不同途徑腎癌根治術對患者T淋巴細胞亞群的影響

吳高亮 謝梅茂 周偉敏 胡 涌 黃 驥 郝 超

(江西省腫瘤醫院泌尿外科,江西 南昌 330029)

不同途徑腎癌根治術對患者T淋巴細胞亞群的影響

吳高亮 謝梅茂1周偉敏 胡 涌 黃 驥 郝 超

(江西省腫瘤醫院泌尿外科,江西 南昌 330029)

目的觀察傳統開放、后腹腔鏡兩種途徑腎癌根治術對患者T淋巴細胞亞群的影響。方法 135例腎癌根治術患者，其中65例采用傳統開放手術，70例采用后腹腔鏡手術。統計手術時間、術中出血量、術后住院時間，檢測術前及術后第1、5、60 d外周血T淋巴細胞亞群指標，進行分析評價。結果 135例患者均完成手術，其中后腹腔鏡組中轉開放3例。后腹腔鏡組術中出血量少于傳統開放手術組，術后住院時間明顯短于傳統開放組(P<0.05)。兩組均觀察到術后第1、5天外周血T淋巴細胞CD3+、CD4+下降、CD4+/CD8+比值下降，CD8+無明顯變化，其中傳統手術組的下降程度明顯高于后腹腔鏡組(P<0.05)，術后第60 d兩組外周血T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均恢復到術前水平，兩組比較無統計學意義(P>0.05)。結論 后腹腔鏡途徑治療腎癌，療效及安全性與傳統手術相似，創傷小恢復快，對T淋巴細胞亞群的影響比傳統手術小，值得臨床推廣應用。

腎癌根治術；后腹腔鏡；開放手術；T淋巴細胞亞群

腎癌是一種起源于腎近曲小管、對放療和化療均不敏感的惡性腫瘤，臨床上多以手術治療為主〔1〕。傳統開放手術因創傷性較大且術后恢復時間長具有一定的局限性，后腹腔鏡技術是從傳統開放手術發展而來，更為安全有效，臨床應用范圍不斷擴大。有研究表明，惡性腫瘤患者的T淋巴細胞群存在一定的變化特點，尤其是CD3+、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值等指標的變化在很大程度上可以反映機體免疫功能〔2〕，因此，本文分析傳統開放手術和后腹腔鏡技術兩種途徑腎癌根治手術前后外周血T淋巴細胞亞群水平的動態變化及其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析我院2014年7月至2015年9月收治的135例腎癌根治術患者，納入標準：所有患者臨床分期為T1N0M0～T2N0M0，經腹部CT和術后病理檢查確診。隨機分為兩組，傳統開放手術組65例，男41例，女24例；年齡31～76歲，平均年齡(53.57±8.26)歲；左側36例，右側29例；腫瘤直徑4.5～9.5 cm；T1N0M0 52例，T2N0M0 13例。后腹腔鏡手術組70例，男48例，女22例；左側39例，右側31例；年齡34～71歲，平均年齡(52.83±7.95)歲；腫瘤直徑4.2～9.1 cm；T1N0M0 58例，T2N0M0 12例。兩組患者在年齡、性別及腫瘤直徑等臨床資料之間均無差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 患者均采用全身麻醉，體位采用健側臥位。傳統開放手術組取腰部第11肋間切口，術中沿腰大肌前緣分離至腎動脈后方，游離腎動脈后結扎，分離腎臟周圍組織并切斷輸尿管，結扎腎靜脈后再分別切斷腎動靜脈。后腹腔鏡手術組先在腋后線肋緣下切開，用止血鉗撐開后置入自制氣囊，注入600～800 ml氣體，建立后腹腔，開孔位置設置在腋中線髂嵴上及腋前線肋緣。清除腹膜外脂肪組織后游離并切斷輸尿管，用Hem-o-lok夾處理腎動脈、腎靜脈后完整游離腎臟，腎臟標本放入標本袋，另取下腹部5～7 cm斜切口取出。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者T淋巴亞群檢測結果比較 與術前相比，兩組患者術后第1、5天外周血T淋巴細胞CD3+、CD4+和CD4+/CD8+明顯下降，而CD8+水平無明顯變化，其中傳統手術組的下降程度明顯高于后腹腔鏡組(P<0.05)，術后第60天兩組外周血T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，同時組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別n時間CD3+(%)CD4+(%)CD8+(%)CD4+/CD8+傳統開放手術組65術前1224 58±380 28804 06±288 71478 26±176 321 62±0 43術后1d762 96±293 271)542 12±219 421)525 52±184 451 05±0 261)術后5d806 19±284 861)582 22±245 741)516 94±192 621 12±0 251)術后60d1264 39±365 75783 29±294 56463 68±187 931 66±0 43后腹腔鏡組70術前1184 59±402 17792 34±268 92482 27±166 241 64±0 41術后1d866 82±345 381)2)625 61±259 841)2)490 68±154 261 26±0 321)2)術后5d910 09±362 591)2)658 47±257 631)2)496 45±148 371 31±0 371)2)術后60d1214 39±385 72806 17±259 92473 07±172 911 68±0 40

