經顱多普勒超聲與數字減影血管造影診斷頸動脈狹窄的對比

孟 云 周宏斌 尚芙蓉

(襄陽市中心醫院神經內科，湖北 襄陽 441021)

經顱多普勒超聲與數字減影血管造影診斷頸動脈狹窄的對比

孟 云 周宏斌 尚芙蓉

(襄陽市中心醫院神經內科，湖北 襄陽 441021)

目的比較經顱多普勒超聲(TCD)與數字減影血管造影(DSA)在頸動脈狹窄診斷中的應用效果。方法 選擇經DSA診斷為頸動脈狹窄的81例患者為研究對象，均接受TCD診斷，將DSA診斷結果作為金標準，統計分析TCD對頸動脈狹窄診斷的靈敏性、特異性、陽性預測值、陰性預測值及準確性，并與DSA診斷結果進行對比。結果 本次研究81例患者共檢測到狹窄血管106條，TCD診斷頸動脈狹窄程度輕度、中度、重度、閉塞準確性依次為72.23%、72.06%、86.17%、100.00%，敏感性依次為80.00%、47.22%、57.14%、92.86%，特異性依次為71.83%、85.56%、94.02%、98.92%，陽性預測值依次為58.33%、62.96%、70.59%、92.86%，陰性預測值依次為87.93%、75.62%、89.84%、98.89%。Kappa一致性檢驗發現TCD診斷結果與DSA金標準一致性較好(K=0.51)。結論 TCD診斷頸動脈狹窄有非常可靠的診斷價值，尤其是對于重度狹窄或閉塞診斷準確性很高，與DSA比較有很好的一致性，值得推廣。

經顱多普勒超聲；數字減影血管造影；頸動脈狹窄

頸動脈狹窄是誘發腦卒中最主要的因素之一，研究顯示約有20%～30%的缺血性腦卒中因頸動脈狹窄所致；同時，在頸動脈狹窄患者中每年腦卒中的發生率達到13%〔1〕。因此，若能快速準確診斷與評估頸動脈狹窄并積極采取治療措施，對于預防腦卒中發生有著積極的意義〔2〕。影像學檢查是臨床診斷頸動脈狹窄主要方式，包括CT血管造影、數字減影血管造影(DSA)、核磁共振血管成像(MRA)及經顱多普勒超聲(TCD)等，目前，大部分學者將DSA診斷結果作為金標準〔3〕；但DSA對粥樣斑塊形成無統一診斷標準，一般僅以頸動脈血流信號局限性缺損進行診斷，而且DSA價格比較昂貴，屬于有創性操作，風險較高，在基層醫院難以普及。頸部血管彩超普及率較高，但其診斷準確性還有待進一步提高。本文擬進一步比較頸動脈狹窄診斷中應用DSA與TCD診斷的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年2月至2014年2月我院收治的經DSA診斷為頸動脈狹窄的81例患者為研究對象。納入標準〔4〕：①有完整臨床資料；②同意血管造影；③年齡40～80歲；④凝血機制正常；⑤肝素、X射線及造影劑等無過敏史；⑥簽署知情同意書愿意配合本次研究。排除標準：①不愿意配合研究；②本研究操作儀器、試劑等過敏。入組患者中男50例、女31例；年齡40～78歲，平均(64.8±5.3)歲；疾病類型：腦梗死34例、眩暈18例、短暫性腦缺血發作29例；合并疾病包括血脂異常42例、糖尿病39例、高血壓52例。

1.2 方法

1.2.1 DSA診斷 采用德國西門子公司AtisZeeBiplane介入血管減影機，患者取平臥位，充分暴露雙側腹股溝區，常規消毒與鋪巾，利用2%利多卡因實施局麻；以sedinger技術穿刺股動脈后將5F導管鞘置入，利用導絲引導將5F豬尾巴管造影主動脈弓經導管鞘送入，收集主動脈弓、頸總動脈及頭頸動脈造影圖像，然后更換為5F椎動脈管進行左右鎖骨下動脈與椎動脈造影，觀察有無血管狹窄、閉塞等，若有狹窄或閉塞則計算狹窄程度并記錄。

1.2.2 TCD診斷 所用儀器為德國Compumedics有限公司DWL-QL數字經顱多普勒儀，患者取平臥位，充分暴露雙側頸部后進行超聲診斷，探頭頻率為2～16 MHz，探頭從下往上分別對頸總動脈、頸動脈分叉處、頸內動脈顱外段走行、血流充盈、頸動脈內徑、頸動脈內-中膜厚度等進行掃查與記錄，同時記錄收縮期最大流速、舒張末期流速、搏動指數、阻力指數等情況。

1.3 觀察指標 將DSA診斷結果作為金標準，統計分析TCD對頸動脈狹窄診斷的靈敏性、特異性、準確性、陽性預測值、陰性預測值。靈敏性=真陽性率(a/a+c)、特異性=真陰性率(d/b+d)、準確率=(a+d/a+b+c+d)、陽性預測值=a/a+b、陰性預測值=d/c+d〔5〕。(a：真陽性、b：假陽性、c：假陰性、d：真陰性)。

