豫南地區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期的自我管理

甘文云 趙 兵 李海明 李春苗 王 運 趙 沖 翟展藝 劉 輝 張勇剛

(駐馬店市中心醫(yī)院呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463000)

豫南地區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者穩(wěn)定期的自我管理

甘文云 趙 兵 李海明 李春苗 王 運 趙 沖 翟展藝 劉 輝 張勇剛

(駐馬店市中心醫(yī)院呼吸及危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463000)

目的 調(diào)查豫南地區(qū)慢性阻塞性肺疾病急性加重期(COPD)患者穩(wěn)定期1年自我管理的療效。方法 收集COPD穩(wěn)定期患者125例，隨機(jī)分為實驗組68例，對照組57例。兩組均給予常規(guī)治療，實驗組加以系統(tǒng)教育。比較兩組患者1年中癥狀、生存質(zhì)量、肺功能、呼吸困難評分及6 min步行距離(6MWD)，第1秒用力呼氣容積(FEV1)和癥狀的評估差值。結(jié)果 與初次比較，兩組患者1年前后的生存質(zhì)量總分下降(P<0.01)，但FEV1、癥狀評分、呼吸困難評分雖有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。1年后兩組患者癥狀評估差值的比較：在FEV1、癥狀、住院次數(shù)比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)差異意義(P>0.05)，但生存質(zhì)量、6MWD、呼吸困難評分及6MWD差異顯著(P<0.01或P<0.05)。結(jié)論 系統(tǒng)教育模式可以有效減少豫南地區(qū)COPD患者的急性加重，改善患者生活質(zhì)量，減輕呼吸困難癥狀和延緩TMWD下降。

慢性阻塞性肺疾病；健康教育；疾病管理；豫南地區(qū)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是呼吸系統(tǒng)常見疾病，患病率及病死率居高不下，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。流行病學(xué)資料表明：僅有35%的COPD患者病情控制穩(wěn)定，50%的患者遵從規(guī)律用藥〔1〕。COPD的規(guī)范化治療明顯提高診療率，減少患者痛苦程度，但是缺乏患者穩(wěn)定期自我管理教育，導(dǎo)致患者反復(fù)急性發(fā)作，肺功能進(jìn)行性減退，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文就對豫南區(qū)COPD患者穩(wěn)定期1年自我管理調(diào)查研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2013年5月來我院呼吸與危重就診的COPD穩(wěn)定期患者125例，簡單介紹本次調(diào)查的目的及內(nèi)容，專人負(fù)責(zé)登記資料。入選患者符合吸入性支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣量(FEV1)與用力肺活量(FVC)的比值即FEV1/FVC<70%的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，測試時均處于臨床穩(wěn)定期。排除：①合并多臟器功能障礙；②表達(dá)能力差，不能自行閱讀問卷；③合并其他需要治療的慢性病。隨診時間為1年，隨診方式為門診隨診，所有患者在穩(wěn)定期均依據(jù)指南規(guī)律用藥。本研究通過我院倫理委員批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并均簽署知情同意書。

1.2 方法 將125例COPD患者隨機(jī)分為實驗組68例，對照組57例，兩組均按照指南規(guī)范治療，實驗組給予系統(tǒng)知識教育。觀察初次和1年后的FEV1、生存質(zhì)量評分、6 min步行距離(6MWD)、呼吸困難評分、癥狀評分、急診住院次數(shù)等。

1.3 肺功能監(jiān)測 應(yīng)用德國耶格公司全自動肺功能儀測定肺功能。所有患者在檢查前24 h停用支氣管舒張劑。測定基礎(chǔ)肺通氣功能，吸入定量氣霧劑沙丁胺醇(萬托林，葛蘭素公司)400 μg，20 min后再次測定肺功能。