與術前比較：1)P<0.05；與傳統開放手術組比較：2)P<0.05

2.2 兩組患者手術療效比較 兩組手術全部完成，其中后腹腔鏡手術組3例患者因術中損傷腎靜脈或下腔靜脈而術中轉開放，排除出后腹腔鏡組。后腹腔鏡組術中出血量少于傳統開放手術組，術后住院時間明顯短于傳統開放組(P<0.05)，手術時間比較無統計學意義(P>0.05)。見表2。

組別n手術時間(min)術中出血量(ml)術后住院時間(d)傳統開放手術組65105 26±38 62104 94±58 737 49±3 27后腹腔鏡組7098 52±33 1867 48±38 165 69±2 46t/P值-1 090/0 1394 425/0 0003 631/0 000

3 討 論

臨床上多采用傳統開放手術治療腎癌，腹腔鏡腎切除手術將整個腎臟連同包覆其外的筋、輸尿管上段、淋巴腺等廣泛性的切除〔3，4〕，同時大量研究證實，腹腔鏡的遠期療效與傳統開放手術相當〔5，6〕。鑒于腎臟處于腹膜外，傳統開放手術為了減少對腹腔內器官的影響，從腰部切口進入，于腹膜外間隙將腎臟分離切除。后腹腔鏡途徑在汲取傳統腰部手術途徑優點的基礎上，切口更小，分離腎臟更為直接。在實施過程中需要注意不要撕裂腹膜，防止氣體進入腹腔而影響暴露效果，我們的經驗是如果不慎損傷后腹膜，可以在降低氣腹壓力的同時采用縫合或用Hem-o-lock夾夾閉破口，同時體位向腹側傾斜30°左右，可以保證操作空間不受影響。

本研究結果顯示，后腹腔鏡組在減少術中出血量、術后住院時間等方面明顯優于傳統開放組。手術時間方面無明顯差別，與現有的大多數研究結果有所差別，可能原因是后腹腔鏡手術開展時間不長，手術技巧及術中配合還不夠純熟，仍有待進一步改善。后腹腔空間狹小且無明顯的解剖學特征，因此在開展后腹腔鏡腎切除手術時會誘發較高的并發癥發生率和中轉開放手術比例〔7，8〕，術中最常見的并發癥是血管損傷〔9〕，本次研究后腹腔鏡手術組3例患者因術中損傷腎靜脈或下腔靜脈而術中轉開放，排除出后腹腔鏡組。為避免術中血管損傷，每例患者術前均要常規行CTA 檢查，確認腎臟血管的分布情況，當術中發現血管損傷，如出血量較大，視野不清以至無法判斷出血位置時，切勿盲目電凝或鉗夾，以免造成血管破口撕裂導致情況無法控制或者損傷其他臟器，應積極術中轉開放。如出血量不大，估計可能損傷分支血管或腰靜脈，應使用吸引器吸出積血，紗布壓迫，在視野清晰的情況下尋找出血點，用Hem-o-lock 夾閉。

