作〔7〕。總分56分，即2、3、6、7、13、14項(共6項)為靜態平衡，將余下8項測試為動態平衡；通過步態分析儀測量包括最舒適步速、步長、步寬、步頻。病人在與計算相連的3.8 m× 0.6 m的壓力感應墊上以其最舒適步速連續行走3次，然后通過美國GAITRite USB步態分析系統計算機軟件計算步態參數，其能反應病人每天活動時實際步行功能的變化。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

對照組2例不愿再次接受平衡評測，數據丟失；聯合組1例因康復治療周期較長而退出訓練，上述3例病例被剔除，其余患者全部進入統計分析。最終對照組43例病例和聯合組44例病例。

2.1 兩組患者FMA評分和Berg評分比較 治療前，兩組患者FMA評分和Berg評分無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組患者FMA和Berg各指標評分有不同程度提高(P<0.05)，其中聯合組患者各指標評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

組別n靜態平衡動態平衡FMA評分(下肢)對照組 治療前4312 15±3 0919 06±3 0913 80±3 45 治療后15 61±2 911)25 61±2 371)22 10±2 371)聯合組 治療前4412 90±3 2218 34±3 5214 10±3 59 治療后17 18±2 371)27 45±2 071)28 59±2 251)t/P值2)1 063/0 2910 972/0 3340 381/0 704t/P值3)2 645/0 0103 698/0 00312 560/0 0002)

與本組治療前比較：1)P<0.05；2)兩組治療前比較；3)兩組治療后比較，下表同

2.2 兩組患者步態參數評測比較 治療前，兩組患者步態參數各指標無顯著差異(P>0.05)。治療后，兩組患者步態參數各指標均有不同程度提高(P<0.05)，聯合組患者治療后步態參數指標(步長、步寬、步頻和步速)評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

組別n步長(cm)步寬(cm)步頻(步/min)步速(m/s)對照組 治療前4338 75±11 4613 54±4 8356 01±20 0857 36±4 88 治療后42 15±12 291)12 73±3 871)87 85±17 291)58 42±16 791)聯合組 治療前4439 07±13 4814 55±4 8358 79±17 1960 42±21 08 治療后64 87±6 671)15 14±3 521)98 02±17 971)84 86±9 881)t/P值2)0 114/0 9090 935/0 3530 665/0 5080 894/0 376t/P值3)10 276/0 0002 909/0 0022 579/0 0118 584/0 000

3 討 論

腦卒中導致大腦對低級中樞的調節失去控制，原始反射被釋放，正常運動的傳導受到干擾而產生異常運動模式〔6，7〕。這種異常模式常導致肌張力、肌力異常，運動控制障礙，產生平衡功能障礙。從而使患者出現擺動期足下垂、內翻、髖關節外展外旋之劃圈步態〔8，9〕。目前，臨床上應用的康復處方如運動康復治療、抽屜式階梯訓練、早期踝及足趾背屈訓練、下肢負重訓練、平衡儀訓練等康復手段，均可有效促進腦卒中患者運動功能、改善平衡功能〔10〕。但是因重視患者是否能完成某一單純的動作，而導致動作缺乏實用性和連貫性，從而導致了異常運動模式的產生。本研究中我們在常規康復訓練的基礎上給予機器人訓練，結果顯示，兩組患者各項運動評分均高于治療前，提示康復訓練機器人充分地運用感覺刺激，進一步促進了對痙攣肌肉的牽拉作用，擴大了關節活動度，從而保證患者肢體按正常生理模式進行被動訓練，對某個運動皮質區域進行刺激的同時可在其他運動皮質區域引起相應改變，并強化了正常運動模式信息的輸入，對偏癱患者的運動功能具有改善作用，與筆者前期研究一致〔11〕。

本研究說明活動分析法可強化康復訓練機器人對腦梗死偏癱患者臨床效果具有顯著的改善作用。下肢康復機器人在幫助患者建立正確的運動模式下模擬正常人的行走姿態對下肢進行重復性的負重運動，并且可以承擔一部分人體的重量，對下肢有運動障礙的患者進行有效的下肢康復訓練。然而機器人是以被動運動模式為主，現有運動模式較單一，缺乏目標導向訓練設計，且被動模式訓練易使人產生依賴感，過分的進行被動運動，而不運用自己的力量。活動分析法則采用的康復訓練模式是利用基于動作分析的特殊的練習方法達到重新獲得對該療法的運用和控制能力。在強化性分離運動訓練過程中還充分利用與運動有關的感覺傳入來促進運動的調節，以強化訓練功能異常肌群以提高動作控制能力〔12〕。崔穎等〔13〕將225例腦卒中患者采用數字隨機分組分成3組，利用活動分析法和強制性運動療法對患者進行治療，1個月后，患者的日常生活能力評分均顯著優于對照組。此外崔穎等〔14〕將300例腦梗死患者利用活動分析法結合鏡像治療進行訓練，訓練后，日常生活能力也得到了很大的改善。本研究中在康復機器人的基礎上利用活動分析法加強對膝關節周圍肌肉的控制訓練是通過對患肢肌肉刺激引起患者對其注意提高感覺信息傳入改善患側下肢的運動感知從而改善患肢控制能力，站立時完全負重訓練可減輕患肢肌張力糾正異常模式。對髖關節周圍肌肉的控制訓練是為了強化髖關節屈伸、內外旋、內收外展的力量及負重能力、下肢的控制能力和穩定性，促進患者重心向患側移動，不易使患者產生依賴感，完全運用自己的力量進行練習，可進一步增加患側肢體的負重能力，因此對康復機器人訓練起到進一步強化作用。

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〔2015-03-30修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

河北省科學技術研究與發展計劃項目(09276103D-11)

曹守明(1974-)，男，副主任醫師，主要從事腦血管康復研究。

R749

A

1005-9202(2016)24-6123-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.036

1 華北理工大學護理康復學院