經皮椎體成形聯合Quadrant下髓核摘除治療骨質疏松性壓縮骨折合并腰椎間盤突出癥

劉春磊 胡懿郃 王貴清 湯勇智

(中南大學湘雅醫院骨科，湖南 長沙 410008)

·經驗交流·

經皮椎體成形聯合Quadrant下髓核摘除治療骨質疏松性壓縮骨折合并腰椎間盤突出癥

劉春磊1胡懿郃 王貴清1湯勇智1

(中南大學湘雅醫院骨科，湖南 長沙 410008)

椎體成形術；骨質疏松；Quadrant通道；髓核摘除術；微創技術

目前經皮椎體成形術(PVP)在治療骨質疏松性腰椎壓縮性骨折(OVCF)方面已達到共識，但部分OVCF患者合并腰椎間盤突出癥，在治療少有報道。本文分析經皮椎體成形聯合Quadrant下髓核摘除治療OVCF合并腰椎間盤突出癥的患者的療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2013年6月我院18例OVCF合并腰椎間盤突出癥患者，男10例，女8例；年齡61～72(平均65.14)歲；腰3椎體骨折合并腰4/5椎間盤突出和腰3椎體骨折合并腰5/骶1椎間盤突出各3例，腰4椎體骨折合并腰4/5突出椎間盤、腰4椎體骨折合并腰5/骶1椎間盤突出、腰5椎體骨折合并腰5/骶1椎間盤突出各4例；術前患者均有腰背部疼痛及下肢放射痛癥狀，腰椎MRI證實新鮮骨折及椎間盤突出。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉滿意，在C型臂透視下定位病變椎間隙，于患側棘突旁0.5 cm作縱行切口3 cm長，逐層切開皮膚、皮下及深筋膜，放入擴張套筒逐級擴張，暴露上位椎板下緣，槍鉗咬除上位椎板下緣、切除黃韌帶，暴露硬脊膜，將硬膜囊及神經根一并牽向對側，顯露突出椎間盤髓核，環形切開纖維環并摘除突出髓核組織，生理鹽水沖洗椎間隙，細心止血后，常規放置傷口引流管，關閉切口。調整骨科牽引床保持脊柱后伸體位，獲得適度的骨折復位。在C型臂X線機透視下，標記責任椎椎弓根外上限進針點，小尖刀切皮約3 mm，正位透視下將穿刺針抵到椎弓根的外上象限，側位透視下確定穿刺針的深度，側位透視見穿刺針針尖位于椎體前緣1/3，正位透視穿刺針針尖靠近椎體中線，穿刺位置滿意后取出內芯，配PMMA骨水泥，于骨水泥拔絲期緩慢低壓少量多次推入椎體，當其骨水泥充盈接近椎體后壁或者外溢時，立即停止注入，并記錄骨水泥注入量，待骨水泥即將凝固時旋轉注射導管并拔出工作通道，防止骨水泥尾隨，傷口稍加按壓后外敷止血帖，術畢。

1.3 術后處理 術后2 d拔出引流管，術后3 d佩戴腰圍下床活動，給予非甾體抗炎藥及規范化抗骨質疏松治療。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行χ2檢驗及t檢驗。

2 結 果

患者全部獲得完整隨訪，共3例骨水泥的滲漏，其中椎間盤滲漏2例，椎旁軟組織滲漏1例。患者手術前后椎體高度壓縮率〔手術前(47.65±7.35)%vs手術后(37.66±5.32)%〕、椎體后凸Cobb角〔手術前(18.87±3.53)°vs手術后(12.64±2.1)°〕、疼痛視覺模擬評分(VAS)、OS westry功能障礙指數(ODI)有統計學差異(P<0.05)，見表1。

時間點VAS(分)ODI(%)術前7 25±0 6874 08±5 31術后1d3 23±0 701)38 62±3 541)術后1年1 83±0 591)28 20±3 101)