1.4 生存質(zhì)量評估 采用St George 呼吸問卷(SGRQ)〔3〕，由專人負(fù)責(zé)。功能性呼吸困難分為5級，0～5級。癥狀評分以隨訪時間的臨床癥狀為依據(jù)，包括咳嗽、咳痰、氣喘、睡眠、活動受限等分為4分制，0～3分。

1.5 培訓(xùn) 根據(jù)指南，以錄像、講課、發(fā)放健康教育資料等對實驗組患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)知識培訓(xùn)，包括：戒煙、營養(yǎng)、疾病認(rèn)識、規(guī)范用藥、吸入裝置的技巧、病情評估、家庭氧療、功能功能鍛煉，急性發(fā)作應(yīng)急等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，組間比較進(jìn)行t及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

隨訪1年，實驗組68例患者不符合要求7例，其中退出隨訪5例，資料不完整2例，失訪率10%。對照組57例患者不符合要求9例，其中退出隨訪6例，資料不完整1例，急性加重死亡2例，失訪率16%。經(jīng)過1年的患者自我管理教育，實驗組初訪時有8例吸煙，均成功戒煙；對照組有6例吸煙，均沒有戒煙。對照組因急性加重住院死亡退出臨床路徑2例，實驗組無死亡病例。兩組患者1年前后的生存質(zhì)量總分均明顯下降(P<0.01)，F(xiàn)EV1、癥狀評分、呼吸困難評分雖有所下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者1年后評估指標(biāo)差值的比較：在FEV1、癥狀、住院次數(shù)(實驗組6次，對照組7次，P=0.051)比較，兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但在生存質(zhì)量、6MWD、呼吸困難評分方面有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01或P<0.05)。見表1。

分組nFEV1(L/min)生存質(zhì)量(分)癥狀(分)6MWD(m)呼吸困難評分(分)實驗組61初次1 0±0 648±256 5±4 0359±900 39±0 861年后0 9±0 337±195 4±3 2352±870 37±0 57差值-0．07±0．42-9±12-0．75±3．4-11±42-0．2±0．9t值P值1)1 5780 1243 2760 0051 3890 2100 7830 4630 5460 589對照組48初次0 9±0 856±16395±101395±1010 89±0 241年后0 8±0 760±214 9±3 8352±920 87±0 02差值-0．01±0．415±11-0．16±3．0-40±51-．5±1．2t值P值1)-1 4980 157-2 9510 0080 3470 7694 5820 002-1 7630 085t值P值2)-1 620 153-3 950 001-0 890 4212 850 003-2 080 041

1)與本組初次比較；2)與實驗組差值比較

3 討 論

研究表明，患者6 w的教育與自我管理可以改善COPD患者的生活質(zhì)量〔4〕。本研究表明在1年的實驗觀察過程中，患者的生存質(zhì)量、癥狀評分、呼吸困難評分均有所下降，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是通過系統(tǒng)教育可以提高患者生存質(zhì)量，減緩6MWD步行距離、呼吸困難評分方面下降。但是再次住院次數(shù)差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，與本實驗時間短，實驗樣本少有一定的關(guān)系，有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究。