當機體的免疫功能出現變化時，CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細胞亞群水平會出現相應變化〔10〕。機體通過功能各異的T淋巴細胞亞群來發揮免疫調控作用，腫瘤、創傷、手術均會降低患者的細胞免疫功能，造成T淋巴細胞亞群的變化，主要是CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降，導致機體免疫功能下降〔11，12〕。我們觀察到術后早期外周血T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯低于術前，其中傳統手術組的下降程度更明顯，表明在機體免疫水平檢測在后腹腔鏡組對患者的影響要高于傳統手術組，進一步證實與傳統開放腎癌根治手術相比，后腹腔鏡腎癌根治術可以減少術中出血量和術后住院時間。術后第60天兩組外周血T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值均恢復到術前水平，組間也無差別，證明術后60d患者免疫功能均恢復到正常水平。

本研究表明后腹腔鏡途徑腎癌根治手術的臨床指標明顯優于傳統開放手術，其對患者T淋巴細胞亞群的影響較小，術中出血少、術后住院時間短、恢復快、并發癥可控，是目前推薦的標準腎癌根治手術方式，值得應用。

1 Cui M，Li Z，Xing J，etal.A prospective randomized clinical trial comparing D2 dissection in laparoscopic and open gastrectomy for gastric cancer〔J〕.Med Oncol，2015；32(10)：241.

2 齊 紅，石 虹，劉玉俠，等.253例惡性腫瘤患者外周血T細胞亞群的檢測及其臨床意義分析〔J〕.中國實驗診斷學，2009；13(11)：1589-90.

3 張小安，胡嵐亭，張 宇，等.后腹腔鏡保留腎單位手術治療早期腎癌患者的術腎腎功能分析〔J〕.現代生物醫學進展，2014；14(18)：3519-23.

4 Esposito C，Varlet F，Patkowski D，etal.Laparoscopicpartial nephrectomy in duplex kidneys in infants and children：results of an European multicentric survey〔J〕.Surg Endosc，2015；29(12)：3469-76.

5 朱方強，江 軍，靳鳳爍，等.后腹腔鏡根治性腎癌切除術與傳統開放手術的比較〔J〕.第三軍醫大學學報，2006；28(13)：1427-9.

6 Kwon SY，Jung JW，Kim BS，etal.Laparoscopic versus open radical nephrectomy in T2 renal cell carcinoma：long-term oncologic outcomes〔J〕.Korean J Urol，2011；52(7)：474-8.

7 凡 磊，楊嗣星.腹腔鏡腎癌根治術與開放腎癌根治術臨床效果的Meta分析〔J〕.中國醫藥導報，2015；35(11)：105-9.

8 Colombo JR Jr，Haber GP，Jelovsek JE，etal.Seven years after laparoscopic radical nephrectomy：oncologic and renal functional outcomes〔J〕.Urology，2008；71(6)：1149-54.

9 Breda A，Finelli A，Janetschek G，etal.Complications of laparoscop-ic surgery for renal masses：prevention，management，and comparison with the open experience〔J〕.Eur Urol，2009；55(4)：836.

10 Venalis P，Lundberg IE.Immune mechanisms in polymyositis and dermatomyositis and potential targets for therapy〔J〕.Rheumatology，2014；53(3)：397-405.

11 Piccaluga PP，Agostinelli C，Tripodo C，etal.Peripheral T-cell lymphoma classification：the matter of cellular derivation〔J〕.Expert Rev Hematol，2011；4(4)：415-25.

12 Yu DP，Han Y，Zhao QY，etal.CD3+ CD4+ and CD3+ CD8+ lymphocyte subgroups and their surface receptors NKG2D and NKG2A in patients with non-small cell lung cancer〔J〕.Asian Pac J Cancer Prev，2014；15(6)：2685-8.

〔2016-05-09修回〕

(編輯 郭 菁)

吳高亮(1978-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事泌尿系腫瘤方面的研究。

R69

A

1005-9202(2016)24-6157-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.053

1 南昌大學第四附屬醫院泌尿外科