1.4 評價標準〔6〕TCD診斷評價標準根據北美放射年會2003年超聲會議通過的測定標準執行，通過測量狹窄遠端正常動脈、狹窄近端直徑、狹窄段、狹窄血管長度進行計算，狹窄程度(%)=(1-狹窄處直徑狹窄/遠端正常直徑)×100%，根據計算結果評價狹窄程度：正常為0級；狹窄率<50%，輕度為1級；狹窄率50%～69%，中度為2級；狹窄率70%～99%，重度為3級；狹窄率100%，閉塞為4級。

1.5 統計學處理 采用SPSS18.0軟件，計數資料行χ2檢驗，Kappa檢驗兩種診斷方法的一致性。

2 結 果

2.1 TCD和DSA診斷頸動脈狹窄程度結果對比 81例DSA確診為頸動脈狹窄患者中共檢測出106條狹窄血管，TCD診斷結果和DSA診斷結果比較，Kappa一致性檢驗發現TCD診斷結果與DSA金標準一致性較好(K=0.51)。見表1。

2.2 TCD對頸動脈狹窄程度的評價結果 將DSA診斷結果作為金標準對TCD診斷頸動脈狹窄程度進行評價，分別計算診斷輕度、中度、重度狹窄及閉塞的準確性、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值。兩種診斷方式比較無統計學差異(χ2=2.847，P>0.05)。見表2。

表1 DSA診斷頸動脈狹窄程度與TCD結果對比(n)

TCDDSA輕度中度重度閉塞總計輕度狹窄28164048中度狹窄6174027重度狹窄1312117閉塞0011314總計35362114106

表2 TCD對頸動脈狹窄程度的評價結果(%)

TCD準確性敏感性特異性陽性預測值陰性預測值輕度狹窄73 2380 0071 8358 3387 93中度狹窄72 0647 2285 5662 9675 62重度狹窄86 1757 1494 0270 5989 84閉塞100 0092 8698 9292 8698 89

3 討 論

頸動脈狹窄屬于臨床常見疾病，誘發原因較多，最顯著的當屬頸動脈粥樣硬化。目前認為其發病機制有很多方面，如斑塊逐漸增大直接導致動脈閉塞；粗糙斑塊表面激活血小板與凝血因子、血栓形成阻塞血管。這些原因都會直接引發組織缺血，促使梗死發生〔7～9〕。此外，還有兩種間接因素：(1)性質不穩定性斑塊發生破裂后形成小血栓，隨著血流造成遠端血管栓塞；(2)頸動脈狹窄造成遠端灌注壓降低，導致大腦分水嶺供血匱乏，從而引發邊緣帶梗死或低灌注性梗死〔10〕。頸動脈狹窄或閉塞屬于頸動脈粥樣硬化病變比較嚴重的階段，并且頸動脈往往無血管分支，若發生斑塊與狹窄，會造成整條血管閉塞，喪失最佳手術治療時機，引發腦梗死甚至死亡〔11〕。為此，盡早診斷，檢出頸動脈狹窄情況并實施積極的治療，對于改善預后、預防腦梗死有著巨大的作用。

從過去相關研究〔12～14〕來看，因TCD可能受到狹窄客觀與主觀因素影響，測定管腔與血流速度時，因操作手法、個人經驗、探頭角度與部分等影響，診斷相關數值可能有誤差，不同時期頸部大動脈病變TCD的敏感性與差異性為68%～95%，甚至一些報道中其狹窄率不足50%。

本研究顯示TCD診斷準確性、敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值等均較高，重度狹窄與閉塞診斷結果更高，同類研究也顯示TCD結果與DSA一致性一般，其中輕度狹窄與閉塞患者中血管超聲準確性、敏感性及特異性均比較好，而中度狹窄與重度狹窄中二者診斷一致性一般，但是TCD診斷準確性較高，敏感性與特異性一般，存在一定的誤診或漏診〔15〕。此外，同類一些研究報道〔16～18〕TCD診斷敏感性65%～98%，這與本次研究的結果有一定差異，尤其是在中度狹窄上。筆者結合相關文獻與自身實踐經驗，認為TCD診斷和DSA一致性一般的相關因素主要有：(1)頸動脈中度與重度狹窄，斑塊多而復雜，特別是前壁斑塊，會對血流顯示產生嚴重影響，使得TCD結果與DSA不一致；輕度狹窄或閉塞，血流變化則比較少，從而使得一致性要更高。(2)頸動脈走行比較迂曲，加上超聲設備等客觀條件影響，使得TCD診斷狹窄存有一定局限，尤其是中度與重度患者，TCD診斷還無法完全取代DSA，因此多種腦血管病高危因素、介入或手術治療患者必須實施DSA〔19〕。(3)血管超聲診斷時，操作者的經驗、選擇的探頭情況及取樣角度等主觀因素也會對診斷結果產生一定影響，這些因素往往難以控制。

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〔2016-06-16修回〕

(編輯 郭 菁)

尚芙蓉(1973-)，女，副主任醫師，主要從事腦血管病方面的研究。

孟 云(1975-)，女，碩士，主治醫師，主要從事腦血管病方面的研究。

R445

A

1005-9202(2016)24-6129-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.039