在2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治指南》〔5〕，并逐步修改，規(guī)范化指南，提高COPD診療率，但是對指南的宣傳力度不夠。在本次系統(tǒng)教育中發(fā)現(xiàn)以下主要問題：①部分患者對COPD疾病認(rèn)識不足。過度應(yīng)用抗生素及化痰藥物，不能規(guī)范應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑，部分患者認(rèn)為急性加重期才需要應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。甚至部分患者依賴私人診所配制成分不詳?shù)目诜帲紤]為激素類藥物。②控?zé)煵焕]有認(rèn)識到吸煙對COPD患者氣道的影響。成功戒煙可改善患者臨床癥狀和肺通氣功能〔6〕。③營養(yǎng)問題。部分患者認(rèn)為清淡飲食是身體保養(yǎng)的重要生活方式。COPD患者長期慢性缺氧、慢性炎癥導(dǎo)致的全身肌肉消耗，缺乏蛋白，使之容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞，通氣驅(qū)動力量下降，隨之出現(xiàn)呼吸衰竭。長期的營養(yǎng)不良，高消耗容易導(dǎo)致患者身體免疫力下降，有效的咳嗽、咳痰能力下降，從而誘發(fā)肺部感染，并造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步減退。但是營養(yǎng)不良診斷缺乏“金”標(biāo)準(zhǔn)，沒有理想的生物學(xué)指標(biāo)衡量。④呼吸功能鍛煉。普遍認(rèn)為呼吸功能鍛煉，縮唇呼吸、腹式呼吸、太極拳等可以改善患者生活能力，提高呼吸效率，阻止肺功能進(jìn)一步下降〔7〕，但未具體到實施方式。⑤家庭氧療不規(guī)范，吸氧時間不規(guī)范。患者由于經(jīng)濟(jì)困難，不愿意吸氧。同時氧氣罐及售后服務(wù)短缺，應(yīng)用不方便。部分患者認(rèn)為長期吸氧會產(chǎn)生“耐藥性”，通過系統(tǒng)教育，COPD患者吸氧的依從性提高。

COPD是可以預(yù)防及治療的疾病，隨著病變進(jìn)展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的逐步增強(qiáng)。所以，COPD的治療包括兩個方面：其一是快速緩解患者急性發(fā)作的臨床癥狀；其二是降低患者未來健康的風(fēng)險，提高生活質(zhì)量。這就需要臨床醫(yī)師加強(qiáng)對COPD患者系統(tǒng)教育，提高對急性加重應(yīng)急能力，降低COPD對患者的影響及死亡風(fēng)險。對于河南省豫南地區(qū)處于經(jīng)濟(jì)相對落后，對患者給予系統(tǒng)教育，減少急性發(fā)作，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量有很大益處。近些年來，我們嘗試對豫南地區(qū)COPD患者系統(tǒng)教育管理，建立專業(yè)的醫(yī)師與護(hù)士隊伍，通過多種形式的健康教育，定期隨訪，提高患者生活質(zhì)量及自我照顧能力，是廣大醫(yī)務(wù)人員及社會醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)共同努力的目標(biāo)。本研究COPD患者失訪率偏高，未從患者病情嚴(yán)重程度分級，未具體統(tǒng)計患者系統(tǒng)認(rèn)識不足，對豫南地區(qū)患者的管理模式問題，還需要更加深入地系統(tǒng)研究。

1 何權(quán)瀛，周 新，謝燦茂，等.從國內(nèi)部分城市慢性阻塞性肺疾病患者診治現(xiàn)狀看健康管理的必要性〔J〕.中國慢性病預(yù)防與控制，2009;17(5)：441-3.

2 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)〔J〕.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013;11(5):484-91.

3 陸慰營，張 杰，胡 波，等.應(yīng)用St George 呼吸問卷評價我國慢性阻塞性患者生活質(zhì)量的價值〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2003;26(4):195-8.

4 鄒世清.慢性阻塞性肺疾病健康管理實施模式探討〔J〕.中華健康管理學(xué)雜志,2010;4(5):371-3.

5 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002;25(8):453-60.

6 宋歡歡，鄭洪飛，邢志俐，等.戒煙對慢性阻塞性肺疾病患者臨床癥狀的影響研究〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2011;14(2)：385-7.

7 谷 剛，周玉明，王大禮，等.簡易太極拳隊慢性阻塞性肺疾病患者運動耐力和生活質(zhì)量的影響〔J〕.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012;92(5):952-5.

〔2015-07-10修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

駐馬店市科技攻關(guān)資助項目20604-技術(shù)研究與開發(fā)(〔2013〕510號)

張勇剛(1958-)，男，主任醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)與臨床研究。

甘文云(1984-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事呼吸系統(tǒng)疾病研究。

R56

A

1005-9202(2016)24-6184-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.066