與術前比較：1)P<0.05

3 討 論

老年人椎間盤及小關節等結構退行性變及骨質疏松較重，出現髓核脫水、韌帶松弛、椎間隙狹窄；椎體邊緣骨質增生、椎管狹窄；小關節囊肥厚、小關節增生肥大、關節突增生內聚；后縱韌帶、黃韌帶增厚鈣化，側隱窩狹窄。當外傷導致椎體楔形變時，椎體后緣骨贅及增生內聚的小關節使椎管及神經根管更加狹窄，易導致骨質疏松性壓縮性骨折合并腰椎間盤突出癥〔1〕。經皮入路椎體成形術治療OVCF目前已達成共識，但是對于OVCF合并腰椎間盤突出患者的治療問題，目前仍有爭議。劉彪等〔1〕認為老年性椎間盤突出癥存在明顯的椎管及神經根管狹窄，腰椎內固定既能徹底減壓椎管及神經根管，同時矯正脊柱畸形，又可保持脊柱的穩定性，保證患者早日離床活動，避免術后復發。邵國喜等〔2〕用后路椎間融合器聯合椎弓根釘固定治療中老年椎間盤突出癥優良率為88.57%。肖樺〔3〕認為對老年性腰椎間盤突出癥行單純的髓核摘除效果不理想，可能與老年人存在骨質疏松有關，特別是輕微外傷后導致的骨髓水腫。但經后路開窗髓核摘除術目前仍是國內外應用于腰椎間盤突出癥最廣泛的術式〔4，5〕。向志軍等〔6〕認為椎板切除、椎管減壓植骨內固定，雖然達到椎管、神經根管徹底減壓作用，但后期硬膜外大量瘢痕形成易再次壓迫，且老年人基礎疾病較多，耐受力差，應用最小的手術創傷、最少的并發癥、最低的經濟負擔取得做好的效果。王貴清等〔7〕認為在Quadrant通道下手術不僅皮膚切口小，其暴露過程中對周圍組織損傷亦小，Quadrant微創系統在擴張過程中，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發生明顯改變，術后肌纖維之間基本上不會形成瘢痕組織，從而降低術后腰背部疼痛的發生率。

首先在Quadrant通道下完成髓核摘除，再行骨折復位，防止骨折首先復位的情況下，增厚鈣化的黃韌帶及椎體后緣的骨贅加重椎管及神經根管的壓迫；②老年性腰椎間盤突出癥，大多存在腰椎側隱窩狹窄三聯征，手術中徹底摘除突出的椎間盤組織外，要切除肥厚的黃韌帶、增生的小關節內側部分以及椎體后緣骨贅，完全解除椎管或神經根管狹窄；③調整骨科牽引床保持脊柱后伸體位，利用前后縱韌帶的生物夾板作用在一定程度上恢復壓縮椎體的高度〔8〕，減少注入骨水泥的阻力〔9～12〕，進而減少骨水泥灌注的滲漏風險及分布不均的情況；④配置聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥，于骨水泥拔絲期緩慢少量多次推入椎體，因髓核摘除后椎間隙壓力減少，極易造成骨水泥滲漏。

1 劉 彪,歐云生,羅小輯,等.經后路腰椎融合術治療老年性腰椎間盤突出癥的臨床療效〔J〕.中國老年學雜志,2012；32(10):2043-4.

2 邵國喜,王明禮.后路椎間融合器聯合椎弓根釘固定治療老年人多節段腰椎間盤突出癥的療效分析〔J〕.中國老年學雜志,2009；29(18):2387-8.

3 肖 樺.綜合治療腰椎間盤突出癥431例療效觀察〔J〕.中國醫藥導報，2007；4(1):62.

4 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學〔M〕.第2版.北京：人民軍醫出版社,2003:1523.

5 張龍君,鄭曉東,陳建良,等.老年性腰椎間盤突出癥手術處理要點的探討〔J〕.中國骨傷,2013；26(3):243-6.

6 向志軍,鐘生才,林 偉.多節段開窗法在老年性退變性腰椎管狹窄癥中的應用〔J〕.中國矯形外科雜志，2012；20(9):852-4.

7 王貴清,蔡顯義,湯勇智.Quadrant 微創通道下單切口治療腰椎間盤突出癥伴節段不穩〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版),2011；5(11):3357-9.

8 宋潔富,艾自勝,荊志振,等.椎體成形術后周圍椎體新發骨折的相關因素分析〔J〕.中華創傷骨科雜志,2010；12(6):588-90.

9 王 巖.骨質疏松性椎體壓縮骨折的微創治療〔J〕.中華創傷骨科雜志,2004；6(9):995-8.

10 李二虎.兩種不同手術方法治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效比較〔J〕.中國老年學雜志,2013；33(14):3507-8.

11 任廣軍,仇發美,蘇 晉,等.經皮單側椎體成形術治療骨質疏松性椎體嚴重骨折并肋間神經痛 〔J〕.中國老年學雜志,2014；34(15):4369-70.

12 李 堅,陳其昕,張金喜,等.經皮椎體成形骨水泥注入治療老年脊椎骨質疏松壓縮性骨折的療效〔J〕.中國老年學雜志,2014；34(15):4376-7.

〔2015-08-28修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

胡懿郃(1964-)，男，教授，博士生導師，主要從事骨科研究。

劉春磊(1983-)，男，主治醫師，碩士，主要從事骨科研究。

R681.5;R683.2

A

1005-9202(2016)24-6272-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.109

1 清遠市人民醫院骨科